No Istilah

1 Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)

2 Jasaboga

3 Rumah makan

4 Rumah makan/restoran hotel

5 Sentra Pangan

6 Not Applicable (N/A)

7 Inovasi
 Defini
Perseorangan atau bisnis yang dapat memproduksi, memproses, ment
penghargaan protokol pencegahan COVID-19 ini yang dapat mengikut
atau restoran, restoran hotel dan sentra pangan

TPP yang melakukan pengolahan pangan di unit produksinya dan prod

dasar pesanan dan tidak melayani makan di tempat (dine in). Jasaboga

TPP yang melakukan pengolahan pangan yang produknya siap dikons

pesanan di luar tempat usaha

TPP yang melakukan pengolahan pangan yang produknya siap dikons

pesanan di luar tempat usaha dan berada dalam satu manajemen deng

TPP yang didirikan oleh pemerintah/pemerintah daerah/swasta/institus

1 TPP di dalamnya. Contoh: Foodcourt, kantin sekolah/universitas/pes

Indikator penilaian yang tidak dapat dinilai karena indikator tersebut tid
Keterangan:
Parameter yang dapat N/A atau tidak pada instrument adalah paramete
tersebut. Parameter selain itu WAJIB dipenuhi oleh TPP yang mengiku

Suatu kegiatan/aktifitas/metode tambahan yang dikembangkan oleh TP

kreatifitas, dll. Nilai tambah dapat berupa pengembangkan lebih lanjut
manapun (INOVASI). TPP dapat mengajukan ide-idenya sebagai kelom

Catatan: Tim juri akan mendiskusikan lebih lanjut dalam tim pada saat
yang diajukan TPP masuk dalam kelompok "NILAI TAMBAH" atau tida
Formulir Penilaian Pemberian Penghargaan Bagi Rumah Makan/Restoran, Jasa boga, Setra Pangan Jajanan/Kantin
atau Usaha Sejenis yang Menerapkan Protokol Kesehatan Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 Tahun 2021

No Indikator Bukti pendukung

Sertifikat/Stiker
A (catatan: TPP yang tidak melampirkan bukti sertifikat/stiker, gugur pada point A dan
tidak dilanjutkan ke point selanjutnya)
Foto/hasil scan sertifikat laik hiegine sanitasi yang masih
1 Memiliki sertifikat laik higiene yang masih berlaku
berlaku

Foto/hasil scan sertifikat laik sehat hotel yang masih

2 Memiliki sertifikat laik sehat hotel bagi restoran yang berada dalam satu manajemen hotel; atau
berlaku

3 Memiliki stiker pembinaan/pengawasan dari Puskesmas/Dinas Kesehatan/KKP Foto/hasil scan stiker pembinaan yang masih berlaku

TPP dalam kondisi aktif operasional usahanya pada saat verifikasi dokumen dan kunjungan
4
verifikasi lapang

B Manajemen Protokol Kesehatan

Memiliki Satgas COVID-19, yang:

a. Memiliki surat penetapan tugas dan tanggung jawab dari perusahaan Surat penetapan

Sudah diberikan penyuluhan atau sosialisasi secara internal atau eksternal mengenai
b. pencegahan COVID-19 (minimal materi berisi: informasi mengenai COVID-19, perilaku Rekaman pelatihan (daftar hadir/foto dan materi pelatihan)
1
3M)

Tugas dan tanggung jawab mengcover penanganan pencegahan COVID-19 di semua

c. Surat penetapan
area TPP

Terdapat SOP/Program/Kebijakan protokol pencegahan COVID-19, yang minimal berisi:

Kebijakan Implementasi 3M (menjaga jarak/tidak berkerumun, mencuci tangan/pakai

a. SOP
handsanitizer, dan memakai masker) di setiap area
Program pembersihan dan sanitasi ruangan yang minimal dilakukan 1 minggu sekali dan
b. SOP/Program pembersihan
permukaan yang sering disentuh minimal 2 kali sehari
Jika TPP menggunakan AC/Hepa Filter yang dikelola sendiri terdapat program
c. Program pembersihan AC/Hepa filter
perawatan dan pembersihan saluran udara
d. Kebijakan pengunaan masker sesuai dengan SE HK.02.02/I/385/2020 Kebijakan masker/SOP

