c



p
’ ’





Hidung merupakan organ penting yang seharusnya mendapat perhatian

lebih dari biasanya; merupakan salah satu organ pelindung tubuh terpenting
1
terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan.

Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian
depan, tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua,
terdapat anyaman pembuluh darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada
rongga bagian belakang juga terdapat banyak cabang-cabang dari pembuluh
darah yang cukup besar antara lain dari arteri sphenopalatina.2

Epistaksis adalah perdarahan yang berasal dari hidung dan dapat timbul
spontan tanpa dapat ditelusuri sebabnya.3 Epistaksis bukanlah suatu penyakit
melainkan suatu tanda atau gejala. Walau pada umumnya epistaksis dapat
diatasi dengan mudah, namun perdarahan hidung merupakan masalah yang
sangat lazim, sehingga tiap dokter harus siap menangani kasus demikian.1

Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian

anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus
Kiesselbach atau dari arteri athmoidalis anterior. Sedangkan epistakasis posterior
dapat berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior. Epistaksis
biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan mungkin banyak, bisa juga sedikit.
Penderita selalu ketakutan sehingga merasa perlu memanggil dokter.

|




 p p
 c


p
£imisan atau dalam bahasa kedokterannya disebut Epistaksis merupakan
gejala yang sangat sering dijumpai sehari ƛ hari pada anak - anak maupun usia
lanjut. Walau demikian banyak orang tua yang ketakutan dan bingung bila
anaknya kedapatan sedang mimisan. £imisan sendiri bukan merupakan suatu
penyakit tetapi merupakan gejala dari suatu penyakit, itu artinya mimisan bisa
terjadi karena bermacam sebab dari yang ringan sampai yang berat.

|




 p
p
 c


p
’ ’


’  

è

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung; merupakan suatu tanda

atau keluhan bukan penyakit1,3. Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala
yang sangat menjengkelkan dan mengganggu, dan dapat pula mengancam
nyawa. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis
secara efektif.3




Hidung kita kaya pembuluh darah, yang berasal dari Arteri karotis
eksterna dan interna (A. karotis eksterna & interna). A. karotis eksterna
mensuplai darah ke hidung lewat A. maksilaris interna dan A. fasialis. Cabang

|




 p p
 c


p
terminal A. fasialis yaitu A. labialis superior, mensuplai darah ke dasar hidung
dan septum bagian anterior. Sedangkan A. maksilaris interna akan masuk fossa
4
pterigomaksilaris dan kemudian membentuk percabangan arteri, yaitu:
posterior superior alveolar, descending palatine, infraorbital, sphenopalatine,
pterygoid canal, dan pharyngeal. A.descending palatine berjalan ke bawah
melalui kanalis palatina mayor dan mensuplai darah ke dinding lateral hidung,
serta juga septum hidung bagian anterior lewat percabangan ke foramen
incisivus. Adapun A. sfenopalatin masuk hidung dekat area perlekatan posterior
konka media untuk kemudian mensuplai dinding lateral hidung, dan juga
memberikan percabangannya ke septum hidung anterior. Arteri karotis interna
memberikan kontribusi pada sistem vaskularisasi hidung, terutama lewat
cabangnya, A. ophtalmicus. Pleksus Kiesselbach atau Little area, terletak di
bagian anterior tulang rawan septum. Setiap cabang arteri yang mensuplai
hidung ke area ini saling berhubungan membentuk anastomosis.




Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam

selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh
darah Pleksus Kiesselbach (area Little). Pleksus Kiesselbach terletak di septum
nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat
pembuluh darah yang kaya anastomosis4. Epistaksis dapat ditimbulkan oleh
sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik.3,4,5,6




ëp raumaë
Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya

mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma
seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. Selain itu iritasi oleh gas yang

|




 p p
 c


p
merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga menyebabkan
epistaksis.
ëp nfeksi. nfeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta
granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan
epistaksis.
ëp Ñeoplasmaë
Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya
sedikit dan intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang
bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angiofibroma dapat
menyebabkan epistaksis berat.
ëp Kelainan congenital. Kelainan kongenital yang sering menyebabkan
epistaksis ialah perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary
hemorrhagic telangiectasia/Osler's disease). Pasien ini juga menderita
telangiektasis di wajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal
dan/atau pembuluh darah paru.
ëp Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum. Perforasi
septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi
perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi
atau perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung
mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha
melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta
berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian
perdarahan.
ëp Pengaruh lingkungan.£isalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi,
tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering

^


ëp Kelainan darah. £isalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia, P,

diskrasia darah, obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan
fenilbutazon dapat pula mempredisposisi epistaksis berulang.

|




 p p
 c


p
ëp Penyakit kardiovaskuler. Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti
pada aterosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus
dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya
hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baik.
ëp Biasanya infeksi akut pada demam berdarah, influenza, morbili, demam
tifoid.
ëp Vangguan endokrin. Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering
terjadi epistaksis, kadang-kadang beberapa wanita mengalami perdarahan
persisten dari hidung menyertai fase menstruasi.
ëp Defisiensi Vitamin C dan K
ëp |lkoholisme
ëp Penyakit von Willebrand

 


£enentukan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang sukar

ditanggulangi. Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian
anterior dan posterior.

