RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

UNIT GAWAT DARURAT (UGD) PUSKESMAS PARUGA

TAHUN 2020

1. Latar Belakang

Salah satu upaya menjaga mutu pelayanan kesehatan di puskesmas

adalah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan prosedur (SOP) yang telah
ditetapkan. Untuk memastikan bahwa penerimaan pasien baru di Unit
Gawat Darurat (UGD) berjalan sesuai dengan SOP, maka tim audit
internal melakukan audit penerimaan pasien baru di UGD berdasarkan
SOP Penerimaan Pasien Baru Di UGD yang diterbitkan pada tanggal 21
Maret 2017 dengan nomor dokumen 445.1/217/SOP/III/2017

2. Tujuan audit
Melakukan penilaian terhadap proses penerimaan pasien baru di Unit
Gawat darurat (UGD)

3. Lingkup audit
UKP : Penerimaan Pasien Baru di UGD

4. Objek audit:
Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

5. Jadwal dan alokasi waktu

Terlampir

6. Metoda audit
Observasi, wawancara, dan melihat dokumen yang ada

7. Kriteria audit
Dokumen nomor 445.1/217/SOP/III/2017 tentang SOP Penerimaan
Pasien Baru di UGD

8. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterangan
audit KRITERIA audit WAKTU WAKTU
(KEGIATAN/ YANG AUDIT I AUDIT II
PROSES MENJADI
YANG ACUAN
DIAUDIT)
Unit Melakuka Penerimaan Hj. ST. Dokumen Observasi, Check list, 2 Audit I
Gawat n Pasien Baru Aisyah, SKM, nomor Wawancara, Panduan Novembe dilakukan tg 9
Darurat penilaian di UGD Wahyu 445.1/217/SOP/ periksa dokumen wawancara r 2020 november 2020
terhadap Yulianti III/2017
Lestari, tentang SOP
proses
S.Kep.Ners, Penerimaan
penerima Fitriatunnisa,
an pasien Pasien Baru di
Amd.Kep
baru di UGD
Unit
Gawat
darurat
(UGD)

MENGETAHUI, Bima, 30 Oktober 2020

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
1. Hj. ST. Aisyah, SKM
2. Wahyu Yulianti Lestari, S.Kep.Ners

Titik Widayati, SKM 3. Fitriatunnisa, Amd.Kep

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit Gawat Darurat

Auditor : 1. Hj. ST. Aisyah, SKM 2. Wahyu Yulianti Lestari, S.Kep.Ners 3. Fitriatunnisa, Amd,kep
Waktu pelaksanaan : 9 November 2020
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi audit Tindak Lanjut
lapangan

1 Dokumen nomor Ada Ada SOP di dalam map, SOP ditempel di meja atau Belum dikerjakan
445.1/217/SOP/III/ tidak ada yang tembok
2017 tentang SOP Apakah ada SOP ditempel
Penerimaan Pasien Penerimaan Pasien Baru
Baru di UGD di UGD ?

2 Petugas Tidak mengetahui SOP SOP disosialisasikan dan Belum dikerjakan

Apakah semua petugas yang secara berurutan ditempel di tempat yang
mengetahui SOP ditemui mudah dan sering terlihat oleh
penerimaan pasien baru hanya 1 petugas.
di UGD ? orang
Koordinasi internal UGD

3 Ada, Tidak ada stopwach Mengajukan usulan alat dan Belum dikerjakan
Apakah ada alat dan
Tidak bahan sesuai kebutuhan
bahan tersedia sesuai
lengkap kepada bagian sarana dan
SOP?
prasarana

4 Apakah Petugas UGD Tidak Pasien 1 & 2 datang Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan
menerima pasien baru langsung masuk ke
sesuai dengan SOP ruang tindakan. OJT SDM
Penerimaan pasien Penempatan SDM sesuai
baru di UGD? Pasien 3 dianamnesa,
kompetensi
 tapi tidak dilakukan
pemeriksaan TTV

5 3 Hanya anamnesa, Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan

Berapa waktu yang
menit tanpa pemeriksaan
dibutuhkan oleh OJT SDM
TTV dll (pasien 3)
petugas untuk
menerima satu Penempatan SDM sesuai
pasien? (berdasarkan kompetensi
prioritas)
Revisi SOP

6 Ya Perawat menerima Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan

Apakah perawat pasien dan mencatat
menerima pasien identitas lengkap OJT SDM
kemudian mencatat (pasien 3) Penempatan SDM sesuai
identitas lengkap dan kompetensi
jelas?
Revisi SOP

7 Ya Dilakukan di ruang Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan

tindakan, sambil
Apakah perawat OJT SDM
menangani pasien.
melakukan anamnesa
(Auto dan hetero Tidak dilakukan pada Penempatan SDM sesuai
anamnesa)? semua pasien kompetensi

Revisi SOP

8 Apakah perawat Tidak Tidak dilakukan dan Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan
melakukan tidak tertulis di rekam
pemeriksaan GCS, TTV medis OJT SDM
(T, N, RR, S) dan Penempatan SDM sesuai
pemeriksaan fisik awal, kompetensi
serta pemeriksaan
 laboratorium jika Revisi SOP
diperlukan?

9 Tidak Perawat langsung Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan

Apakah perawat melakukan tindakan
memberikan informed tanpa memberika OJT SDM
concern jika ada informed concern Penempatan SDM sesuai
tindakan yang akan kompetensi
dilakukan?

10 Tidak Tidak tertulis pada Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan

Apakah petugas rekam medis
Pengaturan area triase di
melakukan UGD
pengelompokan
pasien dan diagnosa OJT SDM
awal (Gawat Darurata,
Gawat non darurat, Penempatan SDM sesuai
non gawat darurat)? kompetensi

Revisi SOP

11 Apakah untuk non Ya Disarankan kembali 3 -

gawat dan non hari lagi dan 1 minggu
darurat diberikan tidak boleh kena air
terapi simptomatis pada daerah jahitan
dan disarankan jika
sakit berlanjut bisa
berobat lagi besok ke
poli?

