KP 172 Tahun 2017-2

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

NOMOR : KP 172 TAHUN 2017
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGAWASAN

RENCANA PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT BANDAR UDARA
(AIRPORT EMERGENCY PLAN) DAN PERTOLONGAN KECELAKAAN
PENERBANGAN DAN PEMADAM KEBAKARAN (PKP-PK)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA,
Menimbang : a. bahwa Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 55

Tahun 2015 tentang Peraturan Keselamatan Penerbangan
Sipil Bagian 139 (Civil Aviation Safety Regulation Part 139)
tentang Bandar Udara (Aerodrome) telah mengatur Unit
Penyelenggara Bandar Udara dan Badan Usaha Bandar
Udara wajib memiliki Rencana Penanggulangan Keadaan
Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan
menyediakan Pelayanan Pertolongan Kecelakaan
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK);
b. bahwa untuk menjaga dan meningkatkan kinerja fasilitas,

prosedur, dan personel dalam penanggulangan keadaan
darurat bandar udara perlu dilakukan pengawasan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Direktur
Jenderal Perhubungan Udara tentang Petunjuk Teknis
Pengawasan Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan Pertolongan
Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4956);
2. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi

Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 8);
3. Peraturan Presiden Nomor 40 Tahun 2015 tentang

Kementerian Perhubungan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 75);
4. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 30

Tahun 2015 tentang Pengenaan Sanksi Administratif
Terhadap Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di
Bidang Penerbangan (Berita Negara Republik Indonesia
1
5. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 55 Tahun 2015
tentang Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian
139 (Civil Aviation Safety Regulation Part 139) tentang Bandar
Udara (Aerodrome) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 407);
6. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 59

Tahun 2015 tentang Kriteria, Tugas, Dan Wewenang
Inspektur Penerbangan (Berita Negara Republik Indonesia
7. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 128 Tahun 2015

tentang Pemindahan Pesawat Udara Yang Rusak Di Bandar
udara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1306);
8. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 189 tahun 2015

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1844)
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perhubungan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Perhubungan Nomor: PM 86 Tahun 2016 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1012);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGAWASAN RENCANA
PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT BANDAR UDARA
(AIRPORT EMERGENCY PLAN) DAN PERTOLONGAN KECELAKAAN
PENERBANGAN DAN PEMADAM KEBAKARAN (PKP-PK).
Pasal 1
(1) Unit Penyelenggara Bandar Udara dan Badan Usaha Bandar

Udara wajib memiliki Rencana Penanggulangan Keadaan
Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan
menyediakan Pelayanan Pertolongan Kecelakaan
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) sesuai
kategori bandar udara yang dipersyaratkan.
(2) Untuk menjaga dan meningkatkan kinerja fasilitas, prosedur,

dan personel wajib dilakukan pengawasan secara
berkelanjutan.
(3) Pengawasan berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) dilakukan sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengawasan
Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar Udara
(Airport Emergency Plan) dan Pertolongan Kecelakaan
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK).
(4) Petunjuk Teknis Pengawasan Rencana Penanggulangan

Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan
Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam
Kebakaran (PKP-PK) sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
termuat dalam lampiran I, II, III, IV, V, VI, VII, dan VIII
peraturan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Peraturan Direktur Jenderal ini.
2
Pasal 2
Untuk menjamin penanggulangan keadaan darurat bandar udara,

Unit Penyelenggara Bandar Udara dan Badan Usaha Bandar
Udara wajib memiliki Standard Operating Procedure (SOP)
pengawasan internal dengan berpedoman kepada Peraturan ini.
Pasal 3
Direktur Keamanan Penerbangan dan Kepala Kantor Otoritas

Bandar Udara melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan
Peraturan ini.
Pasal 4
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 18 Juli 2017
____________________________________________
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
ttd
Dr. Ir. AGUS SANTOSO, M.Sc
Salinan Surat Peraturan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Menteri Perhubungan;
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perhubungan;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Perhubungan;
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;
5. Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan;
6. Para Direktur di lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara;
7. Para Kepala Dinas Perhubungan Propinsi;
8. Para Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara;
9. Para Kepala Kantor Unit Penyelenggara Bandar Udara;
10. Direktur Utama PT. Angkasa Pura I (Persero);
11. Direktur Utama PT. Angkasa Pura II (Persero);
12. Para Direktur Badan Usaha Angkutan Udara;
13. Para Direktur Perusahaan Angkutan Udara Asing;
14. Direktur Utama LPPNPI;
15. Para Pimpinan Penyedia Jasa Pengamanan Kargo dan Pos;
16. Para Pimpinan Penyedia Jasa Pendidikan dan Pelatihan Bidang Keamanan
Penerbangan.
3
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
Nomor : KP 172 Tahun 2017
Tanggal : 18 Juli 2017
PETUNJUK TEKNIS PENGAWASAN RENCANA

PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT
BANDAR UDARA (AIRPORT EMERGENCY PLAN) DAN
PERTOLONGAN KECELAKAAN PENERBANGAN
DAN PEMADAM KEBAKARAN (PKP-PK)
4
BAB 1
KETENTUAN UMUM
1.1 Definisi
Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan :
1. Pengawasan adalah kegiatan pengawasan berkelanjutan untuk melihat

pemenuhan peraturan keselamatan penerbangan yang dilaksanakan
oleh Unit Penyelenggara Bandar Udara, Badan Usaha Bandar Udara atau
penyedia jasa pendidikan dan pelatihan.
2. Audit adalah pemeriksaan yang terjadwal, sistematis dan mendalam

terhadap prosedur, fasilitas, personel dan dokumentasi organisasi
penyedia jasa penerbangan untuk mengetahui tingkat kepatuhan
terhadap peraturan yang berlaku.
3. Inspeksi adalah pemeriksaan sederhana terhadap pemenuhan standar

suatu produk akhir objek tertentu.
4. Pengujian adalah kegiatan mengukur pemenuhan standar teknis

operasional fasilitas pelayanan darurat.
5. Fasilitas pelayanan darurat adalah semua fasilitas Pertolongan

Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Keabakaran (PKP-PK) dan
Salvage yang digunakan untuk memberikan pertolongan kecelakaan
penerbangan dan pemadam kebakaran serta pemindahan pesawat udara
yang rusak.
6. Fasilitas Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran

(PKP-PK) adalah semua kendaraan PKP-PK, peralatan operasional PKP-
PK dan bahan pendukungnya serta personel yang disediakan di setiap
bandar udara untuk memberikan pertolongan kecelakaan penerbangan
dan pemadam kebakaran.
7. Peralatan Pemindah Pesawat Udara (Salvage) adalah peralatan untuk

pemindahan pesawat udara yang rusak .
8. Check list adalah suatu alat observasi yang berbentuk daftar berisikan
faktor-faktor berikut subjek yang ingin diamati/diselidiki.
9. Bandar Udara adalah kawasan di daratan dan/atau perairan dengan

batas-batas tertentu yang digunakan sebagai tempat pesawat udara
mendarat dan lepas landas, naik turun penumpang, bongkar muat
barang, dan tempat perpindahan intra dan antarmoda transportasi, yang
dilengkapi dengan fasilitas keselamatan dan keamanan penerbangan,
serta fasilitas pokok dan fasilitas penunjang lainnya.
10. Penanggulangan Keadaan Darurat (Airport Emergency Plan/AEP) adalah

pelayanan untuk menyelamatkan jiwa dan harta dari kejadian dan/atau
kecelakaan pesawat udara di bandar udara dan sekitarnya sampai
radius 5 miles (± 8 Km) dari titik referensi bandar udara, serta
menyelamatkan jiwa dan harta dari kejadian, kecelakaan dan/atau
kebakaran fasilitas di bandar udara.
11. Dokumen Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat (Airport Emergency

Plan/AEP doc) adalah dokumen yang berisi koordinasi, komando dan
5
komunikasi antara unit/instansi untuk penanggulangan keadaan
darurat yang terjadi di bandar udara dan sekitarnya sampai radius 5
miles (± 8 Km) dari titik referensi bandar udara yang telah disahkan oleh
Direktur.
12. Objek Pengawasan adalah Unit Penyelenggara Bandar Udara, Badan

Usaha Bandar Udara dan Penyedia Jasa Pendidikan dan Pelatihan PKP-
PK dan Salvage yang kegiatannya berkaitan dengan pelayanan darurat.
13. Otoritas Bandar Udara adalah lembaga pemerintah yang diangkat oleh
Menteri dan memiliki kewenangan untuk menjalankan dan melakukan
pengawasan terhadap dipenuhinya ketentuan peraturan perundang-
undangan untuk menjamin keselamatan, keamanan, dan pelayanan
penerbangan.
14. Menteri adalah Menteri yang membidangi urusan penerbangan.
15. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Perhubungan Udara.
16. Direktur adalah Direktur yang membidangi Keamanan Penerbangan.
17. Kepala Kantor adalah Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara.
18. Direktorat Jenderal adalah Direktorat Jenderal Perhubungan Udara.
19. Direktorat adalah Direktorat Keamanan Penerbangan.
20. Kantor Otoritas adalah Kantor Otoritas Bandar Udara.
1.2 Tujuan
1.2.1 Memberikan pemahaman kepada inspektur mengenai proses dan

jenis pengawasan yang dilakukan sesuai ketentuan.
1.2.2 Memberikan petunjuk teknis inspektur dalam perencanaan,
pelaksanaan, pelaporan, tindakan korektif dan tindak lanjut hasil
pengawasan.
1.2.3 Memberikan petunjuk dan tata cara pentahapan kegiatan dalam
melaksanakan pengawasan.
1.2.4 Memberikan standar bentuk pengawasan.
1.2.5 Memberikan panduan dalam penilaian Rencana Penanggulangan
Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan/AEP) dan
pelayanan PKP-PK objek pengawasan serta penilaian pedoman
penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan (Training Procedure
Manual/TPM) personel PKP-PK dan/atau Salvage objek pengawasan.
1.3 Sasaran
1.3.1 Standarisasi Kinerja Inspektur.

