NAMA : DESI PUJI ASTUTI

NIM : 2005012
PRODI : D3 KEPERAWATAN

Kasus 1
Seorang laki-laki berusia 43 tahun, dirawat di ruang penyakit paru dengan keluhan sesak
napas yang semakin memberat. Hasil pengkajian didapatkan pasien batuk disertai produksi
sputum berwarna putih dan kental, penggunaan otot bantu pernapasan (+), retraksi dinding dada
(+), bagian apeks kanan dan kiri paru fremitus menurun, ronkhi (+), RR 30x/menit.
Dua tahun SMRS, hasil pemeriksaan BTA (+), pada tiga kali pemeriksaan. Pasien
memiliki kebiasaan merokok 12 batang/hari. Berat badan satu tahun yang lalu 70 Kg, turun
menjadi 44 Kg dengan tinggi badan 165 cm. Pasien mengeluhkan mual dan nafsu makan
menurun. Diet yang diberikan makanan biasa 2.500 KKal.
Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 8,9gr/dl, Leukosit 5,63x10^3/μL, Eritrosit
2,83x106/μL, Trombosit 250.000/μL, Hematokrit 27 %, pH 7,30, PO2 90 mmHg, PCO2 39
mmHg, HCO3- 17,8 mEq/L, BE -6, Natrium 135 mEq/L, Kalium 4,20 mEq/L, Clorida 102,0
mEq/L, ureum 23 mg/dL, kreatinin 0,9 mg/dL, GDS 76 mg/dL. Hasil foto thoraks kesan
infiltrat di kedua lapang paru.
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri
pasien bekerja sebagai buruh cuci. 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak
mengalami sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien juga mengurangi
berkumpul dengan tetangga karena batuk-batuk.

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan

data berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS :
- pasien mengeluh sesak napas yang semakin memberat
- Pasien memiliki kebiasaan merokok 12 batang/hari
DO :
- pasien batuk disertai produksi sputum berwarna putih
dan kental
- penggunaan otot bantu pernapasan (+)
- retraksi dinding dada (+)
- bagian apeks kanan dan kiri paru fremitus menurun
- ronkhi (+)
- RR 30 ×/menit
- Dari Hasil pemeriksaan BTA (+)
- Dari Hasil foto toraks kesan infiltrat di kedua lapang
paru
 Sirkulasi DS :
- tidak ada
DO:
- Hb 8,9gr/dl, Leukosit 5,63x10^3/μL, Eritrosit
2,83x106/μL, Trombosit 250.000/μL, Hematokrit 27 %,
Nutrisi dan Cairan DS :
- pasien mengatakan mual dan nafsu makan menurun
DO :
- BB awal 70 kg, BB akhir 44 Kg, TB 165 cm, IMT :
16,16
- Diit yang diberikan bubur nasi 2.500 Kkal

Eliminasi DS :
- Tidak ada
DO :
Tidak ada

Aktivitas dan DS :
Istirahat - Pasien mengatakan bahwa kesehariannya bekerja sebagai
buruh pabrik. Malam hari tidur jam9
DO :
- Tidak ada
Neurosensori DS :
- Pasien mengeluh sesak napas yang semakin memberat
DO :
- Tidak ada
Reproduksi dan DS :
Seksualitas - Pasien memiliki satu orang istri dan 4 orang anak
DO :
- Tidak ada
Psikologis Nyeri dan DS :
Kenyamanan - Tidak ada
DO :
- Tidak ada
Integritas Ego DS :
- Pasien mengakatakan tidak mampu lagi bekerja secara
maksimal sejak mengalami sakit
DO :
- Tidak ada
Pertumbuhan dan - Riwayat pertumbuhan tidak pernah mengalami gangguan
Perkembangan - Riwayat perkembangan tidak pernah mengalami gangguan
Perilaku Kebersihan Diri Pasien mengatakan mandi 3×sehari, dan menggosok gigi
 Penyuluhan dan DS :
Pembelajaran - Tidak ada
DO :
- Tidak ada
Relasional Interaksi Sosial DS :
- Pasien mengatakan sejak mengalami sakit, dia
mengurangi kegiatan berkumpul dengan tetangga karena
batuk
DO :
- Tidak ada