12 Apakah utuk pasien Tidak Tidak semua pasien Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan
gawat darurat dan gawat dilaporkan dan
 non darurat, perawat dimintai resep dokter OJT SDM
melaporkan ke dokter
jaga kondisi terakhir Penempatan SDM sesuai
pasien dan melakukan kompetensi
tindakan awal Revisi SOP
pertolongan pertama
(ABC)?

13 Apakah pasien atau Ya Dilakukan setelah -

keluarga melengkapi tindakan selesai
administrasi?

14 Tidak Tidak ada status Koorsinasi dengan PJ UKP. Belum dikerjakan

Apakah semua pasien dan rekam
pemeriksaan, tindakan, medik yang terisi OJT SDM
terapi, dan rujukan lengkap sampai pasien Penempatan SDM sesuai
dicatat dengan lengkap pulang (pasien 1) kompetensi
pada status pasien?
Revisi SOP
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
- Petugas jaga - Petugas jaga hanya satu orang (Jadwal shift 3 Wawancara :
hanya satu orang orang). - Dua petugas jaga tidak hadir, koordinator UGD tidak hadir karena sakit
- Alat dan - Tidak ada stopwach - Petugas sendirian jadi tidak sempat melakukan penerimaan pasien sesuai
bahan tidak - Pasien 1 & 2 datang langsung masuk ke ruang SOP
tersedia sesuai tindakan. - Pasien luka (pasien 1), didahulukan penanganan lukanya. Penanganan
SOP - Pasien 3 dianamnesa, tapi tidak dilakukan pasien disesuaikan dengan keadaan pasien.
- Pelaksanaan pemeriksaan TTV - Pasien yang tidak dilaporkan (pasien 3) merupakan pasien lama (kontrol
penerimaan pasien - Hanya anamnesa, tanpa pemeriksaan TTV dll luka) tinggal melanjutkan pengobatan yang sebelumnya.
baru di UGD belum (pasien 3) - Pasien 2, sudah diperiksa oleh dokter di ruang poli.
sesuai dengan SOP - Tidak tertulis di rekam medis - Informed concern biasanya diberikan kepada pasien yang gawat darurat
- Tidak ada informed concern
- Tidak menghubungi dokter
- Resep ditulis oleh petugas jaga
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

No Kriteria audit Fakta Temuan audit Rekomendasi audit Tindak Lanjut

lapangan

1 Dokumen nomor Ada Ada SOP di dalam map, SOP ditempel di meja Belum dikerjakan
445.1/217/SOP/III/2017 tidak ada yang ditempel atau tembok
tentang SOP Penerimaan
pasien baru di UGD

2 Petugas yang Tidak mengetahui SOP SOP disosialisasikan dan Belum dikerjakan
ditemui hanya 1 secara berurutan ditempel di tempat yang
orang mudah dan sering
terlihat oleh petugas.

Koordinasi internal UGD

3 Ada, Tidak lengkap Tidak ada stopwach Mengajukan usulan alat Belum dikerjakan
dan bahan sesuai
kebutuhan kepada bagian
sarana dan prasarana

4 Tidak Pasien 1 & 2 datang Koorsinasi dengan PJ Belum dikerjakan

langsung masuk ke ruang UKP.
tindakan.
OJT SDM
Pasien 3 dianamnesa, tapi
tidak dilakukan Penempatan SDM
 pemeriksaan TTV sesuai kompetensi

5 3 menit Hanya anamnesa, tanpa Koorsinasi dengan PJ

pemeriksaan TTV dll UKP.
(pasien 3)
OJT SDM

Penempatan SDM
sesuai kompetensi

Revisi SOP

6 Ya Perawat menerima Koorsinasi dengan PJ

pasien dan mencatat UKP.
identitas lengkap (pasien
3) OJT SDM

Penempatan SDM
sesuai kompetensi

Revisi SOP

7 Ya Dilakukan di ruang Koorsinasi dengan PJ

tindakan, sambil UKP.
menangani pasien.
OJT SDM
Tidak dilakukan pada
semua pasien Penempatan SDM
sesuai kompetensi

Revisi SOP

8 Tidak Tidak dilakukan dan Koorsinasi dengan PJ

tidak tertulis di rekam
 medis UKP.

OJT SDM

Penempatan SDM
sesuai kompetensi

Revisi SOP

9 Tidak Perawat langsung Koorsinasi dengan PJ Belum dikerjakan

melakukan tindakan UKP.
tanpa memberika
informed concern OJT SDM

Penempatan SDM
sesuai kompetensi

1 Tidak Tidak tertulis pada Koorsinasi dengan PJ Belum dikerjakan

0 rekam medis UKP.

Pengaturan area triase

di UGD

OJT SDM

Penempatan SDM
sesuai kompetensi

Revisi SOP

1 Ya Disarankan kembali 3
1 hari lagi dan 1 minggu
tidak boleh kena air pada
 daerah jahitan

1 Tidak Tidak semua pasien Koorsinasi dengan PJ Belum dikerjakan

2 dilaporkan dan dimintai UKP.
resep dokter
OJT SDM

Penempatan SDM
sesuai kompetensi

Revisi SOP

1 Ya Dilakukan setelah -
3 tindakan selesai

1 Tidak Tidak ada status pasien Koorsinasi dengan PJ Belum dikerjakan

4 dan rekam medik yang UKP.
terisi lengkap sampai
pasien pulang (pasien 1) OJT SDM

Penempatan SDM
sesuai kompetensi

Revisi SOP