Larangan masuk bagi karyawan/kontraktor/suplier dengan suhu > 37,3 oC (2 kali

pemeriksaan dengan jarak 5 menit) atau yang memiliki gejala demam, batuk, pilek, nyeri
e. Kebijakan/SOP
tenggorokan, sesak nafas,dan/atau diare atau memiliki riwayat kontak dengan orang
terkena COVID-19

2 Larangan masuk bagi pengunjung dengan suhu > 37,3 oC (2 kali pemeriksaan dengan
f. jarak 5 menit) atau yang memiliki gejala demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak Kebijakan/SOP
nafas,dan/atau diare atau memiliki riwayat kontak dengan orang terkena COVID-19
2

Kebijakan penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) untuk karyawan, contoh:
g. Dokumen Kebijakan TPP
pemberian vitamin rutin atau program olahraga

h. Kebijakan pembatasan kapasitas tamu yang datang ke TPP SOP

Prosedur atau tindakan yang harus dilakukan TPP jika terdapat karyawan yang positif
i. SOP
COVID-19

Kebijakan tidak boleh menggunakan barang pribadi (termasuk alat makan/minum,

j. SOP
peralatan ibadah, dan lainnya) secara bersamaan

Aturan penggunaan ruangan kantin untuk karyawan (jika ada dan masih aktif) (misal:
k. SOP
kapasitas kantin, aturan tidak boleh mengobrol) pada saat makan

Seluruh personil (100%) telah diberikan penyuluhan atau sosialisasi mengenai pencegahan
3 COVID-19 (minimal materi berisi: informasi mengenai COVID-19, perilaku 3M, dan perilaku Rekaman pelatihan (daftar hadir/foto dan materi pelatihan)
setelah pulang bekerja seperti harus mandi, dan lainnya)

Sanitasi dan disinfeksi seluruh area di TPP menggunakan cairan disinfektan (bahan dan
4 konsentrasi sesuai dengan "buku saku pedoman program pembersihan dan sanitasi tempat Foto label disinfektan yang digunakan
pengelolaan pangan siap saji - edisi khusus pencegahan penyebaran COVID-19)

5 Karyawan mengisi formulir kondisi kesehatan sebelum bekerja Link formulir online/checklist

C Area Pintu Masuk Pengunjung/Tamu

Tersedia sarana cuci tangan / wastafel yang dilengkapi sabun cair, pengering tangan dan air
1 Foto/Video
mengalir

Tersedia media KIE, terkait:

a. Petunjuk cuci tangan di dekat wastafel yang mudah dibaca

2 b. Petunjuk 3M (menggunakan masker, mencuci tangan dan menjaga jarak) Foto/Video

Larangan masuk bagi pengunjung yang memiliki gejala demam, batuk, pilek, nyeri
c. tenggorokan, sesak nafas,dan/atau diare atau memiliki riwayat kontak dengan orang
terkena COVID-19

3 Terdapat aktivitas pengukuran suhu tubuh pengunjung/tamu menggunakan pengukur suhu Foto/Video

Petugas penerima tamu/pengunjung (satpam atau staf) mengetahui standar suhu tubuh yang
4 Rekaman pelatihan (daftar hadir/foto dan materi pelatihan)
tidak boleh berkunjung (suhu > 37.3ᵒC dengan 2 kali pemeriksaan dengan jarak 5 menit)

Petugas/staf yang mengukur suhu tubuh pengunjung menggunakan masker dan faceshield
5 Foto/Video
dengan benar.