Lingkungan Keamanan dan DS :

Proteksi - Tidak ada
DO :
- Tidak ada

A. Analisa data

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

DS : Bersihan jalan Hipersekresi jalan
napas tidak nafas
Rabu 31 maret - Pasien mengatakan sesak efektif (D0001)
2021 / 07:00 napas yang semakin
memberat

- Pasien mengatakan
memiliki kebiasaan
merokok 12 batang/hari

DO :

- Pasien terlihat batuk

disertai produksi sputum
berwarna putih dan kental

- Pasien terlihat
menggunakan alat bantu
pernafasan (+)

- retraksi dinding dada (+)

- bagian apeks kanan dan

 kiri paru fremitus menurun

- Terdengar bunyi ronkhi

(+)

- RR pasien 30 x/menit

- Dari hasil pemeriksaan

BTA (+)

- Dari hasil foto thoraks

kesan infiltrat di kedua
lapang paru.

Rabu 31 maret DS : Peningkatan

2021 / 07:00 Defisit nutrisi Kebutuhan
- Pasien mengatakan berat metabolisme
badan satu tahun yang lalu
70 Kg

- Pasien mengatakan mual

dan nafsu makan menurun

DO :

- Pasien terlihat kurus 44

Kg dengan tinggi badan
165 cm

-Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

- Hb 8,9gr/dl
- Leukosit
5,63x10^3/µL
- Eritrosit
2,83x106/µL
- Trombosit
 250.000/µL
- Hematokrit 27 %
- pH 7,30
- PO2 90 mmHg,
PCO2 39 mmHg
- HCO3- 17,8
mEq/L, BE -6
- Natrium 135
mEq/L
- Kalium 4,20
mEq/L
- Clorida 102,0
mEq/L
- ureum 23 mg/dL
- kreatinin 0,9 mg/dL,
GDS 76 mg/dL

B. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan Diagnosa Keperawatan

SDKI edisi terbaru.
1. Bersihan jalan nafas b.d Hipersekresi Jalan nafas
2. Defisit Nutrisi b.d Peningkatan Kebutuhan Metabolisme

C. Planning / intervensi

Tgl / jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD

keperawatan Kriteria Hasil
Bersihan jalan Setelah di lakukan 1. Monitor adanya
napas tidak efektif
tindakan keperawatan Retensi sputum
b.d hipersekresi
jalan napas ditandai selama 1 x 24 jam. Di 2. Atur posisi semi
dengan batuk tidak
harapkan pasien fowler
efektif,
peningkatan menunjukan kriteria hasil : 3. Anjurkan pasien
produksi sputum,
1. Sesak nafas pada pasien tarik nafas dalam
adanya ronkhi
berkurang 4.Kolaborasi
 2. Tidak adanya sputum pemberian mukolitik
3. Bernafas dengan jiks perlu
normal
Setelah dilakukan 1. identifikasi status
tindakan keperawatan nutrisi
selamma 1 x24 jam. Di 2. Monitor asupan
harappkan pasien makannan
menunjukan kriteria hasil : 3. Berikan
1. Asupan nutrisi makanan tinggi
tercukupi serat untuk
2. Mampu mencerna mencegah
makanan konstipasi
3. BB menjadi normal

D. Implementasi
Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TT
jam keperawatan D
Rabu 31 Bersihan jalan Melakukan Pengukuran S:
maret napas tidak efektif
tanda tanda vital Tekanan - Pasien
2021 / b.d hipersekresi
07:00 jalan napas darah ,Respirasi,Suhu dan mengatakan
ditandai dengan
Nadi bersedia di
batuk tidak efektif,
DX 1
peningkatan lakukan
produksi sputum,
pengukuran ttv
adanya ronkhi

O:
- TD :
110/80mmhg
- RR 20x/menit
- Suhu 36 C
- Nadi 80x/menit

10: 00 Memonitor adanya S:

DX 1 retensi seputum dengan di - Pasien
mengatakan
lakukan Batuk Efektif
lega ketika
pada pasien seputum dapat
keluar