1.3.2 Penerapan rencana penanggulangan keadaan darurat bandar udara
secara efektif dan efisien.
1.3.3 Penerapan program pendidikan dan pelatihan personel PKP-PK dan
Salvage objek pengawasan secara menyeluruh, efektif dan efisien.
1.3.4 Pemenuhan peraturan keselamatan dan keamanan penerbangan,
standar dan rekomendasi praktis ICAO dengan mempertimbangkan
keselamatan, keteraturan, serta efesiensi penerbangan.
6
1.4 Ruang Lingkup
Ruang lingkup Petunjuk Teknis Pengawasan Rencana Penanggulangan

Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan Pertolongan
Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) meliputi:
1.4.1 tanggung jawab dan wewenang pelaksanaan pengawasan
penanggulangan keadaan darurat bandar udara dan penyelenggara
pendidikan dan pelatihan personel PKP-PK dan/atau Salvage.
1.4.2 tahapan dalam proses pengawasan penanggulangan keadaan darurat
bandar udara dan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
personel PKP-PK dan/atau Salvage; dan
1.4.3 pelaksanaan pengawasan penanggulangan keadaan darurat bandar
udara dan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan personel PKP-
PK dan/atau Salvage yang dilakukan oleh Direktorat dan Kantor
Otoritas.
7
BAB 2
PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB
2.1 Direktur Jenderal
Dalam melaksanakan tanggung jawab pengawasan Rencana

Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan)
dan Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-
PK), Direktur Jenderal mendelegasikan kepada Direktur dan Kepala Kantor.
2.2 Direktur
2.1.1 Bertanggungjawab pada pelaksanaan pengawasan Rencana

Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport Emergency
Plan) dan Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam
Kebakaran (PKP-PK).
2.1.2 Berwenang untuk:

a. menyusun, melaksanakan, mengembangkan, mempertahankan
dan mengevaluasi program dan tata cara pengawasan;
b. menyusun, mengkoordinasikan dan melaksanakan program kerja
pengawasan;
c. memastikan inspektur memahami dan melaksanakan petunjuk
teknis pengawasan yang telah ditetapkan;
d. membentuk dan menunjuk tim inspektur pelaksanaan
pengawasan;
e. membangun proses pengumpulan informasi tentang identifikasi
dalam penanggulangan keadaan darurat bandar udara dari
sumber di luar sistem pengawasan;
f. mengevaluasi terhadap hasil kegiatan pengawasan;
g. memastikan langkah-langkah perbaikan yang harus dilakukan
sesuai yang telah diidentifikasi;
h. menetapkan tindakan korektif dan penegakan hukum
berdasarkan hasil kegiatan pengawasan;
i. melakukan monitoring penyelesaian tindakan korektif yang
dilakukan oleh objek pengawasan;
j. mengelola dan mengevaluasi jadwal kerja, catatan pelatihan dan
laporan tahunan dari inspektur;
k. melakukan penilaian terhadap laporan hasil pengawasan internal
objek pengawasan;
l. mendokumentasikan laporan kegiatan pengawasan; dan
m. melaporkan hasil kegiatan pengawasan kepada Direktur Jenderal.
2.3 Kepala Kantor
2.3.1 Bertanggungjawab melaksanakan pengawasan Rencana

Kebakaran (PKP-PK).

a. menyusun, menetapkan dan melaksanakan program kerja
inspeksi dan pengujian;
b. menentukan dan membagi tugas pelaksanaan inspeksi dan
pengujian;
8
c. memastikan inspektur memahami petunjuk teknis tata cara
pengawasan;
d. membentuk dan menunjuk tim inspektur pelaksana inspeksi, dan
pengujian;
e. mengevaluasi terhadap hasil kegiatan inspeksi dan pengujian;
f. menetapkan tindakan korektif dan penegakan hukum
berdasarkan hasil kegiatan inspeksi dan pengujian;
g. melakukan monitoring penyelesaian tindakan korektif yang
dilakukan oleh objek pengawasan;
h. menerima dan melakukan penilaian terhadap laporan hasil
pengawasan internal objek pengawasan;
i. melaporkan hasil penilaian laporan pengawasan internal objek
pengawasan setiap bulan kepada Direktur Jenderal dengan
tembusan kepada Direktur;
j. mengambil tindakan terhadap hasil penilaian laporan
pengawasan internal objek pengawasan;
k. mengelola dan mengevaluasi jadwal kerja, catatan pelatihan,
laporan bulanan dan tahunan dari inspektur;
l. mendokumentasikan laporan kegiatan inspeksi dan pengujian;
dan
m. melaporkan hasil kegiatan inspeksi dan pengujian kepada
Direktur Jenderal dengan tembusan kepada Direktur.
2.4 Inspektur
2.4.1 Melaksanakan pengawasan kepada objek pengawasan.

a. mendapatkan akses secara penuh untuk mengambil data dan
informasi pada objek pengawasan;
b. mengambil/mendokumentasikan barang bukti (evidence)
pengawasan;
c. merekomendasikan kepada Direktur atau Kepala Kantor terkait
tindakan penegakan hukum terhadap objek pengawasan yang
tidak patuh terhadap peraturan terkait PKP-PK dan Salvage,
rencana penanggulangan keadaan darurat bandar udara dan
pedoman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan (Training
Procedure Manual) objek pengawasan yang telah disahkan;
d. memerintahkan objek pengawasan melakukan tindakan korektif
secara langsung atas ketidakpatuhan terhadap peraturan terkait
PKP-PK dan Salvage, rencana penanggulangan keadaan darurat
bandar udara dan pedoman penyelenggaraan pendidikan dan
pelatihan (Training Procedure Manual) objek pengawasan yang
telah disahkan;
e. melakukan pengawasan rencana penanggulangan keadaan
darurat bandar udara (Airport Emergency Plan) dan pertolongan
kecelakaan penerbangan dan pemadam kebakaran (PKP-PK); dan
f. memberikan klasifikasi tingkat kepatuhan terhadap hasil
pengawasan sesuai dengan tingkat pelanggaran.
2.4.3 Kriteria inspektur

a. memiliki kompetensi pendidikan dan pelatihan PKP-PK dan/atau
Salvage.
b. telah ditetapkan sebagai inspektur keamanan penerbangan
bidang PKP-PK dan Salvage oleh Direktur Jenderal.
c. untuk inspektur internal telah ditetapkan oleh pimpinan tertinggi
objek pengawasan.
9
2.4.4 Dalam melaksanakan pengawasan, Inspektur yang mendapatkan
surat perintah tugas dari Direktur/Kepala Kantor harus membentuk
tim inspektur.
2.4.5 Tim inspektur sbagaimana dimaksud butir 2.4.4 terdiri dari:

a. ketua tim; dan
b. anggota tim.
2.4.6 Ketua Tim sebagaimana dimaksud butir 2.4.5 huruf a, mempunyai

tugas:
a. memastikan tahapan dalam pelaksanaan pengawasan sesuai
dengan petunjuk teknis pengawasan Rencana Penanggulangan
Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan
Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran
(PKP-PK);
b. memimpin dan mengkoordinasikan pelaksanaan pengawasan;
c. memastikan kegiatan pengawasan dilakukan sesuai dengan
rencana dan prosedur;
d. memastikan tim dalam melaksanakan pengawasan secara
independen, profesional, tidak terpengaruh dengan konflik
kepentingan, aspek operasional dan/atau komersial dan objektif;
e. memastikan dan memonitor semua anggota mempunyai
tanggung jawab dan melaksanakan tugas-tugas pengawasan
yang diberikan;
f. mencatat dan menyimpan hasil catatan pengawasan;
g. mengidentifikasi, mengevaluasi, mendiskusikan dan
memverifikasi hasil pengawasan dengan objek pegawasan;
h. memberikan rekomendasi kepada objek pengawasan terkait hasil
pengawasan;
i. melaporkan hasil pengawasan kepada Direktur atau Kepala
Kantor; dan
j. melakukan monitoring penyelesaian tindakan korektif yang
dilakukan oleh objek pengawasan.
2.4.7 Anggota tim sebagaimana dimaksud butir 2.4.5 huruf b, mempunyai

tugas:
a. melaksanakan persiapan sesuai dengan perencanaan kegiatan
pengawasan;
b. melengkapi semua bagian kegiatan pengawasan sesuai dengan
rencana dan prosedur;
c. menjalankan tugas-tugas pengawasan secara independen,
profesional, tidak terpengaruh dengan konflik kepentingan, aspek
operasional dan/atau komersial dan objektif;
d. menyimpan catatan yang jelas mengenai tindakan yang
dilakukan selama kegiatan pengawasan atau mengumpulkan
bukti yang mendukung temuan;
e. menyiapkan laporan hasil pengawasan; dan
f. mendukung ketua tim melakukan monitoring penyelesaian
tindakan korektif yang dilakukan oleh objek pengawasan.
10
BAB 3
PROGRAM PENGAWASAN
3.1 Gambaran Umum
3.1.1 Pengawasan Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar

Udara (Airport Emergency Plan) dan Pertolongan Kecelakaan
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) dilaksanakan untuk
melakukan kegiatan kendali mutu yang berkelanjutan guna menilai
pemenuhan penerapan standar rencana penanggulangan keadaan
darurat bandar udara dan pelayanan PKP-PK yang dilakukan oleh
objek pengawasan.
3.1.2 Pengawasan Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar

Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) harus mengacu
kepada peraturan nasional terkait rencana penanggulangan keadaan
darurat bandar udara, PKP-PK dan Salvage, dan dokumen Airport
Emergency Plan, serta dokumen pedoman penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan (Training Procedure Manual) personel PKP-
PK dan/atau Salvage objek pengawasan yang telah disahkan oleh
Direktur Jenderal.
3.1.3 Inspektur melaksanakan pengawasan atas perintah Direktur

Jenderal dan/atau Kepala Kantor.
3.1.4 Jenis kegiatan pengawasan penanggulangan keadaan darurat bandar

udara, meliputi:
a. audit;
b. inspeksi; dan
c. pengujian.
3.1.5 Kegiatan pengawasan untuk penyedia jasa pendidikan dan pelatihan

personel PKP-PK dan Salvage terdiri dari :
a. audit; dan
b. inspeksi.
3.2 Audit
3.2.1 Pengawasan berupa audit bertujuan untuk:

a. memastikan bahwa seluruh ketentuan dalam peraturan terkait
Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport
Emergency Plan) dan Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan
Pemadam Kebakaran (PKP-PK) dilaksanakan oleh objek
pengawasan;
b. memastikan bahwa seluruh ketentuan dalam peraturan terkait
pendidikan dan pelatihan personel PKP-PK dan/atau Salvage
dilaksanakan oleh objek pengawasan;
c. memastikan pencapaian tingkat pemenuhan standar dan
efektifitas pelaksanaan langkah-langkah keselamatan
penerbangan;
d. mengidentifikasi pemenuhan standar dan prosedur; dan
e. mengidentifikasi penanganan penanggulangan keadaan darurat
bandar udara yang membutuhkan perbaikan tindakan korektif
dalam peningkatan keselamatan penerbangan.
11
3.2.2 Audit dilaksanakan sebagai berikut:
a. berdasarkan program kerja yang telah disusun;
b. dilakukan pemberitahuan kepada objek pengawasan, untuk
memberi kesempatan kepada objek pengawasan mempersiapkan
dokumen dan perangkat lainnya;
c. audit oleh Direktorat Jenderal dilaksanakan dengan jangka waktu
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) tahun
berdasarkan penilaian resiko;
d. audit internal oleh objek pengawasan dilaksanakan dengan jangka
waktu sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 2 (dua) tahun; dan
e. hasil audit Direktorat Jenderal disampaikan kepada objek
pengawasan.
3.3 Inspeksi
3.3.1 Pengawasan berupa inspeksi untuk:

a. memastikan bahwa 1 (satu) atau beberapa aspek dalam ketentuan
Pemadam Kebakaran (PKP-PK) pada objek pengawasan
dilaksanakan sesuai ketentuan;
b. memastikan bahwa 1 (satu) atau beberapa aspek dalam ketentuan
penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan personel PKP-PK
dan/atau Salvage pada objek pengawasan dilaksanakan sesuai
ketentuan;
c. memastikan tingkat pencapaian dan efektifitas pelaksanaan
Pemadam Kebakaran (PKP-PK) sesuai kategori bandar udara;
d. mengidentifikasi pemenuhan standar dan prosedur dan
memastikan tindakan korektif;
e. mengidentifikasi kerentanan pada area yang masih perlu
perbaikan/peningkatan keselamatan penerbangan; dan
f. memastikan tindakan korektif hasil audit telah dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan.
3.3.2 Inspeksi dilaksanakan sebagai berikut:

a. berdasarkan program kerja yang telah disusun atau berdasarkan
penilaian resiko;
b. pelaksanaan dapat diberitahukan atau tidak diberitahukan
kepada objek pengawasan dalam setiap inspeksi; dan
c. hasil inspeksi disampaikan kepada objek pengawasan.
3.4 Pengujian
3.4.1 Pengawasan berupa pengujian untuk:

a. menilai efektifitas prosedur, personel dan fasilitas pelayanan
PKP-PK;
b. mengetahui kinerja personel dan fasilitas pelayanan PKP-PK serta
prosedurnya; dan
c. memberikan wawasan baru pada personel yang bertugas.
3.4.2 pengujian dilakukan dilaksanakan sebagai berikut :

a. personel yang melakukan pengujian kinerja fasilitas pelayanan
PKP-PK harus terlatih dan memiliki surat perintah tugas sebagai
penjelasan kepada pihak unit PKP-PK objek pengawasan;
12
b. hasil pengujian disampaikan kepada objek pengawasan yang
berisi identifikasi dan tindakan perbaikan yang dibutuhkan; dan
c. hasil pengujian dilakukan monitoring terhadap tindakan
perbaikan yang dilakukan.
13
BAB 4
TAHAPAN KEGIATAN PENGAWASAN
4.1 Perencanaan Pengawasan
4.1.1 Direktur dan Kepala Kantor menyusun rencana pengawasan tahunan

dengan mempertimbangkan identifikasi penilaian resiko atau tingkat
pelayanan PKP-PK untuk menentukan prioritas dan frekuensi
kegiatan pengawasan.
4.1.2 Hasil identifikasi penilaian resiko atau tingkat pelayanan PKP-PK

dapat digunakan dalam pengambilan keputusan untuk membangun
strategi guna menghilangkan resiko atau menentukan mitigasi oleh
Direktur dan Kepala Kantor.
4.1.3 Kegiatan pengawasan sebagaimana dimaksud butir 4.1.1 dilakukan

dengan tahapan seperti bagan dalam lampiran II peraturan ini.
4.2 Persiapan Pengawasan
4.2.1 Persiapan pengawasan meliputi:

a. administrasi;
b. dokumen pendukung; dan
c. alat kelengkapan pengawasan.
4.2.2 Persiapan administrasi sebagaimana dimaksud butir 4.2.1 huruf a

meliputi :
a. pembentukan dan penetapan tim inspektur;
b. pembuatan surat perintah tugas;
c. penyusunan jadwal pelaksanaan; dan
d. pembuatan dan pengiriman surat pemberitahuan ke objek
pengawasan;
4.2.3 Pembentukan dan penetapan tim inspektur sebagaimana dimaksud

butir 4.2.2 huruf a, dilakukan dengan langkah – langkah sebagai
berikut :
a. Direktur atau Kepala Kantor menugaskan inspektur;
b. Inspektur sebagaimana dimaksud huruf a. yang telah
mendapatkan surat perintah tugas membentuk dan menetapkan
tim terdiri dari ketua dan anggota;
c. ketua tim merupakan inspektur yang mempunyai level tertinggi
dalam tim, apabila terdapat level yang sama maka ditunjuk yang
lebih berpengalaman dan memiliki jiwa kepemimpinan atau
ditunjuk berdasarkan penilaian pimpinan; dan
d. anggota tim merupakan inspektur sesuai dengan kompetensinya.
4.2.4 Anggota tim inspektur sebagaimana dimaksud butir 4.2.3 huruf d,

dapat beranggotakan inspektur internal dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. memiliki kompetensi sesuai ketentuan yang berlaku; dan
b. harus bersikap independen, profesional, tidak terpengaruh konflik
kepentingan, aspek operasional dan/atau komersial, serta
objektif.
4.2.5 Surat pemberitahuan ke objek pengawasan sebagaimana dimaksud

pada butir 4.2.2 huruf d, memuat antara lain:
14
a. jadwal pelaksanaan;
b. pelaksana pengawasan;
c. lingkup pengawasan; dan
d. permintaan dokumen pendukung, antara lain;
1) profil objek pengawasan;
2) Dokumen rencana penanggulangan keadaan darurat bandar
udara (dokumen AEP) atau pedoman penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan (Training Procedure Manual) personel
PKP-PK dan/atau Salvage terkait;
3) dokumentasi personel dan training record;
4) laporan pengawasan internal;
5) laporan latihan penanggulangan keadaan darurat bandar
udara;
6) dokumentasi fasilitas pelayanan darurat; dan
7) dokumen lainnya.
4.2.6 Alat kelengkapan pengawasan sebagaimana dimaksud butir 4.2.1

huruf c antara lain:
a. checklist;
b. kamera;
c. perangkat komputer;
d. printer;
e. audio recording;
f. alat komunikasi;
g. modem jaringan internet;
h. jaket (rompi inspektur); dan
i. kartu tanda pengenal inspektur/pas bandar udara.
4.2.7 Checklist sebagaimana dimaksud butir 4.2.6 huruf a terdiri dari

checklist :
a. pengawasan Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK); dan
b. pengawasan penyedia jasa pendidikan dan pelatihan personel
PKP-PK dan/atau Salvage.
4.2.8 Checklist pengawasan Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan Pertolongan Kecelakaan
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) sebagaimana
dimaksud butir 4.2.7 huruf a terdiri dari :
a. audit; dan
b. inspeksi;
4.2.9 Checklist/format pengujian mengacu pada ketentuan peraturan

perundang-undangan.
4.2.10 Checklist Pengawasan penyedia jasa pendidikan dan pelatihan

personel PKP-PK dan/atau Salvage sebagaimana dimaksud butir
4.2.7 huruf b terdiri dari :
a. audit; dan
b. inspeksi.
4.2.11 Contoh surat pemberitahuan pengawasan sebagaimana dimaksud

butir 4.2.5 tercantum dalam lampiran III peraturan ini.
4.2.12 Format Checklist kegiatan pengawasan sebagaimana dimaksud butir

4.2.7 tercantum dalam lampiran IV peraturan ini.
15
4.3 Pelaksanaan Pengawasan
4.3.1 Kegiatan pelaksanaan pengawasan, terdiri dari :

a. rapat pembukaan;
b. pelaksanaan pengawasan;
c. pengarahan harian;
d. penyusunan draft temuan dan rekomendasi; dan
e. rapat penutupan.
4.3.2 Rapat pembukaan sebagaimana dimaksud butir 4.3.1 huruf a,

melakukan kegiatan antara lain :
a. perkenalan tim inspektur;
b. penjelasan agenda dan ruang lingkup pengawasan; dan
c. penjelasan metodologi pelaksanaan pengawasan.
4.3.3 Pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud butir 4.3.1 huruf b

menggunakan metodologi antara lain:
a. wawancara;
b. tinjauan dokumen;
c. tinjauan lapangan; dan
d. pencatatan temuan.
4.3.4 Pengarahan harian sebagaimana dimaksud butir 4.3.1 huruf c,

antara lain :
a. pembagian tugas tim inspektur dan tim pendamping;
b. mengumpulkan informasi temuan; dan
c. mengidentifikasi, mengevaluasi, mendiskusikan dan
memverifikasi hasil pengawasan dengan objek pengawasan.
4.3.5 Pada saat tinjauan lapangan sebagaimana dimaksud butir 4.3.3

huruf c, ditemukan keadaan/kondisi ketidakpatuhan yang
berdampak langsung terhadap keselamatan penerbangan, inspektur
harus :
a. menginformasikan kepada ketua tim untuk diteruskan kepada
Direktur / Kepala Kantor; dan
b. memberitahukan dan memerintahkan pimpinan objek
pengawasan untuk mengambil langkah – langkah penanganan.
4.3.6 Keadaan/kondisi ketidakpatuhan yang berdampak langsung

terhadap keselamatan penerbangan sebagaimana dimaksud butir
4.3.5, antara lain keadaan/kondisi yang tidak memenuhi ketentuan
terkait:
a. lisensi personel PKP-PK dan/atau Salvage; dan
b. kinerja fasilitas pelayanan darurat.
4.3.7 Penyusunan draft temuan dan rekomendasi sebagaimana dimaksud

butir 4.3.1 huruf d, antara lain :
a. mengumpulkan dan mendiskusikan hasil pengawasan;
b. menyusun draft rekomendasi;
c. memastikan bukti (evidence) setiap temuan; dan
d. membuat draft laporan akhir.
4.3.8 Rapat penutupan sebagaimana dimaksud butir 4.3.1 huruf e, antara

lain :
a. memaparkan hasil pengawasan dan temuan yang berdampak
langsung terhadap keselamatan penerbangan (jika ada);
b. memberikan tanggapan terhadap hasil pengawasan oleh objek
pengawasan;
16
c. menyampaikan prosedur tindak lanjut hasil pengawasan; dan
d. membuat berita acara pelaksanaan.
4.3.9 Dalam rapat pembukaan, pengarahan harian dan rapat penutupan

harus dihadiri oleh pimpinan / pejabat objek pengawasan yang
mempunyai kewenangan untuk mengambil keputusan.
4.3.10 Hasil temuan kegiatan pelaksanaan pengawasan sebagaimana

