GINGIVAL ENLARGEMENT

Pertumbuhan gingiva yang berlebihan yang disebabkan oleh pertambahan besar/size sel-sel yang dikandungnya (hipertrofi), atau pertambahan

sel-selnya (hiperplasia). Pembesaran gingiva adalah suatu peradangan pada gingiva yang disebabkan oleh banyak faktor baik faktor lokal

maupun sistemik, yang paling utama adalah faktor lokal yaitu plak bakteri.

Tanda klinis yang muncul yaitu gingiva membesar, halus, mengkilat, konsistensi lunak, warna merah dan pinggirannya tampak membulat

Gambaran klinis inflamasi kronis pembesaran gingiva adalah pada tahap awal merupakan tonjolan sekitar gigi pada papila dan marginal

gingival. Tonjolan tersebut dapat bertambah ukurannya sampai menutup mahkota. Bisa secara lokal ataupun general dan progresnya lambat dan

tidak sakit, kecuali pada infeksi akut atau trauma . Penyebabnya plak gigi yang terekspos dalam jangka lama

ETIOLOGI

Faktor Lokal

 kesehatan mulut yang buruk

 malposisi gigi

 cara menyikat gigi yang salah

 trauma oklusi

 tambalan kurang baik

  Iritasi

 cangkolan protesa

 alat orthodontik

Faktor Sistemik

 kelainan hormonal

 Malnutrisi

 kelainan darah

 obat-obatan dan sebab-sebab lain yang tidak diketahui

Klasifikasi pembesaran gingival menurut faktor etiologi

(1) Inflamatory enlargement

A. Radang Akut (lesi meluas secara tepat terasa sakit dan terlokasi berasal dari bakteri yang terbawa jauh kedalam jaringan)

 Abses gingiva (duri, kulit udang, bulu sikat yang tertancap pada gingiva)

Manifestasi klinik abses gingiva berupa lesi merah menonjol yang terlokalisir dengan permukaan yang mengkilat, nyeri jika ditekan,

terdapat adanya eksudat yang purulen pada tepi gingiva atau papilla interdental. Dalam 24-48 jam abses menjadi fluktuasi dan dapat

ruptur secara spontan sehingga mengeluarkan eksudat purulen dari lubang abses.
  Abses periodontal

Saku periodontal yang tersumbat dan perluasan radang ke struktur periodontal pendukung. Abses periodontal bersifat sangat

destruktif dan jika tidak diterapi dengan tepat dan cepat dapat menimbulkan kerusakan yang irreversible pada ligamen dan tulang

sehingga gigi dapat tanggal dengan sendirinya

B. Radang Kronis (Biasanya tanpa rasa sakit, kecuali bila telah besar sekali sehingga tergigit bila mengunyah dan timbul ulkus, berjalan

lambat)

 Bentuk marginal (setempat atau menyeluruh)

 Bentuk diskret (bertangkai, mirip tumor)

Penyebab-penyebab terjadinya inflamasi kronik pada gingiva yaitu:

1) Faktor lokal endogen (gigi)

a) Kebersihan rongga mulut

Faktor lokal yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit periodontal antara lain adalah bakteri dalam plak, kalkulus, material

alba dan food debris yang terjadi akibat kurangnya kebiasaan memelihara kebersihan gigi dan mulut. Terjadinya inflamasi pada

gingiva oleh bakteri didalam plak disebabkan karena bakteri tersebut menghasilkan enzim-enzim yang mampu menghidrolisa
 komponen interseluler dari epitel gingiva dan jaringan ikat di bawahnya. Hal tersebut menyebabkan iritasi pada gingiva secara terus

menerus sehingga dapat menyebabkan peradangan pada gingiva dan mengakibatkan pembengakakan gingiva.

b) Malposisi gigi atau susunan gigi yang tidak teratur

Malposisi gigi dapat terjadi bila gigi-gigi tidak terletak baik didalam lengkung gigi yang bersangkutan. Susunan gigi yang tidak

teratur akan memudahkan terjadinya retensi makanan serta pembersihan gigi menjadi sangat sulit dan memicu terakumulasinya plak

dan kalkulus pada rongga mulut.

c) Penggunaan prostetis atau peralatan ortodonti

Kebersihan rongga mulut akan terpengaruh oleh adanya alat ortodonti di dalam mulut. Adanya kegagalan dalam menjaga

kebersihan rongga mulut ini dapat meningkatkan terjadinya akumulasi plak dan sejumlah lesi karies. Pada penggunaan peralatan

prostetis seperti gigi palsu dapat menyebabkan terjadinya iritasi pada gingiva karena penggunaannya yang tidak sesuai, misalnya pada

kasus pemasangan gigi palsu yang dipasang terlalu dalam atau ukurannya yang terlalu kecil sehingga menginduksi terjadiya iritasi

gingiva. Penggunaan alat ortodonti cekat di dalam mulut semakin meningkatkan retensi plak, yang bila tidak ditanggulangi akan

menimbulkan reaksi yang berkelanjutan seperti gingivitis dan yang lebih parah lagi adalah periodontitis.