O:
- seputum
berwarna kental
- Pasien
berbaring di
tempat tidur
11: 00 Memberikan Posisi Semi terdapat bunyi
rongki
DX 1 Fouwler
S:
- Pasien
mengatakan
sesak berkurang
ketika di
berikan posisi
semi fowler
- Pasien
mengatakan
lebih rileks
O:
- Pasien
mengikuti
intruksi dengan
baik
- Pasien terlihat
mampu
mengatur
nafasnya

13: 00 Mengajarkan Kepada S:

DX 1 pasien teknik pernapaan - Pasien
dalam mengatakan
sudah mampu
melakukan tarik
nafas dalam
- Pasien
mengatakan
lega setelah
melakukan tarik
nafas
O:
- Pasien
mengikuti
intruksi dengan
baik
- Nafas terengah-
engah
berkurang
- RR24x/menit

14:00 Memberikan obat S:

DX 1 mukolitik - Pasien
Seperti Bromheksin 1 mengatakan
jam sebelum makan – 2 batuk dan sesak
jam sesudah mkan 1 nafass sudah
tablet atau 10ml sdm tidak ada
- Pasien
mengatakan
sputum sudah
tidak ada
- Pasien
 mengatakan
selalu minum
obat yang di
berikan perawat
O:
- Pasien
mengikuti
intruksi yang di
berikan oleh
perawat
- Terapi obat 3x1
sdm
- Pasien sudah
tidak batukdan
tidak terpasang
oksigen
- Pasien tampak
lebih nyaman
12:00 Defisit nutrisi b.d Mengidentifikasi status S:
DX 2 peningkatan nutrisi - Pasien
kebutuhan
mengatakan
metabolisme
ditandai dengan sehari hanya
berat badan dapat konsumsi
menurun lebih dari
bubur
10% dibawah
rentang ideal - Pasien
mengatakann
sehari minum
air putih 500
mili
O:
- Pasien terlihat
 kurus
08:00 Memonitor asupan S:
DX 2 makannan pasien dengan - Pasien
cara memberikan mengatakan
makanan sedikit tapi belum mampu
sering untuk mencerna
makanan yang
mengandung
serat tinggi
- Pasien
mengatakan
Mampu makan
sedikit tapi
sering
O:
- Terlihat makanan
yang di berikan ke
pasien masih tersisa
- Pasien terlihat
lemas dan masih lesu
09: 00
DX 2 Memberikan makanan S :
tinggi serat untuk - Pasien
mencegah konstipasi mengatakan
pencernaanya
sudah mampu
mencerna
makanan lainya
seperti sayur
dan buah
- Pasien
mengatakan
 sudah tidak
mual
O:
- Pasien makan
habis 1 porsi
- Pasien terlihat
lebih nyaman

E. Evaluasi
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
Rabu 31 Bersihan jalan Observasi
maret napas tidak efektif
S : Pasien mengatakan sesaknafas , batuk dan
2021 / b.d hipersekresi
14: 00 jalan napas juga seputum sudah mulai meningkat dan
membaik 2
DX 1
O : RR pasien 28x/ menit
A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Terapeutik
S : Pasien mengatakan lebih lega ketika di
berikan batuk efektif ,tetapi masih sesak nafas
3
O : RR pasien 20 x/meit
A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi intervensi
Edukasi
S : pasien mengatakan lega ketika melakukan
posisi semi fowler dan tarik nafas dalam 4
O : pasien dapat mengeluarkan seputum dan
pernafasan mulai normal
A :Masalah pernafasan teratasi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi
 S : Pasien mengatakan setelah meminum obat
yang di berikan oleh perawat batuk dan sesak
nafas sudah sangant baik 5
O : Pasien tampak lebih rileks nyaman dan
tenang
A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi
P hentikan intervensi

Rabu 31 Defisit nutrisi b.d Observasi

maret peningkatan S : Pasien mengatakan mual muntah tidak
2021 / kebutuhan nafsu makan 2
12: 00
metabolisme O : BB awal 70 kg,BB sekarang : 44 kg TB:
165 cm
DX 2
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Terapeutik
S : pasien megatakan memakan makanan yang
di sediakan dari rumasakit habis tiga sendok 3
O : terlihat Bekas makan pasien tidak habis
A : masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Edukasi
S : Pasien mengatakan sudah bisa makan
banyak sedikit tapi serin yang telah di anjurkan
oleh perawat 4
O : Pasien terlihat makan habis setengah porsi
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi
S : Pasien mengatakn memakan makanan yang
telah di sediakan dan menghabiskanya
O : Terlihat tempat makan pasien habis 1 porsi
A : Masalah defisit nutrisi Teratasi
P : Hentikan intervensi

Catatan : Evaluasi sumatif dilakukan perdiagnosa dan perhari.

