Format Asuhan Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 31 Januari 2021 Jam Masuk : 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 1 Februari 2021 No. RM : 3342109
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Medis : PPOK

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. Z
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/ Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh kuli bangunan
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kediri, Jawa Timur
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Umur                                 : 50 Tahun
Pekerjaan                          : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan                        : SMP
Jenis Kelamin                    : Perempuan
Agama                              : Islam
Alamat                             : Kediri, Jawa Timur
Hubungan dengan pasien  : Istri

II. RIWAYAT PENYAKIT

 KELUHAN UTAMA :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : Batuk berdahak, dada terasa sesak
b. Saat Pengkajian : Sulit bicara, suara paru ronchi, tidak mampu batuk dan gelisah
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Pasien perokok aktif sejak usia 20 tahun
b. Q = Quality
Pasien mengeluh batuk berdahak dan sulit batuk, sulit bicara dan gelisah
b. R = Regio
Pasien mengeluh sesak pada bagian dada
c. S = Severity
Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah sedang
d. T = Time
Keluhan sesak pada dada pasien dirasakan pasien pada saat pasien berusia 60 tahun sebelumnya
pasien adalah perokkok aktif sejak usia 20 tahun
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak nyeri
2
+Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan
Pasien nampak gelisah
 3 Nyeri Sedang
4 Nyeri Berat
5 Nyeri Sangat
Berat
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan / sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dlm keperawatan
Pasien mengatakan nyeri tidak dapat
ditahan / berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
Pasien mengataan nyeri tidak
tertahankan / sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…......… diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 140/80 mmhg
ND : 96x/menit
SH : 38C
RR : 28x/menit
BB : 71kg
TB : 168 cm
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
Pasien dating kerumah sakit dengan keluhan batu berdahak dan sesak napas , hasil pemeriksaan fisik
lengkap semua normal terdapat suara ronchi pada dada pasien
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala simetris tidak
Ketombe ada tidak
Kotoran pada kulit kepala ada tidak
Pertumbuhan rambut merata tidak
Lesi ada tidak
Nyeri tekan ya tidak

KULIT
Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang jelek
Lesi ada tidak
Oedema ya tidak
Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata simetris tidak
Pergerakan bola mata normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya normal tidak
Kornea bening tidak
Konjungtiva anemis tidak
Sclera ikterik tidak
Pupil isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris tidak
Fungsi penciuman baik tidak
Peradangan ada tidak
Polip ada tidak
Perdarahan ya tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris tidak
Letak simetris tidak
Peradangan ada tidak
Fungsi pendengaran baik tidak
Serumen ada tidak
Cairan ada tidak
Perdarahan ya tidak

MULUT
Mulut bersih kotor berbau
Bibir pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab kering stomatitis
Gigi bersih tidak
Gusi berdarah ya tidak
Tonsil radang tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada tidak
Kekakuan ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Kedudukan trachea normal tidak
Gangguan bicara ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret: Kental Konsistensi :Kental
Warna :Kuning Bau :Anyir
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel
chest
Retraksi Intercosta ya tidak
Retraksi Suprasternal ya tidak
Pernafsn cuping hidung ya tidak
Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama ), lebih
bergetar pada sisi kiri
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran (-) cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas bawah : ( N = ICS V )
Batas Kiri : ( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal/ganda ), (Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal/ganda ), Keras/lemah ), (reguler/irreguler )
Bunyi jantung tambahan :
BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT: -
d. Akral hangat panas dingin kering
basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Peristaltik usus : ..........................x/menit
Oedem ya tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya tidak
Lesi ya tidak
Siklus menstruasi teratur tidak
Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak ya tidak
Varises ada tidak
Tromboplebitis ada tidak
Nyeri ya tidak
Kemerahan ya tidak
Kelemahan tungkai/tidak ya tidak
Kekuatan otot
 Oedem

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
makan dan
Minum
1 Jumlah / Pagi :1x Pagi :1x
Waktu Siang :1x Siang :1x
Malam :1x Malam :
2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih
Lauk Lauk : tempe tahu
:ikan,sayur,ayam Sayur : bayam
Sayur :sop Minum / Infus: air
Minum : air putih
3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada
Alergi
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
makan dan
minum
5 Usaha untuk Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi
BAB / BAK
1 Jumlah / Pagi : 1x Pagi :1x
Waktu Siang :- Siang :-
Malam :1x Malam :-
2 Warna Coklat kuning
3 Bau -- -
4 Konsistensi Padat cair
5 Masalah Tidak ada Tidak ada
eliminasi
6 Cara - -
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pagi :-
Siang :1 jam Siang :-
Malam :7 jam Malam :5 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
3 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah
gangguan tidur
4 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
tidur
5 Hal yang Tidak ada batuk
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