2) Faktor lokal eksogen (lingkungan)

(A) Kimia

Disebabkan karena berbagai macam zat seperti fenol, asam asetat, tar, nikotin, gas karbon monoksida dan lain sebagainya.
a) Rokok

Merokok tidak hanya menimbulkan efek secara sistemik, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya kondisi patologis pada rongga

mulut. Gigi dan jaringan lunak rongga mulut, merupakan bagian yang dapat mengalami kerusakan akibat rokok. Penyakit periodontal,

karies, kehilangan gigi, resesi gingiva, lesi prakanker, kanker mulut, serta kegagalan implant adalah kasus-kasus yang dapat timbul

akibat kebiasaan merokok. Rongga mulut adalah bagian yang sangat mudah terpapar efek rokok karena merupakan tempat terjadinya

penyerapan zat hasil pembakaran rokok yang utama.

Komponen toksik dalam rokok dapat mengiritasi jaringan lunak rongga mulut dan menyebabkan terjadinya infeksi mukosa dan dapat

mengurangi asupan aliran darah ke gingiva.

Panas yang ditimbulkan akibat pembakaran rokok dapat mengiritasi mukosa mulut secara langsung sehingga dapat menyebabkan

perubahan vaskularisasi dan sekresi saliva. Terdapat peningkatan laju aliran saliva dan konsentrasi ion kalsium pada saliva selama

proses merokok. Ion kalsium fosfat yang banyak ditemukan pada saliva perokok tersebut dapat memudahkan terjadinya akumulasi

kalkulus pada rongga mulut.

Tar dalam rokok yang mengendap pada gigi menyebabkan permukaan gigi menjadi kasar dan mudah dilekati plak. Akumulasi plak

pada margin gingiva tersebut apabila diperparah dengan kebersihan rongga mulut yang buruk maka akan menyebabkan terjadinya

gingivitis.
 Gas karbonmonoksida dalam rokok dapat meningkatkan tekanan darah yang akan berpengaruh pada sistem pertukaran hemoglobin.

Karbonmonoksida memiliki afinitas dengan hemoglobin sekitar dua ratus kali lebih kuat dibandingkan afinitas oksigen terhadap

hemoglobin. Perubahan vaskularisasi gingiva akibat merokok menyebabkan terjadinya inflamasi pada gingiva. Dilatasi pembuluh

darah kapiler diikuti dengan peningkatan aliran darah pada gingiva dan infiltrasi agen-agen inflamasi, menimbulkan

terjadinya pembesaran gingiva.

(2) Obat-obatan penyebab pembesaran gingiva, misalnya phenythoin (Dilantin), cyclosporine, calcium chanel blokers

Ciri Klinis Umum

 Pada tahap awal seperti manik-manik, tanpa sakit marginal

 Sebelum terlibat radang permukaan gingiva berbintil-bintil halus, kaku, lenting, merah muda, tidak mudah berdarah

 Bila lesi bertambah besar, pembesaran tepi gingiva dan interdental menyatu dan berkembang menjadi massa besar sehingga menutup

pertengahan bahkan seluruh mahkota gigi

A. PHENYTOIN

 Obat antikonvulsan yang mempunyai pengaruh terhadap jaringan gingiva yang menyebabkan gingival enlargement

 Gingival enlargement terjadi setelah 2 sampai 3 bulan penggunaan obat dan mencapai kondisi yang terparah setelah 12 sampai 18

bulan

B. CYCLOSPORINE

Imunosupressan yang digunakan untuk mencegah penolakan organ setelah transplantasi, dermatitis atopic, arthritis rheumatoid,

dan sindrom nefrotik. Secara klinis pengaruh cyclosporine terhadap enlargement gingiva hampir sama dengan phenytoin.

Pertumbuhan banyak dimulai dari interdental dibanding fasial.