1.p Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan

sumber perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. Dapat juga berasal
dari arteri ethmoid anterior. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan)
dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.3,5,6

|




 p p
 c


p

Epistaksis anterior

2.
p Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid
posterior.Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri,
sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering
ditemukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.3,5,6

Epistaksis posterior

|




 p p
 c


p
V





Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan

dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal
terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan
darah.5

Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan

oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk
akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat
trauma terperinci. Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci
harus dicari. Banyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan.
|spirin merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan
pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung
beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat
banyak produk. |lkohol merupakan senyawa lain yang banyak digunakan, yang
mengubah fungsi pembekuan secara bermakna.6

|lat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala,

speculum hidung dan alat penghisap(bila ada) dan pinset bayonet, kapas, kain
kassa.6

Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi

dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk
mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung
dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik
cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua
lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor
penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang
dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan
lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk

|




 p p
 c


p
menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga
perdarahan dapat berhenti untuk sementara.3,5,7 Sesudah 10 sampai 15 menit
kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi.7

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari

hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan
pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah
menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa:5,6

|.p Rinoskopi anterior

Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke
posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral
hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat.
B.p Rinoskopi posterior
Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien
dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan
neoplasma.
C.p Pengukuran tekanan darah
ekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi,
karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering
berulang.
D.p Rontgen sinus dan C-Scan atau £R
Rontgen sinus dan C-Scan atau £R penting mengenali neoplasma atau
infeksi.
E.p Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan
penyakit lainnya

|




 p p
 c


p

ampilan endoskopi epistaksis posterior

F.p Skrining terhadap koagulopati

es-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu
tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan.
V.p Riwayat penyakit
Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah
kesehatan yang mendasari epistaksis.




ujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan.
Hal-hal yang penting dicari tahu adalah:1,5,6

1.p Riwayat perdarahan sebelumnya.

2.p Lokasi perdarahan.
3.p |pakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau
keluar darihidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak.
4.p Lamanya perdarahan dan frekuensinya

|




 p p
 c


p
5.p Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga
6.p Hipertensi
7.p Diabetes mellitus
8.p Penyakit hati
9.p Vangguan koagulasi
10.prauma hidung yang belum lama
11.pObat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon

iga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu : menghentikan

perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalau
ada syok, perbaiki dulu kedaan umum pasien.6 indakan yang dapat dilakukan
antara lain:3,6,7

ëp Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk

kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.
ëp Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat
dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian
cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit (metode
rotter)

£etode rotter

|




 p p
 c


p
ëp Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas,
dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat
10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal
terlebih dahulu.
ëp Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan
pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin
yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol
yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang ½ cm,
diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung.
ampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat
dipertahankan selama 1-2 hari.

ampon anterior dan tampon rol anterior

ëp Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau

tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm
dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi
pada sisi yang lainnya. ampon harus menutup koana (nares posterior).
eknik Pemasangan untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan
kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan
kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat

|




 p
p
 c


p
pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan
kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui
hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu
mendorong tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan
dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat
pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga
tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon
Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan
diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar
melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq
harus dirawat.

ampon Bellocq

ëp Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan

balon. Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air

|




 p p
 c


p

ampon posterior dengan Kateter Foley

ëp Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik.

|kan tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya.
ëp igasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak
dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien
harus dirujuk ke rumah sakit.




Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha
penanggulangannya. |kibat pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis
(karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena
darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia.
|kibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media,
haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang
dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.

|




 p p
 c


p
Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. ekanan
darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi
koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan
pemberian infus atau transfusi darah.6

 

’


Setelah perdarahan untuk sementara dapat diatasi dengan pemasangan

tampon, selanjutnya perlu dicari penyebabnya. Perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium darah lengkap, pemeriksaan fungsi hepar dan gijal, gula darah,
hemostasis,. Pemeriksaan foto polos atau C SC|Ñ sinus dicurigai ada sinusitis.
Konsul ke Penyakit Dalam atau Kesehatan |nak bila dicurigai adanya kelainan
sistemik.8



Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri.