 No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Personal
Hygiene
1 Frekuensi 2x seminggu -
mencuci rambut
2 Frekuensi Mandi 2x sehari -
3 Frekuensi Gosok 2x sehari -
gigi
4 Memotong kuku 1x seminggu -
5 Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan :-
VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :-

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit : ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit : ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum : ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : ( N : 2 – 17 )
SGPT : ( N : 3 – 19 )
BUN : ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa : ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP : ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium : ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida : ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor : ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

 Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent Tidak ada
USG Tidak ada
EKG Tidak ada
EEG Tidak ada
CT- Scan Tidak ada
MRI Tidak ada
Endoscopy Tidak ada
Lain – lain Tidak ada

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

Tidak ada - - -

DATA TAMBAHAN LAIN : tidak ada

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / Diagnosa Kep sesuai prioritas)

1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d tidak mampu batuk dan
sulit bicara.
Kediri , 1 Februari 2021

(Nausy Oktaviana)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Perokok aktif Bersihan jalan
- Pasien mengeluh napas tidak
batuk berdahak Infeksi saluran efektif
pernapasan
-Pasien mengeluh
dada terasa sesak
Obstruksi jalan
DO: napas
-RR: 28x/menit
-TD: 140/80mmhg
-Suhu: 38C Hipersekresi
-N: 96x/menit mukosa saluran
-Suara paru pernapasan
ronchi

Batuk tidak efektif

Bersihan jalan
napas tidak
efektif

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.Z

Dx Medis :
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
1. Bersihan Setelah dilakukan Manajemen
jalan napas intervensi keperawatan Jalan Napas
tidak efektif selama 2 x 24 jam Observasi:
b.d sekresi maka bersihan jalan
yang tertahan napas meningkat -Monitor pola
d.d tidak dengan kriteria hasil : napas
mampu batuk 1. Batuk efektif -Monitor bunyi
dan sulit cukup membaik napas
bicara (4) tambahan
-Monitor
2. Produksi sputum
Sputum (jumlah,warna,
menurun (5) aroma)
3. Pola Napas Terapeutik
cukup membaik
 (4) -Pertahankan
4. Frekuensi kepatenan
Napas cukup jalan napas
membaik (4) dengan head-
lift dan chin-
lift

-Posisikan
semi fowler
atau fowler
-Berikan
minum hangat
Edukasi

-Anjurkan
asupan cairan
2000ml/hari

-Ajarkan
teknik batuk
efektif
-Berikan
minum hangat
-Lakukan
fisioterapi
dada, jika perlu
Kolaborasi

-Kolaborasi
pemberian
bronkodilator ,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.Z
Dx Medis :

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALIUASI PARAF

DX (SOAP)
1. 2-02- 09.00  Monitor S: Klien
21 mengatakan
pola napas
masih merasa
 Monitor sesak dan sulit
 bunyi batuk
napas
O: Pasien
 Monitor tampak gelisah
sputum dan sulit
(jumlah,wa bicara
rna,aroma) TD:
 Ajarkan 140/80mmhg
RR: 28x/menit
teknik Suhu: 38C
batuk N: 96x/menit
efektif
 Kolaborasi A: Masalah
belum teratasi
pemberian
bronkodilat P: Intervensi
or , dilanjutkan
ekspektora
n,
mukolitik,
jika perlu

 Pertahanka
n
2. 3-02- O9.00
21 kepatenan
jalan napas
dengan S: Klien
head-lift mengatakan
dan chin- sudah tidak
sesak dan
lift sudah bisa
batuk
 Anjurkan
asupan O: Pasien
cairan tampak sudah
tidak gelisah
2000ml/har
dan bisa bicara
i bicara
TD:
140/80mmhg
 Berikan
RR: 22x/menit
minuman Suhu: 38C
hangat N: 96x/menit

 Lakukan
fisioterapi A: Masalah
teratasi
dada, jika
perlu P: Intervensi
dihentikan