C. CALCIUM CHANEL BLOCKERS

 Obat kardiovaskuler yang digunakan untuk mengontrol kondisi hipertensi, nyeri dada dan detak jantung yang tidak beraturan,

contohnya nifedipine, amlodipine dan verapamil

(3) Keadaan Sistemik Tubuh

A. Kehamilan

Peningkatan hormone estrogen dan progesterone menyebabkan perubahan permeabilitas vaskuler, memicu timbulnya edema pada

gingiva dan berpotensi menginduki terjadinya iritasi lokal pada jaringan gingiva. Gingiva tampak merah, mengkilat, lunak dan sering

terjadi perdarahan spontan.

 Lesi muncul seperti jamur, massa bulat pipih yang menonjol dari margin gingiva atau lebih umum di ruang interproksimal.

 Cenderung untuk memperluas lateral, dan tekanan dari lidah dan pipi memerah.

 Warna kehitaman atau magenta, memiliki permukaan halus, berkilau yang sering menunjukkan merah tua.

 Lesi dangkal dan biasanya tidak menyerang tulang yang mendasarinya

Terdapat 2 bentuk:

1. Bentuk marginal

o Lebih sering di interdental

o Gingiva merah terang, getas, permukaan licin berkilat, mudah berdarah

2. Bentuk seperti tumor

 o Massa seperti jamur menjulur dari interdental

o Gingiva merah tua, permukaan kilat berbintik-bintik merah

B. Pubertas

 Distribusi pada marginalis dan interdental.

 Ciri khasnya adalah papilla interdental berbentuk berlobus -lobus.

 Melibatkan gingiva pada permukaan vestibular sedangkan bagian oral relatif tidak terlibat.

 Setelah pubertas gingival enlargement berkurang tetapi hilang secara tuntas, sebelum faktor iritan lokal dihilangkan

C. Defisiensi vitamin C

CIRI KLINIS

 Marginal

 Gingiva merah kebiru-biruan, lunak, getas, permukaan licin, berkilat, mudah berdarah, permukaan licin, berkilat, mudah berdarah, pada

permukaannya sering terjadi nekrosis dengan pembentukan membran semu

PERAWATAN

o Redakan radang

o Motivasi dan instruksi jaga OH

o Suplemen vitamin C
 D. Plasma cell gingivitis (atipikal gingivitis)

Terjadi pembesaran pada tepi gingiva dan jarang terjadi pada gingiva cekat. Gingiva tampak merah dan kasar, sangat rapuh dan

bertendensi untuk berdarah.

E. Granuloma pyogenicum (pembesaran gingiva non-spesifik)

Granuloma pyogenicum adalah lesi pada pembuluh darah yang disebabkan oleh proliferasi kapiler. Gambaran klinisnya bervariasi dari

diskret, sferis sampai seperti tumor dengan permukaan bertonjol-tonjol.

(4) Penyakit sistemik misalnya leukimia dan penyakit granulomatous (wegner’s granuloma, sarcoidosis)

A. Leukimia (Lebih sering pada leukemia akut dan leukemia subakut)

CIRI KLINIS

 Bisa marginal atau bertangkai

 Gingiva merah kebiru-biruan, permukaan berkilat, sedikit kaku tapi getas, mudah berdarah

 Pada batas pembesaran dengan gingiva yang tidak terlibat bisa timbul lesi gingivitis ulseratif nekrosis akut yang terasa nyeri

PERAWATAN

Pada leukemia akut perawatan terbatas pada perawatan emerjensi, berupa :

o Pembersihan dengan H2O23% atau khlorheksidin 0,12%

 o Perawatan lesi akut (penimbul nyeri atau sakit) pada batas antara lesi atau sakit) pada batas antara lesi pembesaran dengan gingiva

yang normal

o Iritan lokal disingkirkan dengan hati-hati tanpa banyak menimbulkan cedera pada gingiva

o Pemberian antibiotik sistemik untuk perlindungan

B. Penyakit Granulomatosa

Enlargement pada penyakit granulomatosa secara klinis berwarna merah keunguan, mudah berdarah

(5) Neoplasma enlargement (tumor gingiva) berupa tumor benigna atau tumor maligna

 Epulis adalah istilah yang digunakan secara klinis untuk menandai semua tumor yang tersebar

 Tumbuhnya lambat, tumor berbentuk bulat yang cendrung menjadi kenyal atau kuat, serta bernodul tapi cendrung menjadi lunak dan

mudah berdarah.