Tamu yang mengantri masuk/pengecekan suhu tubuh menjaga jarak minimal 1.5 meter
6 Foto/Video
(tersedia marking)

Area Penerimaan Tamu/Ruang Tunggu/Area Kasir

D Penjelasan: bagian ini dapat bersifat NOT APPLICABLE jika TPP tidak m
(catatan: persyaratan ini khusus jasaboga golongan B dan C, restoran hotel)

1 Tersedia hand sanitizer yang mudah diakses dan terlihat Foto/Video

2 Seluruh karyawan yang berada di area ini wajib menggunakan masker Foto/Video

Mengurangi kontak langsung dengan pengunjung menggunkan faceshield atau bentuk partisi
3 Foto/Video
lainnya

Tersedia media KIE 3M (berupa banner, tulisan atau video, atau bisa juga dengan metode
4 Foto/Video
petugas memberikan informasi lisan kepada tamu)

JIKA terdapat proses pembayaran di tempat, maka menggunakan sistem non tunai (jika
5 Foto/Video
masih menggunakan uang tunai, maka tamu dan petugas harus disediakan hand sanitizer)
 JIKA ada aktivitas antrian (membayar, pemesanan, dan lainnya), maka terdapat penanda
6 Foto/Video
menjaga jarak (minimal 1.5 meter) pada saat antri. Penanda dipasang di lantai dan jelas

JIKA disediakan tempat duduk untuk tamu, maka tempat duduk diatur untuk tetap menjaga
7 Foto/Video
jarak

8 Terdapat rekaman disinfeksi ruangan minimal 1 minggu sekali Rekaman disinfeksi/checklist

9 Terdapat rekaman disinfeksi permukaan yang sering disentuh minimal 2x sehari Rekaman disinfeksi/checklist

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka
10 Rekaman pembersihan AC/Hepa Filter
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan

Area Makan Konsumen

E Penjelasan: bagian ini dapat bersifat NOT APPLICABLE jika TPP tidak m
(catatan: persyaratan ini khusus restoran/restorant hotel dan sentra pangan)

1 Terdapat pengaturan jarak meja dan tempat duduk pelanggan atau menggunakan partisi Foto/Video

Layanan buffet atau set menu (JIKA ada):

a. Tersedia petugas khusus yang melayani permintaan makanan/minuman dari konsumen

Foto/Video
2 Petugas yang melayani buffet atau set menu:

- mencuci tangan sebelum melayani tamu

- memakai sarung tangan bersih dan diganti secara rutin

b.
- menggunakan masker dengan benar

- mengurangi kontak langsung dengan pengunjung menggunkan faceshield atau bentuk

partisi lainnya

Tersedia sarana cuci tangan atau hand sanitizer yang mudah terlihat dan diakses oleh
3 Foto/Video
pengunjung

Sarana cuci tangan dilengkapi:

a. Sabun cuci tangan cair

4 b. Pengering tangan (tissue atau handryer, dan tidak boleh serbet) Foto/Video

c. Menggunakan air mengalir

d. Terdapat petunjuk cuci tangan yang benar

Tidak meletakan peralatan makan/minum di meja makan jika tidak ada tamu. (jika diletakan
5 Foto/Video
peralatan makan, maka peralatan dalam kondisi dikemas (plastik atau tissue)

6 Terdapat rekaman disinfeksi ruangan minimal 1 minggu sekali Rekaman disinfeksi atau check list

7 Terdapat rekaman disinfeksi permukaan yang sering disentuh minimal 2x sehari Rekaman disinfeksi atau check list

Meminimalkan tamu kontak langsung dengan buku menu

8 (catatan: TPP dapat menggunakan menu online, atau menu dibacakan oleh staff. Jika buku Foto/Video atau Link Menu
menu dipegang oleh tamu, maka ada disinfeksi setelahnya)

9 Seluruh karyawan yang berada di area ini wajib menggunakan masker dengan benar Foto/Video
 Tidak meletakkan bumbu tambahan dalam wadah (seperti saos, kecap, merica bubuk, garam,
10 dll) dan diganti dalam bentuk kemasan sekali pakai/sachet atau diberikan kepada pengunjung Foto/Video
apabila diminta

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka
11 Rekaman pembersihan AC/Hepa Filter
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan

F Pintu masuk karyawan/supplier/Vendor

1 Tersedia wastafel untuk mencuci tangan Foto/Video

Sarana cuci tangan dilengkapi:

a. Sabun cuci tangan cair

2 b. Pengering tangan (tissue atau handryer, dan tidak boleh serbet) Foto/Video

c. Menggunakan air mengalir

d. Terdapat petunjuk cuci tangan yang benar

Terdapat aktivitas pengukuran suhu tubuh karyawan/kontraktor/supplier menggunakan