Kasus 2
Seorang laki-laki berusia 52 tahun, dirawat di Ruang Penyakit Dalam dengan keluhan
Luka pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hasil
pengkajian: setahun yang lalu kaki sering kesemutan dan terasa panas pada malam hari seperti
terbakar. Pasien mengeluh mudah lapar, haus dan sering BAK. Pasien tidak rutin memeriksa
kadar gula darah, jarang berolahraga dan sering makan gorengan.
Empat bulan SMRS lecet pada bagian jempol kanan karena sepatu baru, dan pasien
mengeluh pandangan kabur. Kondisi luka pasien: Terdapat ulkus pada plantar pedis dekstra
dengan ukuran luka panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1 cm, keadaan luka terdapat sloughy.
Diet yang diberikan diet DM 1700 kkal dan ekstra putih telur 4 butir/hari. TB 160 cm, BB 45
kg.
Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102 mm/jam,
Hematokrit 35%, Trombosit 195.000/uL, GDS 413 mg/dL, HbA1c 10,5%, Ureum 40 mg/dL,
Creatinin 1,0 mg/dL, albumin 2,3 mg/dL, Na 128 mEq/dL, Kalium 3,9 mEq/dL, Klorida 92
mEq/dL, Kalsium 7,9 mEq/dL. Saat ini pasien mendapatkan terapi Humulin N 1x16 U dan RI
3x10 U dan albumin 20% 100cc. Sebelum ke rumah sakit pasien meminum obat metformin 3 x
500 mg dan glibenclamide 2 x 5 mg.
Pasien bekerja sebagai supir angkutan umum, memiliki 3 orang anak yang masih sekolah
dan istri sebagai ibu rumah tangga. Sejak mengalami luka, pasien jarang berinteraksi dengan
tetangga dan tidak lagi terlibat kegiatan di lingkungan rumahnya, tidak pernah lagi ke masjid
karena malu dengan kondisi lukanya yang berbau.

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan

pengelompokan data berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS :
- Tidak ada
DO :
- Tidak ada

Sirkulasi DS :
- Pasien tidak rutin melakukan pemeriksaan kadar gula
darah
DO :
- Tidak ada

Nutrisi dan Cairan DS :

- Pasien mengeluh mudah lapar dan haus, pasien sering
makan gorengan
DO :
- TB 160 cm, BB 45 kg, IMT = 17,5
- Diet yang diberikan diet DM 1700 kkal dan ekstra putih
telur 4 butir/hari.
 Eliminasi DS :
- Pasien mengeluh sering buang air kecil (BAK)
DO :
- Tidak ada

Aktivitas dan DS :
Istirahat - Pasien mengatakan bekerja sebagai supir angkutan
umum
- pasien jarang berolahraga
DO :
- Tidak ada

Neurosensori DS :
- Pasien mengeluh pandangan kabur
DO :
- Tidak ada

Reproduksi dan DS ;
Seksualitas - Pasien memiliki 3 orang anak yang masih sekolah dan
istri sebagai ibu rumah tangga
DO :
- Tidak ada

Psikologis Nyeri dan DS :

Kenyamanan - Kaki pasien sering kesemutan dan terasa panas pada
malam hari seperti terbakar
DO :
- Tidak ada
Integritas Ego DS :
- Pasien tidak pernah lagi ke masjid karena malu dengan
kondisi lukanya yang berbau
DO :
- Tidak ada
Pertumbuhan dan DS :
Perkembangan - Tidak ada
DO :
- Tidak ada

Perilaku Kebersihan Diri DS :