 TUMOR JINAK

a) Fibroma yang keras pada gingiva jarang terjadi. Muncul dari jaringan ikat gingiva atau ligamen periodontal. Tumbuh secara

lambat, berbentuk bulat, keras, bernodul-nodul, kadang lunak dan bervaskularisasi serta memiliki tangkai.
 b) Papiloma adalah pertumbuhan jinak dari epitel pada permukaan gingiva yang tidak selalu berhubungan dengan HPV. Papiloma

pada gingiva tumbuh soliter seperti kutil atau bunga kol, kadang kecil dan tepisah-pisah dengan permukaan yang tidak beraturan.

c) Peripheral Giant Cell Granuloma Muncul dari intradental atau dari tepi gingiva. Bentuknya bervariasi, memiliki tangkai,

berdungkul-dungkul, berlobulus dengan permukaan berlekuk-lekuk, sering tampak ulserasi pada tepi gingiva serta asimptomatis.

Pada beberapa kasus dapat menginvasi secara lokal dan menyebabkan destruksi tulang.

 TUMOR GANAS

a) Karsinoma

b) Melanoma Malignant

Berasal dari sel melanoblast gingiva, pipi atau palatum. Lesinya berwarna gelap, berbentuk nodul atau datar, tumbuh serta

bermetastasis dengan cepat.

c) Sarkoma

(6) False enlargement

False enlargement sebenarnya bukan dari jaringan gingiva tetapi mungkin muncul sebagai akibat dari pertambahan ukuran dari tulang atau

jaringan gigi. Biasaya terjadi tanpa disertai adanya keadaan abnormal, kecuali pertumbuhan ukuran yang signifikan pada gingiva.

KLASIFIKASI BERDASARKAN LETAK DAN PENYEBARANNYA

 Lokal : Terbatas pada gingiva di dekat satu gigi atau sekelompok gigi

 General : Melibatkan gingiva diseluruh mulut

 Marginal : Terbatas pada gingiva marginal

 Papilar : Terbatas pada papila interdental

 Difusi : Melibatkan marginal, attached gingiva dan papilla

 Terbatas : Tonjolan terilosasi atau pelebaran seperti tumor yang tidak merata

SKOR GINGIVAL ENLARGEMENT

 Grade 0: Tidak ada gingival enlargement (dengan margin tipis)

 Grade 1: Gingival enlargement hanya pada papila interdental

 Grade 2 : Gingival enlargement menutupi sekurang-kurangnya sepertiga mahkota gigi

 Grade 3: Gingival enlargement menutupi lebih dari sepertiga mahkota gigi

 GINGIVEKTOMI

Gingivektomi adalah pemotongan jaringan gingiva dengan membuang dinding lateral poket yang bertujuan untuk menghilangkan poket dan

keradangan gingiva sehingga didapat gingiva yang fisiologis, fungsional dan estetik baik.

Keuntungan gingivektomi adalah teknik sederhana, dapat mengeliminasi poket secara sempurna, lapangan penglihatan baik, morfologi gingiva

dapat diramalkan sesuai keinginan.

Gingivektomi diindikasikan pada pembesaran gingiva yang tumbuh berlebih, jaringan yang fibrosis dan poket supraboni. Pembesaran gingiva

yang tidak mengecil sesudah dilakukan scaling, curettage, root planing dan polishing maka perlu dilakukan gingivektomi.

Syarat yang harus dipenuhi sebelum melakukan gingivektomi, yaitu:

- zona gingiva cukup lebar

- bentuk puncak tulang alveolar normal

- kehilangan tulang horizontal

- tidak terdapat poket infraboni.

Indikasi:

- menghilangkan poket supraboni

- menghilangkan pembesaran gingiva

- menghilangkan abses periodontal yang supraboni

Kontra indikasi:

- poket infraboni

- gingiva cekat sempit

- penyakit sistemik tidak terkontrol

- oral hygiene buruk

- pertimbangan estetik, regio anterior maksila

- penebalan margin tulang alveolar

Proses Penyembuhan Pasca Gingivektomi

a) Selapis tipis koagulum antara luka dan pembalut yang nantinya akan digantikan dengan jaringan granulasi. 24 jam pertama akan terjadi

peningkatan jumlah sel jaringan ikat

b) Penyembuhan 3 hari pasca bedah gingivektomi

1. Jaringan granulasi (PMN, fibroblast dan pemb drh baru) emigrasi dri permukaan luka ke koagulum

2. Sel-sel epitel berfroliferasi dari lapisan sel basal

3. Koagulum

c) Penyembuhan 7 hari pasca bedah gigivektomi

Jaringan granulasi matang pada jar ikat normal ditutupi oleh lapisan epitel tebal

Perlekatan epitel baru pada permukaan gigi

d) Penyembuhan 4 minggu pasca bedah gingivektomi

Repair epitel lengkap

e) Penyembuhan 7 minggu pasca bedah gingivektomi

Regenerasi jaringan lengkap, epitel mulut normal, sulkus dangkal, junctional epithelium baru