3 Foto/Video
pengukur suhu

4 Petugas yang mengecek kesesuaian menggunakan masker dengan benar Foto/Video

Karyawan/supplier/kontraktor yang mengantri masuk untuk cuci tangan menjaga jarak minimal
5 Foto/Video
1.5 meter (tersedia marking)

6 Tersedia media KIE yang mudah terbaca terkait 3M Foto/Video

Area Pengolahan Pangan

G
(ruang penerimaan, ruang penyimpanan, pembersihan, pengolahan)

1 Tersedia wastafel untuk mencuci tangan Foto/Video

Sarana cuci tangan dilengkapi:

a. Sabun cuci tangan cair

2 b. Pengering tangan (tissue atau handryer, dan tidak boleh serbet) Foto/Video

c. Menggunakan air mengalir

d. Terdapat petunjuk cuci tangan yang benar

3 Terdapat hand sanitizer yang terjangkau dan mudah terlihat Foto/Video

4 Karyawan mencuci tangan sebelum bekerja atau menggunakan hand sanitizer Foto/Video

Karyawan menggunakan pakaian dan perlengkapan kerja yang benar (termasuk: penutup
5 Foto/Video
kepala dan celemek serta sarung tangan sesuai dengan kebutuhan pekerjaannya)

6 Seluruh karyawan yang berada di area ini wajib menggunakan masker dengan benar Foto/Video

7 Terdapat rekaman disinfeksi ruangan minimal 1 minggu sekali Rekaman disinfeksi/ Foto/ Video/ check list

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka
8 Rekaman pembersihan AC/Hepa Filter
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan

H Kantin (Area Makan) Karyawan (JIKA ada dan masih aktif) Penjelasan: bagian ini dapat bersifat NOT APPLICABLE jika TPP tidak m

1 Tersedia wastafel untuk mencuci tangan Foto/Video

Sarana cuci tangan dilengkapi:

2 Foto/Video
 a. Sabun cuci tangan cair

2 b. Pengering tangan (tissue atau handryer, dan tidak boleh serbet) Foto/Video

c. Menggunakan air mengalir

d. Terdapat petunjuk cuci tangan yang benar

Tidak menggunakan peralatan makan/minum bersamaan

(opsi:
1. Karyawan membawa peralatan makan/minum sendiri,
3 Rekaman training/sosialisasi
2. Perusahaan menyediakan peralatan makan/minum yang disanitasi terlebih dahulu)
3. Makanan/minuman dikemas terpisah/dibungkus atau disediakan peralatan makan sekali
pakai

Layanan buffet pada kantin karyawan (jika ada):

a. Tersedia petugas khusus yang melayani permintaan makanan/minuman dari karyawan

Petugas yang melayani buffet:

4 Foto/Video
- mencuci tangan sebelum melayani karyawan
b.
- memakai sarung tangan bersih dan diganti secara rutin

- menggunakan masker dengan benar

5 Karyawan yang makan dikantin dibatasi 50% dari kapasitas total ruangan (dibagi shift) Foto/Video

Meja dan kursi makan diatur sehingga terdapat jarak antara karyawan yang sedang makan
6 Foto/Video
atau menggunakan partisi

7 Terdapat rekaman desinfeksi area ini minimal 1x seminggu Rekaman desinfeksi

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka
8 Rekaman pembersihan AC/Hepa Filter
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan

I Fasilitas Karyawan (Loker, Area Istirahat, Mushola/Tempat Ibadah, dll)

Persyaratan Wajib

Mushola/tempat ibadah:

a. Tidak menggunakan alas yang menyerap debu/air Foto/Video

1
b. Peralatan ibadah tidak digunakan bersamaan di antara karyawan Foto/Video

Kapasitas disesuaikan sehingga tidak terjadi penumpukan orang pada saat

c. Foto/Video
menggunakan fasilitas tersebut

Terdapat rekaman disinfeksi ruangan (tempat ibadah dan atau area istirahat) minimal 1
2 Rekaman desinfeksi
minggu sekali

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka
3 Rekaman pembersihan AC/Hepa Filter
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan
 Formulir Penilaian Pemberian Penghargaan Bagi Rumah Makan/Restoran, Jasa boga, Setra Pangan Jajanan/Kantin atau Usaha Seje
Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 Tahun 2021

