PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN GEDEBAGE
Jl. Gedebage No. 292, Cisaranten Kidul, Gedebage Kota Bandung Jawa Barat 40295

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : 295/112/IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Gedebage Kota Bandung,Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

No NAMA ALAMAT HUBUNGAN KELUARGA

EUIS SOEHARYATI Jl Riung Arum Timur IX I E
1 Istri
Bandung,16-06-1961 N0.3 RT 03 RW 13
DEDEN ISKANDAR Jl Riung Arum Timur IX I E
2 Anak
Bandung,15-02-1972 N0.3 RT 03 RW 13
ELLY SOESILAWATY Jl Riung Arum Timur IX I E
3 Anak
Bandung,13-10-1973 N0.3 RT 03 RW 13

Yang tersebut diatas adalah benar ahli waris dari almarhum :

Nama : Soehanda
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 82 Th
Alamat : Jl.Riung Arum IX I.E No.3 Rt 03 Rw 13
Tanggal Meninggal : 18 Agustus 2017

Bahwa para ahli waris tersebut diatas adalah benar benar ahli waris dari almarhum Soehanda dan tidak
ada lagi ahli waris yang lain selain tersebut diatas dan kami bertanggung jawab kebenaran dari
pernyataan ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada yang berwenang menjadi
maklum adanya .

Bandung, 27 September 2019

CAMAT GEDEBAGE

Dodit Andrian Pacapana,ST,M.Sc

NIP.19840851108903100