Pada pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan
hebat, sering kambuh dan prognosisnya buruk.6

|




 p p
 c


p
’ ’





Epistaksis (perdarahan dari hidung) adalah suatu gejala dan bukan suat
penyakit, yang disebabkan oleh adanya suatu kondisi kelainan atau keadaan
tertentu. Epistaksis bisa bersifat ringan sampai berat yang dapat berakibat fatal.
Epistaksis disebabkan oleh banyak hal, namun dibagi dalam dua kelompok besar
yaitu sebab lokal dan sebab sistemik. Epistaksis dibedakan menjadi dua
berdasarkan lokasinya yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Dalam
memeriksa pasien dengan epistaksis harus dengan alat yang tepat dan dalam
posisi yang memungkinkan pasien untuk tidak menelan darahnya sendiri.

Prinsip penanganan epistaksis adalah menghentikan perdarahan,

mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Pemeriksaan yang
dapat dilakukan untuk memeriksa pasien dengan epistaksis antara lain dengan
rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan tekanan darah, foto rontgen sinus
atau dengan C-Scan atau £R, endoskopi, skrining koagulopati dan mencari
tahu riwayat penyakit pasien. indakan-tindakan yang dilakukan pada epistaksis
adalah:

ëp £emencet hidung
ëp Pemasangan tampon anterior dan posterior
ëp Kauterisasi
ëp igasi (pengikatan pembuluh darah)

Epsitaksis dapat dicegah dengan antara lain tidak memasukkan benda keras
ke dalam hidung seperti jari, tidak meniup melalui hidung dengan keras, bersin
melalui mulut, menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan perdarahan,
dan terutam berhenti merokok

|




 p p
 c


p
è
   

pp
1.p Warta £edika. £imisan atau Epistaksis. Warta £edika [serial online] 2007
Jul 2[cited 2009 £ar 4] | ailable from:
http://www.wartamedika.com/2007/07/mimisan- atau-epistaksis.html
2.p Wikipedia. Epistaxis. Wikipedia 2009 Feb 10 [cited 2009 Feb 28] | ailable
from: http://en.wikipedia.org/wiki/Epistaxis
¬ p Schlosser RJ. Epistaxis. Ñew England Journal Of £edicine [serial online]
2009 feb 19 [cited 2009 feb 28] | ailable from:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784p
4.p Ê
p
p
  p
pÊ p p

p
p p
ppp

   
  
  


 

p
5.p E ans J|. Epistaxis: reatment & £edication. e£edicines Specialities 2007
Ño 28 [cited £ar 2] | ailable from:
http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatment
6.p |nias CR. Epistaxis. Otorrhinolaryngology [serial online] cited 2009 £ar 4
| ailablefrom :http://www.medstudents.com.br/otor/otor3.htm
7.p Freeman R. Ñosebleed. Health nformation Home [serial online] 2007 Feb
2 [cited 2009 £ar 4] | ailable from :
http://my.cle elandclinic.org/disorders/Ñosebleed/hic_Ñosebleed_Epistaxi
s.aspxpp
8.p skandar Ñ, Supardi E|. (eds) Buku |jar lmu Penyakit elinga Hidung
enggorokan. Edisi Enam, Jakarta FKU, 2007, hal. 91, 155-159.

|




 p p
 c


p
è !" #




K|| PEÑV|Ñ|RƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..i
D|F|R SƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ.ii
B|B ƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..1
PendahuluanƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..ƦƦƦƦ.1
B|B ƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ.3
DefinisiƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..3
VaskularisasiƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..ƦƦ3
EtiologiƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..4
Sumber perdarahanƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ6
Vambaran Klinis dan PemeriksaanƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ.8
PenatalaksanaanƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ10
KomplikasiƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ...14
Pencegahan Perdarahan BerulangƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ.Ʀ.15
ProgosisƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ.15
B|B ƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..ƦƦƦƦ16
KesimpulanƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..16
D|F|R PUS|K|ƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦƦ..17

|




 p p
 c


p
 "
V " #

Puji dan syukur penulis panjatkan pada kehadirat uhan Yang £aha Esa
karena berkat rahmat dan karuniaÑya, penulis dapat menyelesaikan refrat
ƠEPS|KSSơ dalam rangka melengkapi persyaratan kepaniteraan klinik senior
dibagian lmu Penyakit Hidung & enggorokan RSUD Dr. R£. Djoelham, Binjai.

Dalam kesempatan ini, penyusun hendak menyampaikan rasa terima

kasih kepada Dr. Poppy Sartika, Sp. H-K dan Dr. |zwan £andai, Sp. H
yang telah membimbing dan mengarahkan penulis selama menjalani program
Kepaniteraan Klinik Senior lmu Penyakit elinga Hidung dan enggorokan dalam
menyusun refrat ini.

Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa refrat ini jauh dari sempurna.

Untuk itu lah, saran dan kritik yang membangun paper ini sangat penyusun
harapkan. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan menambah
pengetahuan bagi pembacanya.

Binjai, £aret 2011

Penyusun

|




 p p