Luwuk, 20 Mei 2021

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Terpidana

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Luwuk
Di –
Luwuk

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Paisal Pahil Muhammad, S.Sos
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan Tgl. Lahir : Kalumbatan, 25 Maret 1975
Pekerjaan / Jabatan : Sekretaris Dinas Sosial Kab. Banggai Kepulauan
Alamat : Desa Kalumbatan, Kec. Totikum Selatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
Pendidikan Terakhir : S1 Ilmu Administrasi Negara
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Tidak Pernah Tersangkut
Pidana ataupun Tidak sedang menjalani Pidana berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri yang telah
berkekuatan Hukum tetap.
Surat Keterangan ini hendak saya gunakan untuk kelengkapan persyaratan Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banggai Kepulauan.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan beberapa Surat yakni :
1. Surat Pernyataan bahwa saya tidak pernah tersangkut Pidana ataupun sedang menjalani Pidana
berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri bermaterai 10.000 (sepuluh ribu)
2. Foto Copy SKCK 1 Lembar
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Pas foto 4x6 = 2 Lembar
Demikian Permohonan ini saya sampaikan untuk perlunya

Hormat saya,
Pemohon

Paisal Pahil Muhammad, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Paisal Pahil Muhammad, S.Sos
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan tgl. Lahir : Kalumbatan, 25 Maret 1975
Pekerjaan / Jabatan : Sekretaris Dinas Sosial Kab. Banggai Kepulauan
Alamat : Desa Kalumbatan, Kecamatan Totikum Selatan
Pendidikan Terakhir : S1 Ilmu Administrasi Negara
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah tersangkut Pidana ataupun Tidak sedang menjalani
Pidana berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri yang telah berkekuatan Hukum tetap.
Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan Sadar dan dengan sebenar – benarnya, untuk dapat
digunakan sebagai syarat Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkup Pemerintah Kabupaten
Banggai Kepulauan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan dapat saya pertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Salakan, 20 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

Paisal Pahil Muhammad, S.Sos

Nip. 19750325 200502 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Paisal Pahil Muhammad, S.Sos
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat dan tgl. Lahir : Kalumbatan, 25 Maret 1975
Pekerjaan / Jabatan : Sekretaris Dinas Sosial Kab. Banggai Kepulauan
Alamat : Desa Kalumbatan, Kecamatan Totikum Selatan
Pendidikan Terakhir : S1 Ilmu Administrasi Negara
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah tersangkut Pidana ataupun Tidak sedang menjalani
Pidana berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri yang telah berkekuatan Hukum tetap.
Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan Sadar dan dengan sebenar – benarnya, untuk dapat
digunakan sebagai syarat Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkup Pemerintah Kabupaten
Banggai Kepulauan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan dapat saya pertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Luwuk, Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

Paisal Pahil Muhammad, S.Sos

Nip. 19750325 200502 1 004