Identitas Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)

Nama TPP :

Kelompok TPP (lingkari yang sesuai) : 1. Jasaboga Gol A 4. Rumah Makan/Restoran

2. Jasaboga Gol B 5. Restoran Hotel

3. Jasaboga Gol C 6. Sentra pangan jajanan/kantin

Lokasi TPP (kab/kota dan Provinsi) :

Verifikasi Kelengkapan Pelaksanaan Protok

No Indikator Bobot Point

Bukti pendukung (jika persyaratan
terpenuhi)

Sertifikat/Stiker
A (catatan: TPP yang tidak melampirkan bukti sertifikat/stiker, gugur pada point A dan
tidak dilanjutkan ke point selanjutnya)

1 Memiliki sertifikat laik higiene yang masih berlaku Foto/hasil scan sertifikat laik hiegine sanitasi yang masih berlaku

Memiliki sertifikat laik sehat hotel bagi restoran yang berada dalam satu manajemen hotel;
2 Foto/hasil scan sertifikat laik sehat hotel yang masih berlaku
atau

3 Memiliki stiker pembinaan/pengawasan dari Puskesmas/Dinas Kesehatan/KKP Foto/hasil scan stiker pembinaan yang masih berlaku

TPP dalam kondisi aktif operasional usahanya pada saat verifikasi dokumen dan kunjungan
4
verifikasi lapang

B Manajemen Protokol Kesehatan

Memiliki Satgas COVID-19, yang:

a. Terdapat surat penetapan tugas dan tanggung jawab dari perusahaan Surat penetapan 1

Sudah diberikan penyuluhan atau sosialisasi secara internal atau eksternal mengenai
1 Rekaman pelatihan (daftar hadir/foto
b. pencegahan COVID-19 (minimal materi berisi: informasi mengenai COVID-19, perilaku 1
dan materi pelatihan)
3M)

Tugas dan tanggung jawab mengcover penanganan pencegahan COVID-19 di semua

c. Surat penetapan 1
area TPP

Terdapat SOP/Program/Kebijakan protokol pencegahan COVID-19, yang minimal berisi:

Kebijakan Implementasi 3M (menjaga jarak/tidak berkerumun, mencuci tangan/pakai

a. SOP 1
handsanitizer, dan memakai masker) di setiap area
Program pembersihan dan sanitasi ruangan yang minimal dilakukan 1 minggu sekali
b. SOP/Program pembersihan 1
dan permukaan yang sering disentuh minimal 2 kali sehari
Jika TPP menggunakan AC/Hepa Filter yang dikelola sendiri terdapat program
c. Program pembersihan AC/Hepa filter 1
perawatan dan pembersihan saluran udara
d. Kebijakan pengunaan masker sesuai dengan SE HK.02.02/I/385/2020 Kebijakan masker/SOP 1

Larangan masuk bagi karyawan/kontraktor/suplier dengan suhu > 37,3 oC (2 kali

pemeriksaan dengan jarak 5 menit) atau yang memiliki gejala demam, batuk, pilek, nyeri
e. Kebijakan/SOP 1
tenggorokan, sesak nafas,dan/atau diare atau memiliki riwayat kontak dengan orang
terkena COVID-19

2 Larangan masuk bagi pengunjung dengan suhu > 37,3 oC (2 kali pemeriksaan dengan
f. jarak 5 menit) atau yang memiliki gejala demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak Kebijakan/SOP 1
nafas,dan/atau diare atau memiliki riwayat kontak dengan orang terkena COVID-19

Kebijakan penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) untuk karyawan, contoh:
g. Dokumen Kebijakan TPP 1
pemberian vitamin rutin atau program olahraga

h. Kebijakan pembatasan kapasitas tamu yang datang ke TPP SOP 1

 Prosedur atau tindakan yang harus dilakukan TPP jika terdapat karyawan yang positif
i. SOP 1
COVID-19

Kebijakan tidak boleh menggunakan barang pribadi (termasuk alat makan/minum,

j. SOP 1
peralatan ibadah, dan lainnya) secara bersamaan

Aturan penggunaan ruangan kantin untuk karyawan (jika ada dan masih aktif) (misal:
k. SOP 1
kapasitas kantin, aturan tidak boleh mengobrol) pada saat makan