dimaksud butir 3.1.4. dan butir 3.1.5 diklasifikasikan berdasarkan
tingkat kepatuhan yaitu:
a. patuh (C) : comply;
b. tidak patuh (NC) : not comply; dan
c. tidak diberlakukan ketentuan (NA) : not applicable.
4.3.11 Kategori patuh (C) sebagaimana dimaksud butir 4.3.10 huruf a yaitu
sudah memenuhi ketentuan peraturan terkait Rencana
Kebakaran (PKP-PK).
4.3.12 Kategori tidak patuh (NC) sebagaimana dimaksud butir 4.3.10 huruf
b yaitu tidak memenuhi ketentuan peraturan terkait Rencana
Kebakaran (PKP-PK).
4.3.13 Kategori tidak diberlakukan ketentuan (NA) sebagaimana dimaksud

butir 4.3.10 huruf c yaitu ketentuan atau prosedur tidak dapat
diterapkan pada objek pengawasan.
4.3.14 Format Berita Acara pelaksanaan pengawasan sebagaimana

dimaksud butir 4.3.8 huruf d tercantum dalam lampiran V peraturan
ini.
4.4 Pelaporan
4.4.1 Tim Inspektur yang melaksanakan pengawasan harus membuat

laporan hasil pengawasan secara tertulis dan formal kepada Direktur
atau Kepala Kantor.
4.4.2 Laporan tertulis sebagaimana dimaksud butir 4.4.1 dibuat dengan

jangka waktu sebagai berikut :
a. laporan audit paling lama 14 (empat belas) hari kerja;
b. laporan inspeksi paling lama 7 (tujuh) hari kerja; dan
c. laporan pengujian paling lama 7 (tujuh) hari kerja.
4.4.3 Laporan tertulis sebagaimana dimaksud butir 4.4.2 dapat diberikan

perpanjangan waktu oleh atasan langsung dikarenakan kondisi force
majeur, antara lain : inspektur sakit dan bencana alam.
4.4.4 Hasil pengawasan sebagaimana dimaksud butir 4.4.1 dibuat dalam

bentuk tabel hasil pengawasan.
4.4.5 Laporan tertulis sebagaimana dimaksud butir 4.4.2 yang telah

disetujui oleh Direktur/Kepala Kantor harus disampaikan kepada
objek pengawasan dengan tembusan Direktur Jenderal.
17
4.4.6 Laporan sebagaimana butir 4.4.5 dimasukkan ke dalam sistem data
base.
4.4.7 Format laporan, tabel hasil pengawasan, dan surat pemberitahuan

kepada objek pengawasan sebagaimana tercantum dalam lampiran VI
peraturan ini.
18
BAB 5
MONITOR TINDAKAN KOREKTIF
5.1 Inspektur harus memastikan objek pengawasan menindaklanjuti hasil

pengawasan.
5.2 Penyelesaian terhadap temuan hasil pengawasan sebagaimana dimaksud

butir 5.1 harus ditindaklanjuti dengan :
a. tindakan penyelesaian segera saat ditemukan; dan
b. rencana penyelesaian tindakan korektif.
5.3 Inspektur harus memastikan objek pengawasan memberikan tanggapan dan

rencana penyelesaian tindakan korektif disampaikan kepada Direktur atau
Kepala Kantor paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah
menerima hasil pengawasan secara tertulis.
5.4 Inspektur harus memastikan rencana penyelesaian tindakan korektif

sebagaimana dimaksud pada butir 5.3 memuat langkah – langkah sebagai
berikut :
a. rencana tindakan dan jangka waktu penyelesaian tindakan korektif; dan
b. langkah-langkah tindakan mitigasi sebelum tindakan korektif selesai.
5.5 Inspektur melakukan evaluasi dan dapat mengajukan jenis dan jangka
waktu tindakan perbaikan dan langkah-langkah penegakan aturan yang
dibutuhkan terhadap area ketidakpatuhan terkait dengan tindak lanjut
(follow up) penyelesaian tindakan korektif.
5.6 Apabila objek pengawasan tidak memberikan tanggapan sesuai batasan

waktu sebagaimana dimaksud butir 5.3 atau penyelesaian tindakan korektif
sesuai target yang telah ditetapkan oleh objek pengawasan, maka Inspektur
memberikan rekomendasi kepada Direktur atau Kepala Kantor untuk
memberikan sanksi administratif sesuai peraturan perundang-undangan.
5.7 Direktur atau Kepala Kantor mempertimbangkan laporan inspektur untuk

ditindaklanjuti dengan memberikan surat peringatan tertulis.
5.8 Direktur dan Kepala Kantor melakukan monitoring tindak lanjut (follow up)
penyelesaian tindakan korektif yang dilakukan oleh objek pengawasan untuk
memastikan kesesuaian waktu penyelesaian dan aspek keberhasilan
pemenuhan tindakan korektif.
5.9 Hasil monitoring sebagaimana dimaksud butir 5.8 dibuat ringkasannya.
5.10 Monitoring tindak lanjut (follow up) penyelesaian tindakan korektif dan
ringkasan hasil monitoring sebagaimana tercantum dalam lampiran VII.
5.11 Evaluasi Tindakan Korektif
5.11.1 Hasil monitoring tindak lanjut sebagaimana dimaksud pada butir

5.8, dinyatakan status open atau close.
5.11.2 Status open sebagaimana dimaksud butir 5.11.1 dinyatakan apabila

penyelesaian tindakan korektif yang disertakan dengan bukti-bukti
pemenuhan belum memenuhi standar atau peraturan dan akan
disampaikan secara tertulis kepada objek pengawasan.
19
5.11.3 Apabila bukti pemenuhan sebagaimana dimaksud butir 5.11.2
diragukan, maka akan dilakukan inspeksi guna memastikan
pemenuhan.
5.11.4 Status close sebagaimana dimaksud butir 5.11.1, dinyatakan apabila

penyelesaian tindakan korektif yang disertakan dengan bukti-bukti
pemenuhan telah memenuhi standar atau peraturan dan akan
disampaikan secara tertulis kepada objek pengawasan
5.11.5 Format surat penyampaian hasil evaluasi tindakan korektif

sebagaimana dimaksud butir 5.11.2 dan 5.11.4 sebagaimana
tercantum dalam lampiran VIII peraturan ini.
5.12 Surat peringatan tertulis sebagaimana dimaksud butir 5.7 terdiri dari :
a. Surat Peringatan ke-1 (SP 1);
b. Surat Peringatan ke-2 (SP 2) apabila dalam jangka waktu 14 (empat
belas) hari kalender setelah menerima SP 1, objek pengawasan belum
menindaklanjuti; dan
c. Surat Peringatan ke-3 (SP 3) apabila dalam jangka waktu 14 (empat
belas) hari kalender setelah menerima SP 2, objek pengawasan belum
menindaklanjuti.
5.13 Apabila objek pengawasan dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari
kalender setelah menerima SP 3 tidak menindaklanjuti, maka Inspektur
mengusulkan kepada Direktur/Kepala Kantor untuk mengundang objek
pengawasan memaparkan penyelesaian tindakan korektif dan dibuatkan
berita acara evaluasi pernyataan status temuan open atau close.
5.14 Pernyataan status temuan open sebagaimana dimaksud pada butir 5.11.2
sebagai bahan mengusulkan kepada Direktur Jenderal untuk dikenakan
sanksi administratif sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
berupa pembekuan, pencabutan dan/atau denda administratif.
20
BAB 6
MANAJEMEN PENCATATAN ATAU PEREKAMAN
6.1 Direktur dan Kepala Kantor bertanggung jawab terhadap manajemen

pencatatan atau perekaman.
6.2 Seluruh data kegiatan pengawasan dan monitor tindakan korektif harus
didokumentasikan berupa catatan atau rekaman.
6.3 Bentuk catatan sebagaimana dimaksud butir 6.1 antara lain berupa:
a. semua lembar kerja, checklist, laporan dan surat;
b. salinan surat yang telah ditandatangani dan dikirim ke objek
pengawasan;
c. salinan dari semua dokumen lain yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal mengenai kegiatan pengawasan;
d. surat elektronik (e-mail) yang berisi informasi yang terkait;
e. semua dokumen yang diperoleh dan digunakan sebagai alat bukti selama
pelaksanaan kegiatan pengawasan;
f. catatan/berkas yang dibuat selama pelaksanaan kegiatan;
g. salinan asli catatan terpadu yang dibuat selama masa perencanaan,
persiapan, pelaksanaan, atau penindaklanjutan kegiatan, kecuali
catatan-catatan tersebut sudah disimpan dalam buku catatan yang
sesuai. Jika catatan-catatan terpadu sudah disimpan dalam satu buku
catatan, berkas tersebut harus disertai dengan catatan berkas yang
menunjukkan bahwa catatan tersebut memang ada; dan
h. catatan tentang semua percakapan yang terkait dengan investigasi atau
keputusan pelaksanaan lanjutan.
6.4 Catatan sebagaimana dimaksud butir 6.2 disimpan dalam bentuk hard copy
atau soft copy.
6.5 Bentuk rekaman sebagaimana dimaksud butir 6.2 antara lain berupa:
a. rekaman suara;
b. rekaman video; dan
c. rekaman foto.
6.6 Catatan dan rekaman harus dikumpulkan, diberikan indeks, disimpan

ditempat yang aman dan dipelihara untuk memastikan bahwa catatan
permanen dapat digunakan dan dibaca jika diperlukan.
6.7 Catatan dan rekaman harus disimpan untuk jangka waktu 5 tahun.
ttd
21
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
BAGAN TAHAPAN KEGIATAN PENGAWASAN

PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT BANDAR UDARA
Mulai
Persiapan
Pelaksanaan
Tidak Ada Tidak YA

Ada
Temuan Temuan
Temuan ?
Sanksi Laporan
administratif
14 Hari
Penerbitan Penyampaian ke
SP 1, 2 atau 3 Objek Pengawasan
Tidak
14 Hari
Tidak
Usulan CAP Objek
Sudah SP 3 ? Evaluasi CAP
Penerbitan SP Pengawasan?
YA
YA
Penerbitan Penyampaian
Sudah SP 3 ?
SP 1, 2 atau 3 ke Objek
YA Tidak Pengawasan
Usulan
14 hari Penerbitan SP
Pelaksanaan
Panggil Objek CA oleh Objek
Pembekuan, Pengawasan
Pengawasan Pencabutan,
Untuk Paparan Denda
Tidak
Tidak
Tidak
Ada Evidence
Status Status CA Sesuai Target
Closed? Closed? Waktu?
YA YA
YA Evaluasi CA
Penyampaian ke
Objek
Pengawasan
Laporan
Selesai
ttd
22
Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
SURAT PEMBERITAHUAN PENGAWASAN
Nomor : Lokasi Kantor, (tgl/bln/thn)