- Tidak ada
DO :
- Tidak ada
 Penyuluhan dan DS :
Pembelajaran - Tidak ada
DO :
- Tidak ada

Relasional Interaksi Sosial DS :

- Sejak mengalami luka, pasien jarang berinteraksi dengan
tetangga dan tidak lagi terlibat kegiatan di lingkungan
rumahnya
DO :
- Tidak ada

Lingkungan Keamanan dan DS :

Proteksi - Tidak ada
DO :
- Tidak ada

Data subjektif dan Objektif Analisis Data Masalah Keperawatan

DS : Etiologi Ketidakstabilan Kadar
- Pasien mengatakan luka Gangguan Toleransi Glukosa Darah
pada kaki kanan yang Glukosa Darah
semakin parah sejak 2
bulan sebelum masuk
rumah sakit
- Pasien mengatakan kaki
sering kesemutan dan terasa
panas pada malam hari
seperti terbaka
- Pasien mengatakan mudah
lapar, haus dan sering BAK
- Pasien mengatakan tidak
rutin memeriksa kadar gula
darah, jarang berolahraga
dan sering makan gorengan
- pasien mengatakan
 pandangan kabur
DO :
- Terdapat lecet pada bagian
jempol kanan
- Terdapat ulkus pada plantar
pedis dekstra dengan
ukuran luka panjang 10 cm,
lebar 5 cm, dalam 1 cm,
keadaan luka terdapat
slough
- Pasien terlihat kurus TB
160 cm, BB 45 kg.

pemeriksaan laboratorium:
- Hb 10,7g/dl
- Leukosit 19.600/uL
- LED 102 mm/jam
- Hematokrit 35%
- Trombosit 195.000/uL
- GDS 413 mg/dL
- HbA1c 10,5%
- Ureum 40 mg/dL
- Creatinin 1,0 mg/dL
- albumin 2,3 mg/dL
- Na 128 mEq/dL
- Kalium 3,9 mEq/dL
- Klorida 92 mEq/dL
- Kalsium 7,9 mEq/dL
Saat ini pasien mendapatkan terapi
Humulin N 1x16 U dan RI 3x10 U
dan albumin 20% 100c
 NO Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
DX Keperawatan
1 Ketidakstabila Setelah di lakukan - Monitor kadar glukosa dlm darah
n Kadar tindakan keperawatan jika perlu
Glukosa Darah selama 1 x 24 jam. Di - Monitor tanda dan gejala
b.d Gangguan harapkan pasien hiperglikemia pandangan kabur
Toleransi menunjukan kriteria - Berikan asupan cairan oral
Glukosa Darah hasil :
20027 1. Lapar dan haus
(hiperglikemia) menjadi
Normal
kembali
2. Jumlah urin/
bak bisa normal
3. Penglihatan
kembali normal

No Tgl/ Jam Implementasi Respon TTD

Dx
1 Kamis 1 april DS :
2021 / 08: 00 Melakukan TTv - Pasien mengatakan
bersedia untuk
dilakukan TTv
- Pasien mengatakan
badan sudah mulai enak
DO :
- TD : 110/80mmhg
- RR 20x/menit
- Suhu 36 C
- Nadi 80x/menit

1 10: 00 Memonitor kadar DS :

 glukosa dlm darah jika - Pasien mengatakan
perlu sudah tidak merasa
lapar dan haus lagi

DO :
- Pasien terlihat lebih
merasa nyaman
- Pasien masih terlihat
kurus

1 13:00 Berikan asupan cairan DS :

oral - Pasien mengatakan
minum sehari habis 8
gelas dan makan habis
1 piring
- Pasien mengatakan
sudah tidak sesering
kemaen saat bak
DO :
- Pasien terlihat lebih
sehat dan juga segar
dari sebelumnya
- Pasien mengikuti
intruksi perawat dengan
baik
EVALUASI
S : Pasien mengatakan sudah
tidak serining merasakan
haus,lapar dan juga keinginan
bak
O : Pasien terlihat makan habis
1 porsi dan minum sesuai yg di
anjurkan
A : Masalah Ketidakstabilan
Kadar Glukosa Darah teratasi
P : Hentikan intervensi