Seluruh personil (100%) telah diberikan penyuluhan atau sosialisasi mengenai pencegahan
Rekaman pelatihan (daftar hadir/foto
3 COVID-19 (minimal materi berisi: informasi mengenai COVID-19, perilaku 3M, dan perilaku 1
dan materi pelatihan)
setelah pulang bekerja seperti harus mandi, dan lainnya)

Sanitasi dan disinfeksi seluruh area di TPP menggunakan cairan disinfektan (bahan dan
4 konsentrasi sesuai dengan "buku saku pedoman program pembersihan dan sanitasi tempat Foto label disinfektan yang digunakan 1
pengelolaan pangan siap saji - edisi khusus pencegahan penyebaran COVID-19)

5 Karyawan mengisi formulir kondisi kesehatan sebelum bekerja Link formulir online/checklist 1

C Area Pintu Masuk Pengunjung/Tamu

Tersedia sarana cuci tangan / wastafel yang dilengkapi sabun cair, pengering tangan dan air
1 Foto/Video 1
mengalir

Tersedia media KIE, terkait:

a. Petunjuk cuci tangan di dekat wastafel yang mudah dibaca 1

2 b. Petunjuk 3M (menggunakan masker, mencuci tangan dan menjaga jarak) Foto/Video 1

Larangan masuk bagi pengunjung yang memiliki gejala demam, batuk, pilek, nyeri
c. tenggorokan, sesak nafas,dan/atau diare atau memiliki riwayat kontak dengan orang 1
terkena COVID-19

3 Terdapat aktivitas pengukuran suhu tubuh pengunjung/tamu menggunakan pengukur suhu Foto/Video 1

Petugas penerima tamu/pengunjung (satpam atau staf) mengetahui standar suhu tubuh yang Rekaman pelatihan (daftar hadir/foto
4 1
tidak boleh berkunjung (suhu > 37.3ᵒC dengan 2 kali pemeriksaan dengan jarak 5 menit) dan materi pelatihan)

Petugas/staf yang mengukur suhu tubuh pengunjung menggunakan masker dan faceshield
5 Foto/Video 1
dengan benar.

Tamu yang mengantri masuk/pengecekan suhu tubuh menjaga jarak minimal 1.5 meter
6 Foto/Video 1
(tersedia marking)

Area Penerimaan Tamu/Ruang Tunggu/Area Kasir

D
(catatan: persyaratan ini khusus jasaboga golongan B dan C, restoran hotel)

1 Tersedia hand sanitizer yang mudah diakses dan terlihat Foto/Video 1

2 Seluruh karyawan yang berada di area ini wajib menggunakan masker Foto/Video 1

Mengurangi kontak langsung dengan pengunjung menggunkan faceshield atau bentuk partisi
3 Foto/Video 1
lainnya

Tersedia media KIE 3M (berupa banner, tulisan atau video, atau bisa juga dengan metode
4 Foto/Video 1
petugas memberikan informasi lisan kepada tamu)

JIKA terdapat proses pembayaran di tempat, maka menggunakan sistem non tunai (jika
5 Foto/Video 1
masih menggunakan uang tunai, maka tamu dan petugas harus disediakan hand sanitizer)

JIKA ada aktivitas antrian (membayar, pemesanan, dan lainnya), maka terdapat penanda
6 Foto/Video 1
menjaga jarak (minimal 1.5 meter) pada saat antri. Penanda dipasang di lantai dan jelas

JIKA disediakan tempat duduk untuk tamu, maka tempat duduk diatur untuk tetap menjaga
7 Foto/Video 1
jarak

8 Terdapat rekaman disinfeksi ruangan minimal 1 minggu sekali Rekaman disinfeksi/checklist 1

9 Terdapat rekaman disinfeksi permukaan yang sering disentuh minimal 2x sehari Rekaman disinfeksi/checklist 1

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka Rekaman pembersihan AC/Hepa
10 1
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan Filter