Klasifikasi : Biasa/rahasia
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : (Audit/Inspeksi/Pengujian)*
AEP dan PKP-PK Kepada
Yth. (Pimpinan Objek Pengawasan)
di
Lokasi Objek Pengawasan
1. Dalam rangka pengawasan Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) sesuai Peraturan Menteri
Perhubungan Nomor : PM 55 Tahun 2015 tentang PKPS Bagian 139
tentang Bandar Udara, dengan hormat disampaikan bahwa (Direktorat
Keamanan Penerbangan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara/Kantor
Otoritas Bandar Udara Wilayah.....)* akan melaksanakan
(audit/inspeksi/pengujian)* AEP dan PKP-PK pada (objek pengawasan)
pada tanggal ................... (agenda terlampir).
2. Sehubungan butir 1 (satu) di atas, untuk kelancaran kegiatan tersebut

dimohon :
a. menunjuk Pejabat yang terkait untuk mendampingi Tim Inspektur
(Direktorat Keamanan Penerbangan/Kantor Otoritas Bandar Udara
Wilayah.....)* selama kegiatan berlangsung;
b. mempersiapkan dokumen yang terkait penanggulangan keadaan
darurat bandar udara, antara lain : dokumen AEP, data personel PKP-
PK dan/atau Salvage, dan training record, laporan latihan-latihan,
fasilitas pelayanan darurat (PKP-PK dan pendukungnya) dan dokumen
pendukung lainnya.
3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
An. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

(Direktur Keamanan Penerbangan/
Kepala kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah....)*
.................................
Pangkat / Gol. Ruang
NIP. ........................................
Tembusan :
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxx ;
2. ………………………..
Ket: * pilih salah satu

ttd
23
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
CRITICAL ELEMENT, AREA-AREA PENGAWASAN

DAN CHECKLIST PENGAWASAN
I. CRITICAL ELEMENT
CE-1 : Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport

Emergency Plan)
CE-2 : Kewenangan dan tanggung jawab
CE-3 : Standar operasi prosedur (SOP)
CE-4 : Kualifikasi personel, pendidikan dan pelatihan (training)
CE-5 : Kendali mutu (Quality Control)
CE-6 : Pelaksanaan (implementasi)
II. AREA-AREA PENGAWASAN PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT

BANDAR UDARA
1. Regulasi dan Organisasi (Legislation and Organization /LEG)

a. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport
Emergency Plan)
b. SOP-SOP
1) SOP pengoperasian dan pemeliharaan kendaraan PKP-PK
2) SOP pelatihan personel dan kendali mutu
3) SOP pencegahan dan perlindungan bahaya kebakaran
4) SOP pengoperasian dan pemeliharaan peralatan PKP-PK
5) SOP operasi pada daerah yang sulit
6) SOP insiden/kecelakaan yang melibatkan barang berbahaya
c. Organisasi dan Manajemen
1) Organisasi bandar udara
2) Tugas dan fungsi manajemen bandar udara
3) Komite penanggulangan keadaan darurat bandar udara
2. Pendidikan dan Pelatihan (Training/TRG)

a. Program pendidikan dan pelatihan internal
b. Seleksi dan rekrutmen serta background check
c. Diklat dan lisensi personel pelayanan PKP-PK
d. Diklat penyegaran (refreshing course)
e. Human factor
3. Fungsi Kendali Mutu (FKM)

a. Program pengawasan internal
b. Pelaksanaan kegiatan pengawasan internal
c. Pelaporan dan monitoring (follow up) pengawasan internal
4. Fasilitas Pelayanan Darurat (FPD)

a. Kategori PKP-PK
b. Kendaraan Utama dan Pendukung PKP-PK
c. Peralatan pendukung
d. Bahan pemadam
e. Sarana dan prasarana penunjang pelayanan darurat
5. Operasi Pelayanan Darurat (OPD)

a. Latihan table top
b. Latihan full scale
c. Penanggulangan keadaan darurat
24
III. AREA-AREA PENGAWASAN PENYEDIA JASA PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN PERSONEL PKP-PK DAN/ATAU SALVAGE
1. Regulasi dan Organisasi (Legislation/LEG)

a. Training Procedure Manual
b. Struktur Organisasi
1) Organisasi
2) Kebijakan diklat
3) Tugas dan fungsi manajemen
c. Ijin penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
2. Kurikulum dan Silabus (KDS)

a. Kurikulum
b. Silabus
c. Modul materi diklat
3. Sarana dan Prasarana (SDP)

a. Perkantoran
b. Fasilitas pendidikan dan pelatihan
1) Ruang kelas
2) Peralatan belajar mengajar/praktek
3) Perpustakaan
4) Fasilitas pendukung
4. Sumber daya manusia (SDM)

a. Manajemen
b. Administrasi
c. Instruktur
d. Quality Control
5. Penyelenggaran Pendidikan dan Pelatihan (PPP)

a. Proses seleksi dan rekrutmen
b. Jadwal penyelenggaran
c. On the job training
d. Pengujian kompetensi
e. Penerbitan sertifikat kompetensi
6. Fungsi kendali mutu(Quality Control Function/QCF)

a. Program pengawasan internal
b. Pelaksanaan kegiatan pengawasan internal
c. Pelaporan dan Monitoring (follow up) pengawasan internal
7. Dokumentasi dan Pelaporan (DDP)

a. Manajemen pencatatan dan perekaman
b. Manajemen pelaporan
25
IV. CHECKLIST PENGAWASAN RENCANA PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT BANDAR UDARA (AIRPORT EMERGENCY
PLAN) DAN PERTOLONGAN KECELAKAAN PENERBANGAN DAN PEMADAM KEBAKARAN (PKP-PK)
A. AUDIT AEP dan PKP-PK
1. Regulasi dan Organisasi (Legislation and Organization/LEG)

Nama Bandar Udara Tanggal :
Lokasi Bandar Udara Pukul :
Ref. Per. Ref. Per. KRITIKAL No. PERTANYAAN UTAMA PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN DARI
STATUS KETERANGAN
Menhub DJU ELEMEN PQ (Protocol Question/PQ) PERTANYAAN UTAMA
PM KP 479/2015 CE-1 LEG Apakah BUBU/UPBU memiliki dokumen Periksa :
55/2015 pasal 2 (1), 1.001 Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
1. Lembar pengesahan dokumen AEP
139.055 4, 10, Bandar Udara (Airprot Emergency(Nomor, tanggal dan tanda tangan).
1, 2 dan 7 Bab VII, dan Plan/AEP) ? 2. Susunan materi dokumen AEP sesuai
Lampiran 1 lampiran 1 KP 479 Tahun 2015
3. Muatan materi dokumen AEP :
a. Memuat prosedur koordinasi atas
tindakan penanggulangan keadaan
darurat di Bandara dan sekitarnya;
b. Memuat Prosedur koordinasi antara
semua organisasi/unit kerja yang
terkait dengan pelayanan darurat;
c. Muatan memperhatikan prinsip-
prinsip faktor kemanusiaan untuk
memastikan respon optimal dari
semua pihak terkait.
d. Grid Map
PM KP 479/2015 CE-1 LEG Apakah BUBU/UPBU membentuk Komite Periksa :
55/2015 Pasal 1.005 Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar 1. Dokumen SK Komite (nomor, tanggal dan
139.057 5 dan 6 Udara (PKDBU)? tanda tangan pengesahan)
2. Susunan Keanggotaan Komite
a. Pembina (Kantor Otoritas Bandara)
1
STATUS KETERANGAN
b. Ketua merangkap anggota (Kepala
Bandar Udara)
c. Wakil Ketua merangkap anggota
(pimpinan operasi bandar udara)
d. Sekretaris merangkap anggota
(ditunjuk oleh ketua komite)
e. Anggota Komite
1) Unit / Instansi yang berada di
Bandar Udara antara lain :
a) CIQ;
b) BMKG;
c) LPPNPI;
d) PKP-PK;
e) Avsec Bandara;
f) Kesehatan pelabuhan;
g) Poliklinik Bandara;
h) Unit Bidang Transportasi;
i) Perwakilan BUAU/PAUA;
j) Polisi Bandara
2) Instansi disekitar Bandar Udara
sampai radius 5 Miles (± 8 Km) dari
ARP antara lain
a) TNI;
b) Polri;
c) Dinas Damkar Pemda;
d) Dinkes Pemda;
e) Dishub Pemda;
f) Kantor SAR;
g) Rumah Sakit/Puskesmas;
h) PMI;
i) Unit/Instansi Penanggulangan
Keadaan Darurat (PKD) lainnya.
2
STATUS KETERANGAN
3. Tugas dan tanggung jawab :
a. Menyusun AEP bersama penye-
lenggara bandar udara;
b. Menyusun uraian tugas dan
tanggungjawab susunan anggota
komite;
c. Melakukan pertemuan Komite
sekurang-kurangnya 1 kali dalam 1
tahun;
d. Meningkatkan Komando, koordinasi
dan komunikasi antara anggota komite
e. Persiapan pelaksanaan latihan PKDBU;
f. Melaksanakan, memeilhara,
mengevaluasi dan mempertahankan
efektifitas AEP;
g. Melakukan amandemen sebagian atau
seluruh AEP bersama penyelenggara
bandara;
h. Melaksanakan PKDBU.
PM KP 479/2015 CE-2 LEG Siapa yang bertanggungjawab membentuk Periksa SK Komite Penaggulangan Keadaan
55/2015 Pasal 1.010 Komite PKDBU ? Darurat Bandar Udara di tanda tangani oleh
139.057 5 dan 6 Kepala Bandar Udara
PM KP 479/2015 CE-6 LEG Apakan BUBU/UPBU menyimpan, Periksa:

55/2015 pasal 2 (1), 1.015 mendistribusikan dan mensosialisasikan 1. Dokumen AEP Asli berada di kantor Kepala
139.055 pasal 9 dan dokumen AEP ? Bandar Udara;
Lampiran II 2. Dokumen AEP Rekaman dokumen asli
berada di EOC;
3. Rekaman dokumen asli AEP sudah sesuai
dengan daftar distribusi;
4. Dokumen AEP berbentuk dokumen
dinamis (loose leaf)
3
STATUS KETERANGAN
5. Periksa risalah rapat sosialisasi dokumen
AEP kepada anggota komite.
PM KP 479/2015 CE-6 LEG Apakah BUBU/UPBU dalam menyusun Periksa risalah rapat pertemuan penyusunan
55/2015 Pasal 1.020 Dokumen AEP telah berkoordinasi dengan dokumen AEP yang melibatkan Komite
139.055 2 (2) dan Komite PKDBU ? PKDBU
3 dan 7 pasal 9
PM KP 479/2015 CE-1 LEG Apakah BUBU/UPBU melakukan Periksa apakah Dokumen AEP memuat
55/2015 Pasal 1.025 peninjauan dokumen AEP bersama Komite prosedur melakukan amandemen/
139.055 5 (2) huruf f untuk amandemen ? perubahan dokumen.
3, 4, dan 5 & g, 11 dan
12
PM KP 479/2015 CE-2 LEG Siapa yang bertanggungjawab dalam Periksa SK Komite Penaggulangan Keadaan
55/2015 Pasal 1.030 melakukan peninjauan dokumen AEP ? Darurat Bandar Udara di tandatangani oleh
139.055 5 (2) huruf f Kepala Bandar Udara memuat tugas dan
3, 4, dan 5 & g, 11 dan tanggungjawab melakukan amandemen/
12 perubahan dokumen
PM KP 479/2015 CE-3 LEG Bagaimana prosedur peninjauan Periksa SOP amandemen/ perubahan
55/2015 Pasal 1.035 mengamandemen dokumen AEP ? dokumen AEP
139.055 5 (2) huruf f
3, 4, dan 5 & g, 11 dan
12
PM KP 479/2015 CE-5 LEG Apakah BUBU/UPBU melakukan Periksa laporan pegawasan internal :
55/2015 Pasal 1.040 pengawasan untuk memastikan dokumen 1. Memastikan bahwa peninjauan
139.055 5 (2) huruf f AEP sesuai kondisi terakhir ? /amandemen dokumen AEP telah
139.065 & g, 11 dan dilakukan
12 2. Dalam proses pelaksanaan amandemen
penyelenggara bandar udara bersama-
sama dengan komite PKDBU
PM KP 479/2015 CE-6 LEG Apakah BUBU/UPBU selalu melakukan 1. Periksa risalah rapat pertemuan terkait
55/2015 Pasal 1.045 peninjauan Dokumen AEP untuk peninjauan dokumen AEP yang
4
STATUS KETERANGAN
139.055 5 (2) huruf f amandemen bersama anggota Komite melibatkan organisasi atau unit kerja yang
3, 4, dan 5 & g, 11 dan PKDBU setiap 1 tahun sekali dan terlibat dalam anggota komite PKDBU;
12 didistribusikannya setiap ada perubahan ? atau
2. Periksa hasil latihan PKD digunakan
BUBU/UPBU bersama Komite PKDBU
melakukan evaluasi dokumen AEP;
3. Periksa catatan amandemen dan daftar
halaman efektif.
4. Periksa bukti distribusi dokumen
amandemen perubahan kepada semua
anggota komite PKDBU
PM KP 458/2015 CE-1 LEG Apakah BUBU/UPBU telah menyediakan Periksa Dokumen Aerodrome Manual:
55/2015 Pasal 2, 3 1.050 pelayanan PKP-PK sesuai standar dan 1. Menantumkan pelayanan kategori PKP-
139.013 dan Pasal 5 kategori yang berlaku ? PK sesuai kebutuhan operasi bandar
1.a. KP 14/2015 udara.
139.017 j. 2. Mencantumkan data fasilitas PKP-PK dan
139.085 pendukungnya
1.a.
139.089 j.
139.091 i.
139.093 m.
139 I
PM KP 458/2015 CE-2 LEG Siapa yang bertanggung jawab Periksa Dokumen Aerodrome Manual atau
55/2015 Pasal 2, 3 1.055 menyediakan pelayanan PKP-PK sesuai dokumen lain yang terkait yang menjelaskan
139.013 dan Pasal 5 standar dan kategori yang berlaku ? tugas dan tanggungjawab penyediaan
1.a. KP 14/2015 pelayanan PKP-PK sesuai standard yang
139.017 j. berlaku
139.085
1.a.
139.089 j.
139.091 i.
139.093 m.
5
STATUS KETERANGAN
139 I
PM KP 458/2015 CE-3 LEG Apakah BUBU/UPBU menyusun SOP dalam Periksa dokumen SOP :
55/2015 Pasal 2, 3 1.060 menyediakan pelayanan PKP-PK? 1. Pengoperasian dan pemeliharaan
139.013 dan Pasal 5 kendaraan PKP-PK
1.a. KP 14/2015 2. Pelatihan Personel PKP-PK dan Kendali
139.017 j. Mutu
139.085 3. Penanggulangan Keadaan Darurat
1.a. 4. Pencegahan dan Perlindungan Bahaya
139.089 j. Kebakaran
139.091 i. 5. Dokumen Contigency Plan unit PKP-PK
139.093 m. 6. Operasi pada daerah yang sulit dicapai
139 I 7. Hazmat incident
PM KP 458/2015 CE-5 LEG Apakah BUBU/UPBU melakukan Periksa laporan pegawasan internal
55/2015 Pasal 2, 3 1.065 pengawasan terhadap ketersediaan 1. Memastikan ketersediaan pelayanan
139.013 dan Pasal 5 pelayanan PKP-PK sesuai standar dan kategori PKP-PK sesuai dalam dokumen
1.a. KP 14/2015 kategori yang berlaku ? AIP.
139.017 j. 2. Memastikan semua prosedur sesuai
139.065 kondisi operasiona lapangan
139.085
1.a.
139.089 j.
139.091 i.
139.093 m.
139 I
PM KP 458/2015 CE-6 LEG Apakah BUBU/UPBU telah menyediakan Amati dilapangan:
55/2015 Pasal 2, 3 1.070 pelayanan PKP-PK sesuai standar dan 1. Periksa Sertifikasi pelayanan PKP-PK
139.013 dan Pasal 5 kategori yang berlaku? 2. Kategori PKP-PK antara yang tertulis di
1.a. KP 14/2015 AIP dan kondisi lapangan terkait
139.017 j. ketersediaan :
139.065 - Kendaraan utama dan pendukung
139.085 - Personel
1.a. - Bahan pemadam
6
STATUS KETERANGAN
139.089 j. - Cadangan bahan pemadam
139.091 i. - Peralatan penunjang dan pendukung
139.093 m. operasional PKP-PK
139 I
PM KP 14/2015 CE-1 LEG Apakah BUBU/UPBU menetapkan 1. Periksa dokumen terkait penetapan
55/2015 Bab II 1.075 organisasi, tugas dan fungsi PKP-PK ? organisasi PKP-PK :
139.013 a. Unit PKP-PK tipe A untuk kategori 8
1.a. sd 10
139.017 j. b. Unit PKP-PK tipe B untuk kategori 6
139.085 sd 7
1.a. c. Unit PKP-PK tipe C untuk kategori 4
139.089 j. sd 5
139.091 i. d. Unit PKP-PK tipe D untuk kategori 1
139.093 m. sd 3
139 I 2. Periksa dokumen terkait yang
menjelaskan tugas dan tanggungjawab
sesuai struktur organisasi PKP-PK
PM KP 14/2015 CE-6 LEG Apakah BUBU/UPBU telah menetapkan 1. Amati dilapangan struktur organisasi
55/2015 Bab II 1.080 organisasi, tugas dan fungsi PKP-PK ? sudah sesuai aturan
139.013 2. Pastikan struktur organisasi terdapat
1.a. orang yang menduduki sesuai titelatur
139.017 j. jabatan tersebut
139.085
1.a.
139.089 j.
139.091 i.
139.093 m.
139 I
PM CE-1 LEG Apakah BUBU/UPBU telah menyusun dan Periksa Dokumen AEP yang menjelaskan
55/2015 1.085 menetapkan prosedur rencana prosedur rencana pemindahan pesawat
pemindahan pesawat udara yang rusak di udara yang rusak di daerah pergerakan
7
STATUS KETERANGAN
Apendix I daerah pergerakan pesawat udara dan pesawat udara dan lingkungan sekitar
4.14 lingkungan sekitar bandara bandara
PM CE-2 LEG Siapa yang bertanggung jawab menetapkan Periksa Dokumen AEP yang menjelaskan
55/2015 1.090 prosedur rencana pemindahan pesawat penanggung jawab menetapkan prosedur
Apendix I udara yang rusak di daerah pergerakan rencana pemindahan pesawat udara yang
4.14 pesawat udara dan lingkungan sekitar rusak di daerah pergerakan pesawat udara
bandara dan lingkungan sekitar bandara
PM CE-3 LEG Apakah BUBU/UPBU memiliki prosedur Periksa Dokumen SOP yang menjelaskan
55/2015 1.095 rencana pemindahan pesawat udara yang prosedur rencana pemindahan pesawat
Apendix I rusak di daerah pergerakan pesawat udara udara yang rusak di daerah pergerakan
4.14 dan lingkungan sekitar bandara pesawat udara dan lingkungan sekitar
bandara
PM
128/2015
Pasal 6.c,
11 (1)
PM CE-5 LEG Apakah BUBU/UPBU memastikan prosedur Periksa laporan internal terkait prosedur
55/2015 1.100 rencana pemindahan pesawat udara yang rencana pemindahan pesawat udara yang
Apendix I rusak di daerah pergerakan pesawat udara rusak di daerah pergerakan pesawat udara
4.14 dan lingkungan sekitar bandara dapat dan lingkungan sekitar bandara dapat
terimplementasi terimplementasi, misal :
PM - Apabila di SOP menjelaskan peminjaman
128/2015 peralatan kebandara lain bahwa benar-
Pasal 6.c, benar ada dan digunakan
11 (1) - Apabila BUBU/UPBU memiliki peralatan
salvage, memastikan prosedur
PM CE-6 LEG Apakah pelaksanakan pemindahan Amati :
55/2015 1.105 pesawat udara yang rusak di daerah Jika terjadi pemindahan pesawat rusak,
Apendix I pergerakan pesawat udara dan lingkungan apakah sudah sesuai dengan prosedur yang
4.14 sekitar bandara sesuai dengan prosedur ? ditetapkan atau periksa dokumentasi/
laporan pemindahan pesawat udara
8
STATUS KETERANGAN
PM
128/2015
Pasal 6.c,
11
CATATAN TEMUAN/OBSERVASI :
Nama Pendamping Objek Pengawasan Paraf Nama Inspektur Keamanan Penerbangan Paraf
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
Nara Sumber Jabatan Jam Paraf
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
9
2. PERSONEL DAN PELATIHAN (TRAINING/TRG)
Nama Badar Udara Tanggal :