Area Makan Konsumen

E
(catatan: persyaratan ini khusus restoran/restorant hotel dan sentra pangan)
1 Terdapat pengaturan jarak meja dan tempat duduk pelanggan atau menggunakan partisi Foto/Video 1

Layanan buffet atau set menu (JIKA ada):

a. Tersedia petugas khusus yang melayani permintaan makanan/minuman dari konsumen 1

Petugas yang melayani buffet atau set menu:

Foto/Video
2 - mencuci tangan sebelum melayani tamu 1

- memakai sarung tangan bersih dan diganti secara rutin 1

b.
- menggunakan masker dengan benar 1

- mengurangi kontak langsung dengan pengunjung menggunkan faceshield atau

1
bentuk partisi lainnya

Tersedia sarana cuci tangan atau hand sanitizer yang mudah terlihat dan diakses oleh
3 Foto/Video 1
pengunjung

Sarana cuci tangan dilengkapi:

a. Sabun cuci tangan cair 1

4 b. Pengering tangan (tissue atau handryer, dan tidak boleh serbet) Foto/Video 1

c. Menggunakan air mengalir 1

d. Terdapat petunjuk cuci tangan yang benar 1

Tidak meletakan peralatan makan/minum di meja makan jika tidak ada tamu. (jika diletakan
5 Foto/Video 1
peralatan makan, maka peralatan dalam kondisi dikemas (plastik atau tissue)

6 Terdapat rekaman disinfeksi ruangan minimal 1 minggu sekali Rekaman disinfeksi atau check list 1

7 Terdapat rekaman disinfeksi permukaan yang sering disentuh minimal 2x sehari Rekaman disinfeksi atau check list 1

Meminimalkan tamu kontak langsung dengan buku menu

8 (catatan: TPP dapat menggunakan menu online, atau menu dibacakan oleh staff. Jika buku Foto/Video atau Link Menu 1
menu dipegang oleh tamu, maka ada disinfeksi setelahnya)

9 Seluruh karyawan yang berada di area ini wajib menggunakan masker dengan benar Foto/Video 1

Tidak meletakkan bumbu tambahan dalam wadah (seperti saos, kecap, merica bubuk,
10 garam, dll) dan diganti dalam bentuk kemasan sekali pakai/sachet atau diberikan kepada Foto/Video 1
pengunjung apabila diminta

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka Rekaman pembersihan AC/Hepa
11 1
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan Filter

F Pintu Masuk Karyawan/Supplier/Vendor

1 Tersedia wastafel untuk mencuci tangan Foto/Video 1

Sarana cuci tangan dilengkapi:

a. Sabun cuci tangan cair 1

2 b. Pengering tangan (tissue atau handryer, dan tidak boleh serbet) Foto/Video 1

c. Menggunakan air mengalir 1

d. Terdapat petunjuk cuci tangan yang benar 1

Terdapat aktivitas pengukuran suhu tubuh karyawan/kontraktor/supplier menggunakan

3 Foto/Video 1
pengukur suhu

4 Petugas yang mengecek kesesuaian menggunakan masker dengan benar Foto/Video 1

Karyawan/supplier/kontraktor yang mengantri masuk untuk cuci tangan menjaga jarak

5 Foto/Video 1
minimal 1.5 meter (tersedia marking)
6 Tersedia media KIE yang mudah terbaca terkait 3M Foto/Video 1

Area pengolahan pangan

G
(ruang penerimaan, ruang penyimpanan, pembersihan, pengolahan)

1 Tersedia wastafel untuk mencuci tangan Foto/Video 1

Sarana cuci tangan dilengkapi:

a. Sabun cuci tangan cair 1

2 b. Pengering tangan (tissue atau handryer, dan tidak boleh serbet) Foto/Video 1

c. Menggunakan air mengalir 1

d. Terdapat petunjuk cuci tangan yang benar 1

3 Terdapat hand sanitizer yang terjangkau dan mudah terlihat Foto/Video 1

4 Karyawan mencuci tangan sebelum bekerja atau menggunakan hand sanitizer Foto/Video 1

Karyawan menggunakan pakaian dan perlengkapan kerja yang benar (termasuk: penutup
5 Foto/Video 1
kepala dan celemek serta sarung tangan sesuai dengan kebutuhan pekerjaannya)

6 Seluruh karyawan yang berada di area ini wajib menggunakan masker dengan benar Foto/Video 1

Rekaman disinfeksi/ Foto/ Video/

7 Terdapat rekaman disinfeksi ruangan minimal 1 minggu sekali 1
check list

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka Rekaman pembersihan AC/Hepa
8 1
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan Filter

H Kantin (Area Makan) Karyawan (JIKA ada dan masih aktif)

1 Tersedia wastafel untuk mencuci tangan Foto/Video 1

Sarana cuci tangan dilengkapi:

a. Sabun cuci tangan cair 1

2 b. Pengering tangan (tissue atau handryer, dan tidak boleh serbet) Foto/Video 1

c. Menggunakan air mengalir 1

d. Terdapat petunjuk cuci tangan yang benar 1

Tidak menggunakan peralatan makan/minum bersamaan

(opsi:
1. Karyawan membawa peralatan makan/minum sendiri,
3 Rekaman training/sosialisasi 1
2. Perusahaan menyediakan peralatan makan/minum yang disanitasi terlebih dahulu)
3. Makanan/minuman dikemas terpisah/dibungkus atau disediakan peralatan makan sekali
pakai

Layanan buffet pada kantin karyawan (jika ada):

a. Tersedia petugas khusus yang melayani permintaan makanan/minuman dari karyawan 1

Petugas yang melayani buffet:

4 Foto/Video
- mencuci tangan sebelum melayani karyawan 1
b.
- memakai sarung tangan bersih dan diganti secara rutin 1

- menggunakan masker dengan benar 1

5 Karyawan yang makan dikantin dibatasi 50% dari kapasitas total ruangan (dibagi shift) Foto/Video 1

Meja dan kursi makan diatur sehingga terdapat jarak antara karyawan yang sedang makan
6 Foto/Video 1
atau menggunakan partisi
 7 Terdapat rekaman desinfeksi area ini minimal 1x seminggu Rekaman desinfeksi 1

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka Rekaman pembersihan AC/Hepa
8 1
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan Filter

I Fasilitas Karyawan (Loker, Area Istirahat, Mushola/Tempat Ibadah, dll)

Persyaratan Wajib

Mushola/tempat ibadah:

a. Tidak menggunakan alas yang menyerap debu/air Foto/Video 1

1
b. Peralatan ibadah tidak digunakan bersamaan di antara karyawan Foto/Video 1

Kapasitas disesuaikan sehingga tidak terjadi penumpukan orang pada saat

c. Foto/Video 1
menggunakan fasilitas tersebut

Terdapat rekaman disinfeksi ruangan (tempat ibadah dan atau area istirahat) minimal 1
2 Rekaman desinfeksi 1
minggu sekali

JIKA menggunakan saluran udara (AC/HEPA Filter) yang dikelola sendiri di area ini, maka Rekaman pembersihan AC/Hepa
3 1
terdapat rekaman perawatan dan pembersihan Filter

Total Parameter 92
Rumus Perhitungan Skor Penilaian TPP:

Total Nilai TPP =𝟏𝟎𝟎 − ((𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒑𝒂𝒓𝒂𝒎𝒆𝒕𝒆𝒓 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌 𝒔𝒆𝒔𝒖𝒂𝒊)/(𝟗𝟐 −𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 Total Parameter yang "not applicable"
𝒑𝒂𝒓𝒂𝒎𝒆𝒕𝒆𝒓 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒏𝒐𝒕 𝒂𝒑𝒑𝒍𝒊𝒄𝒂𝒃𝒍𝒆) ×𝟏𝟎𝟎)
Total Parameter yang tidak sesuai

Total Nilai TPP 100.00

janan/Kantin atau Usaha Sejenis yang Menerapkan Protokol Kesehatan
Tahun 2021

mah Makan/Restoran

ntra pangan jajanan/kantin

asi Kelengkapan Pelaksanaan Protokol (dokumen/foto/video)

Skor Penilaian
1 = jika tidak sesuai Catatan (jika tidak sesuai, jelaskan
N/A = jika not applicable ketidaksesuaiannya)
(biarkan kosong jika sesuai)

yang masih berlaku

masih berlaku

berlaku
 0

100.00