Ref. Per. Ref. Per. KRITIKAL No. PERTANYAAN UTAMA PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN DARI STATUS KETERANGAN
PM KP CE-1 TRG Apakah BUBU/UPBU menyediakan personel PKP- Periksa Aerodrome Manual (AM) atau dokumen
55/2015 14/2015 2.001 PK sesuai dengan kategori bandar udara untuk lain terkait jumlah personel PKP-PK sesuai kategori
139.213 Bab III PKP-PK ? bandar udara untuk PKP-PK
139.217
PM KP CE-2 TRG Siapa yang bertanggung-jawab menyediakan Periksa dokumen lain terkait proses penyediaan
55/2015 14/2015 2.005 personel PKP-PK sesuai dengan kategori bandar personel PKP-PK
139.213 Bab III udara untuk PKP-PK ?
139.217
PM KP CE-3 TRG Bagaimana prosedur penyediaan personel PKP- Periksa SOP penyediaan personel PKP-PK
55/2015 14/2015 2.010 PK sesuai dengan kategori bandar udara untuk
139.213 Bab III PKP-PK ?
139.217
PM KP CE-4 TRG Apakah personel PKP-PK telah mengikuti diklat 1. Periksa daftar diklat personel PKP-PK untuk
55/2015 14/2015 2.015 kompetensi untuk memperoleh lisensi ? kompetensi dan lisensi
139.213 Bab III 2. Periksa daftar personel PKP-PK mengikuti
139.217 a. pelatihan live fire drills sesuai jenis
pesawat dan peralatan yang digunakan di
bandar udara
b. latihan kebakaran bahan bakar yang
bertekanan (pressure fed fuell fires)
c. training in human performance termasuk
team coordination (Human factor)
10
PM KP CE-6 TRG Apakah BUBU/UPBU telah menyediakan 1. Periksa Daftar personel PKP-PK berikut
55/2015 14/2015 2.020 personel PKP-PK yang berkompetensi dan lisensi kompetensi dan lisensi sesuai kategori bandar
139.213 Bab III sesuai dengan kategori bandar udara untuk PKP- udara untuk PKP-PK
139.217 PK ? 2. Jumlah personel sesuai kategori
JMP = ((3KU + 2 KP) x S) + TP
JMP : Jumlah Minimum Personel
KU : Jumlah Kendaraan Utama
KP : Jumlah Kendaraan Pendukung
TP : Jumlah Teknisi Pemeliharaan
S : Jumlah Shift kerja per hari
3. Periksa Komposisi komeptensi minimal
personel PKP-PK
Kat. Jumlah Kualifikasi/

PKP- Personel Kompetensi Personel
PK / Shift S J B TP
1 6 - 2 3 1
2 6 - 2 3 1
3 6 - 3 2 1
4 6 2 2 1 1
5 6 3 1 1 1
6 15 4 4 6 1
7 17 5 3 8 1
8 25 12 4 7 2
9 25 12 4 7 2
10 25 12 4 7 2
Catatan : Untuk Heliport/Waterbase

Minimum 2 personel PKP-PK Basic
11
PM KP C6 TRG Apakah personel PKP-PK yang menduduki Periksa data dan amati kesesuaiannya :
55/2015 14/2015 2.025 struktur unit PKP-PK Tipe A, B, C atau D sesuai 1. Kepala Unit PKP-PK
139.213 Bab II persyaratan yang ditetapkan ? Ketentuan A B C D
139.217 Pendidikan Formal DIII DII SLTA
Lisensi PKP-PK, Senior Junior
Rating /TP /TP
Min. Masa Kerja di 5 th
PKP-PK
Aplikasi Komputer
2. Kepala Operasi
Ketentuan A
Pendidikan Formal DII
Lisensi PKP-PK, Rating Senior
Min. Masa Kerja di PKP-PK 3 th
Aplikasi Komputer
3. Kepala/Komandan Pelatihan dan Kendali
Mutu
Ketentuan A B
Aplikasi Komputer
4. Kepala/Komandan TP
Ketentuan A B C D
Pendidikan Formal DII SLTA
Lisensi PKP-PK, TP Junior
Rating /TP
PKP-PK
Aplikasi Komputer
12
5. Komandan Jaga
Ketentuan A B C D
Rating
PKP-PK
Aplikasi Komputer
6. Komandan Regu
Ketentuan A B C
Pendidikan Formal SLTA
Rating
PKP-PK
Aplikasi Komputer
7. Pelaksana/Pelaksana Teknik
Ketentuan A B C D
Lisensi PKP-PK, Basic/TP
Rating
13
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
14
3. FUNGSI KENDALI MUTU (FKM)

PM KP CE-1 FKM Apakah BUBU/UPBU memiliki Sistem Kendali Mutu untuk Periksa dokumen AM atau dokumen lain
55/2015 14/2015 3.001 menjamin Pelayanan PKP-PK ? terkait yang menjelaskan sistem kendali
139.235 Bab XVI mutu untuk menjamin menjamin Pelayanan
PKP-PK
PM KP CE-2 FKM Siapa yang bertanggung jawab melaksanakan Sistem Kendali Periksa dokumen AM atau dokumen lain
55/2015 14/2015 3.005 Mutu untuk menjamin Pelayanan PKP-PK ? terkait yang menjelaskan bertanggung jawab
139.235 Bab XVI melaksanakan Sistem Kendali Mutu untuk
menjamin Pelayanan PKP-PK
PM KP CE-3 FKM Bagaimana prosedur melakukan Sistem Kendali Mutu Periksa dokumen SOP kendali mutu
55/2015 14/2015 3.010 menjamin Pelayanan PKP-PK ? pelayanan PKP-PK
139.235 Bab XVI
PM KP CE-4 FKM Apakah personel yang melakukan kegiatan Kendali Mutu Periksa data personel yang ditugaskan
55/2015 14/2015 3.015 Pelayanan PKP-PK sesuai kompetensi ? melaksanakan kegiatan kendali mutu
139.235 Bab II memiliki kompetensi, untuk:
Bab XVI 1. Unit PKP-PK Type A dan Type B Lisensi
PKP-PK rating Senior masih berlaku
2. Unit PKP-PK Type C dan Type D memiliki
lisensi PKP-PK rating yang dimiliki
komandan jaga dan masih berlaku
PM KP CE-6 FKM Apakah BUBU/UPBU telah melaksanakan sistem kendali 1. Amati dilapangan, bahwa sistem kendali
55/2015 14/2015 3.020 mutu untuk menjamin Pelayanan PKP-PK sesuai prosedur mutu untuk menjamin Pelayanan PKP-PK
139.235 Bab II yang ditetapkan telah dilaksanakan
Bab XVI 2. Amati laporan kegiatan audit internal
terhadap prosedur, peralatan dan
penunjang operasional, personil, tata
cara pemberian pelayanan dan tingkat
ataupun jenis pelayanan yang diberikan.
15
PM KP CE-1 FKM Apakah BUBU/UBU memiliki manajemen pencatatan/ Periksa dokumen AM atau dokumen lain
55/2015 14/2015 3.025 perekaman kegiatan pelayanan PKP-PK ? terkait yang menjelaskan manajemen
139.229 Bab XVI pencatatan/ perekaman kegiatan pelayanan
PKP-PK
PM KP CE-2 FKM Siapa yang bertanggung jawab melaksanakan manajemen Periksa dokumen AM atau dokumen lain
55/2015 14/2015 3.030 pencatatan/ perekaman kegiatan pelayanan PKP-PK ? terkait yang menjelaskan bertanggung jawab
139.229 Bab XVI melaksanakan manajemen pencatatan/
perekaman kegiatan pelayanan PKP-PK
PM KP CE-3 FKM Bagaimana prosedur melakukan manajemen pencatatan/ Periksa dokumen SOP manajemen
55/2015 14/2015 3.035 perekaman kegiatan pelayanan PKP-PK ? pencatatan/ perekaman kegiatan pelayanan
139.229 Bab XVI PKP-PK yang ditetapkan dalam bentuk :
Sistem identifikasi, pengumpulan, memberi
indeks, menyimpan untuk jangka waktu
tertentu, memperbarui dan memelihara
rekaman/catatan dan memastikan bahwa
catatan permanen terbaca ddan sejarah
yang dapat dilacak dan disimpan
PM KP CE-4 FKM Apakah personel yang melakukan kegiatan manajemen Periksa data personel yang ditugaskan
55/2015 14/2015 3.040 pencatatan/ perekaman kegiatan pelayanan PKP-PK sesuai melaksanakan kegiatan manajemen
139.229 Bab XVI kompetensi ? pencatatan/ perekaman memiliki
kompetensi, sebagaimana ditetapkan sesuai:
1. Unit PKP-PK Type A
2. Unit PKP-PK Type B
3. Unit PKP-PK Type C
4. Unit PKP-PK Type D
PM KP CE-5 FKM Apakah BUBU/UPBU telah memastikan bahwa manajemen Periksa laporan-laporan hasil kegiatan
55/2015 14/2015 3.045 pencatatan/ perekaman kegiatan pelayanan PKP-PK kendali mutu
139.229 Bab XVI dilaksanakan ?
PM KP CE-6 FKM Apakah BUBU/UPBU telah melaksanakan manajemen 1. Amati dilapangan, bahwa sistem
55/2015 14/2015 3.050 pencatatan/ perekaman kegiatan pelayanan PKP-PK sesuai manajemen pencatatan/ perekaman
139.229 Bab XVI prosedur yang ditetapkan kegiatan Pelayanan PKP-PK telah
dilaksanakan
16
2. Amati bentuk rekaman/catatan
a. Rekaman suara
b. Rekaman/catatan lain (termasuk
foto atau video kecalakaan atau
kejadian.
c. Catatan secara rinci kejadian,
kejadian serius dan kecelakaan serta
kebakaran gedung
3. Pastikan bahwa dokumen
rekaman/catatan disimpan untuk jangka
waktu tertentu
No. Jenis Rekaman/Catatan Lama

Penyim-
panan
1. Laporan PKP-PK 2 tahun
2. Jurnal operasional 3 bulan
penerbangan
(computer print out)
atau dokumen catatan
pergerakan pesawat
udara
3. Laporan 5 tahun
pemeliharaan fasilitas
PKP-PK
4. Daftar kerusakan 2 tahun
fasilitas PKP-PK
5. Laporan kejadian 2 tahun
(incident) PKP-PK
6. Penilaian 1 tahun
pengembangan
(diklat) personel PKP-
PK
7. Laporan kebakaran 2 tahun
gedung di Bandar
Udara
8. Sertifikat kompetensi 5 tahun
dan lisensi PKP-PK
17
9. P3K (first aid) 5 tahun
10. Rekaman suara 1 bulan
komunikasi di PKP-
PK
11. Print out komunikasi 3 bulan
di PKP-PK
12. Laporan barang -
berbahaya
13. Logbook operasi 5 tahun
personel
14. Tindakan Notam 3 bulan
15. Data kondisi peralatan 1 tahun
perlindungan
personel
16. Daftar personel yang 5 tahun
memiliki kompetensi
dan lisensi
17. Program pelatihan di 7 tahun
PKP-PK
18. Logbook sejarah Sesuai
pemeliharaan Umur
kendaraan PKP-PK kendaraan
19. Pemeriksaan validasi 3 bulan
lisensi
20. Pengujian dan 5 tahun
inspeksi tes
kendaraan PKP-PK
PM KP CE-1 FKM Apakah BUBU/UPBU memiliki sistem publikasi pelayanan Periksa dokumen AM atau dokumen lain
55/2015 14/2015 3.055 PKP-PK ? terkait yang menjelaskan sistem publikasi
139.189 Bab IV pelayanan PKP-PK
139.195 Bab XV
139.239
PM KP CE-2 FKM Siapa yang bertanggungjawab melakukan publikasi Periksa dokumen AM atau dokumen lain
55/2015 14/2015 3.060 pelayanan PKP-PK ? terkait yang menjelaskan bertanggung jawab
139.189 Bab IV sistem publikasi pelayanan PKP-PK
139.195 Bab XV
139.239
18
PM KP CE-3 FKM Bagaimana prosedur melakukan publikasi pelayanan PKP- 1. Periksa dokumen SOP sistem publikasi
55/2015 14/2015 3.065 PK? pelayanan PKP-PK
139.189 Bab IV 2. Periksa dokumen SOP pemberian
139.195 Bab XV informasi keselamatan terkait
139.239 perubahan kesalahan atau pemutusan
pemberian pelayanan PKP-PK
PM KP CE-4 FKM Apakah personel yang melakukan sistem publikasi Periksa data personel yang ditugaskan
55/2015 14/2015 3.070 pelayanan PKP-PK sesuai kompetensi ? melaksanakan sistem publikasi pelayanan
139.189 Bab IV PKP-memiliki kompetensi, sebagaimana
139.195 Bab XV ditetapkan sesuai:
139.239 1. Unit PKP-PK Type A
PM KP CE-5 FKM Apakah BUBU/UPBU telah memastikan bahwa sistem Periksa laporan-laporan hasil kegiatan
55/2015 14/2015 3.075 publikasi pelayanan PKP-PK dilaksanakan ? kendali mutu
139.189 Bab IV
139.195 Bab XV
139.239
PM KP CE-6 FKM Apakah BUBU/UPBU telah melaksanakan sistem publikasi Amati dilapangan :
55/2015 14/2015 3.080 pelayanan PKP-PK sesuai prosedur yang ditetapkan 1. Kondisi pelayanan PKP-PK sudah sesuai
139.189 Bab IV dengan yang dipublikasi AIP
139.195 Bab XV 2. Apabila pelayanan PKP-PK untuk
139.239 sementara tidak sesuai ketentuan
dipersyaratkan atau terjadi penurunan
palayanan, apakah diterbitkan NOTAM
3. Pemberian informasi keselamatan
terkait perubahan kesalahan atau
pemutusan pemberian pelayanan PKP-
PK. Jika dalam jangka waktu 24 jam atau
lebih pelayanan PKP-PK gagal :
19
a. Memberikan alasan tidak dapat
melaksanakan atau gagal
memberikan pelayanan sesuai
standar
b. Memberikan informasi jangka waktu
perbaikan sampai kondisi normal
c. Mengambil langkah-langkah yang
sehingga pelayanan menjadi normal.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
20
4. FASILITAS PELAYANAN DARURAT (FPD)

PM KP CE – 1 FPD Apakah BUBU/UPBU menyediakan Periksa dokumen AM/AEP atau dokumen lain terkait
55/2015 14/2015 4.001 kendaraan Pelayanan PKP-PK ? yang menjelaskan daftar kendaraan PKP-PK yang terdiri
139.203 Bab V kendaraan utama dan pendukung
139.205 Bab VI
PM KP CE – 2 FPD Siapa yang bertanggungjawab melakukan Periksa dokumen AM/AEP atau dokumen lain terkait
55/2015 14/2015 4.005 penyediaan kendaraan Pelayanan PKP- yang menjelaskan penanggungjawab penyediaan
139.203 Bab V PK? kendaraan PKP-PK yang terdiri kendaraan utama dan
139.205 Bab VI pendukung
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/UPBU melakukan 1. Periksa daftar kendaraan Utama PKP-PK (Foam
55/2015 14/2015 4.010 penyediaan kendaraan Pelayanan PKP-PK Tender) berikut bahan pemadam api sesuai kategori
139.203 Bab V sesuai standar yang dipersyaratkan ? yang dipersyaratkan :
139.205 Bab VI Pemadam
Kinerja Campuran Foam Pelengkap
atau
Kate-
Kebutuhan air
gori Rata-rata
untuk Dry
PKP- pancaran busa
memproduksi Chemical CO2
PK (liter/menit)
busa (liter) Powder (Kg)
Mutu (Kg)
Mutu B Mutu C Mutu B
C
1 230 160 230 160 45 90
2 670 460 550 360 90 180
3 1.200 820 900 630 135 270
4 2.400 1.700 1.800 1.100 135 270
5 5.400 3.900 3.000 2.200 180 360
6 7.900 5.800 4.000 2.900 225 450
7 12.100 8.800 5.300 3.800 225 450
8 18.200 12.800 7.200 5.100 450 900
21
9 24.300 17.100 9.000 6.300 450 900
10 32.300 22.800 11.200 7.900 450 900
2. Khusus bandara register melayani pesawat udara
kapasitas maksimum 20 tempat duduk dengan berat
maksimum tinggal landas 5.700 kg dibawah 400
pergerakan tersibuk dalam 3 bulan, maka periksa
kendaraan cukup kendaraan PKP-PK tipe RIV
3. Periksa daftar kendaraan pendukung PKP-PK sesuai
kategori yang dipersyaratkan :
a. Comando Car untuk PKP-PK katergori 6 ke atas
b. Nurse Tender (8000 lt air) untuk PKP-PK katergori
6 ke atas
c. Ambulance untuk PKP-PK
1) katergori 8 sd 10 berjumlah 3 unit
2) kategori 6 sd 7 berjumlah 2 unit
d. Serbaguna untuk PKP-PK katergori 8 ke atas
e. Pos Komando bergerak untuk PKP-PK katergori 7
ke atas
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/UPBU dalam penyediaan Periksa foam konsetrat yang tersedia telah memenuhi :
55/2015 14/2015 4.015 foam konsentrat sebagai bahan pemadam 1. Dapat digunakan dengan bahan pemadam lainnya
139.203 Bab VI api utama PKP-PK telah memenuhi dan tanpa mengurangi kualitas maupun daya tahan
persyaratan ? dalam pemadaman api.
2. Dapat digunakan dengan air laut atau air kotor.
3. Spesifikasi teknis, antara lain :
a. Ph antara 6 s/d 8.5.
b. Kekentalan maksimum 200 mm²/detik.
c. Endapan maksimum 0,5%
d. Perbandingan pengembangan (Expansion Ratio)
6 s/d 15
e. Waktu pencairan (drainage time) 25%, 3 s/d 9
menit
22
f. Tegangan permukaan (surface tension) 5 dyne
per cm²; dan
g. Tidak merusak lingkungan.
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/UPBU menyediakan Periksa cadangan bahan pemadam di lapangan sebagai
55/2015 14/2015 4.020 cadangan bahan pemadam sesuai berikut :
139.203 Bab VI ketentuan ? 1. Bahan pemadam foam konsentrat : 200 % sesuai
kategori PKP-PK
2. Bahan pemadam pelengkap : 100 % sesuai kategori
PKP-PK (khusus PKP-PK kategori 1 dan 2 harus 200 %)
3. Gas pendorong (propellant gas) : 100 % sesuai
kategori PKP-PK
4. Air : 400 % sesuai kategori PKP-PK
Catatan : bahan pemadam yang di Gudang dan di
kendaraan selain kendaraan utama dapat dihitung
sebagai cadangan
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/UPBU melakukan Amati dilapangan :
55/2015 14/2015 4.025 penyimpanan dan pemeliharaan 1. Penyimpanan ditempatkan di fire station
139.203 Bab VI cadangan bahan pemadam foam 2. Terlindung dari sinar matahari dan hujan
konsentrat dan bahan pelengkap sesuai 3. Tidak bercampur dengan bahan/barang lain yang
prosedur yang berlaku ? dapat mengakibatkan menurunnya kualitas foam
PM KP CE – 3 FPD Apakah BUBU/UPBU memilki prosedur Periksa SOP pengujian foam konsentrat.
55/2015 14/2015 4.030 pengujian foam konsentrat ?
139.203 Bab VI
PM KP CE – 4 FPD Apakah personel BUBU/UPBU yang Periksa daftar personel PKP-PK yang melakukan
55/2015 14/2015 4.035 melakukan pengujian foam konsentrat pengujian foam konsentrat.
139.203 Bab VI sesuai kompetensi ?
PM KP CE – 5 FPD Apakah BUBU/UPBU memastikan foam Periksa laporan hasil pengujian mutu foam konsentrat
55/2015 14/2015 4.040 konsentrat dilakukan pengujian setiap 6
139.203 Bab VI bulan sekali ?
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/BUBU telah melakukan 1. Amati hasil dan laporan pengujian mutu foam
55/2015 14/2015 4.045 pengujian foam konsentrat sesuai konsentrat
139.203 Bab VI prosedur ?
23
2. Amati bahwa hasil pengujian bahan pemadam utama
dan pelengkap yang diisikan kendaraan, bilamana
dilakukan pengujian kualitas tidak memenuhi
persyaratan diganti.
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/UPBU telah menyediakan Amati di lapangan :
55/2015 14/2015 4.050 pakaian pelindung keselamatan kerja dan 1. Pakaian pelindung keselamatan kerja dan alat
139.205 Bab VII peralatan bantu pernafasan untuk PKP-PK pernafasan jumlahnya disesuaikan dengan jumlah
sesuai ketentuan? personel PKP-PK.
2. Pakaian pelindung terdiri dari :
a. Helm dengan pelindung kaca depan
b. Baju pelindung yang berupa jaket dan celana
atau kombinasi keduanya
c. Masker
d. Sepatu bot
e. Sarung tangan
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/UPBU telah menyediakan Amati dan periksa :

55/2015 14/2015 4.055 peralatan pendukung PKP-PK untuk setiap Kategori Bandara untuk PKP-
PK
139.205 Bab VII kendaraan utama yang sesuai ketentuan ? Lingkup Jenis Peralatan
Peralatan 1- 2 3-5 6-7 8-10
Prying Tool (Hooligan, 1 1 1 2
Forcible entry Biel type)
tools Linggis (Crowbar) 95 em 1 1 1 2
Linggis (Crowbar) 1.65 m 1 1 1 2
Kampak besar
(Axe, rescue large 1 1 1 2
non wedge type)
Kampak keci
(Axe, rescue 1 2 2 4
small non wedge
or aircraftpemotong
Gunting type)
(Cutter Bolt) 61 em 1 1 2 2
Palu (Hammer) 1.8 kg
Lump or Club type 1 1 2 2
Palu (Chisel cold) 2.5 em 1 1 2 2
24
A suitable Hydraulic/Electrical (or
1 1 1 2
range of combination) portable
rescue/cut in rescue equipment
equipment Gergaji mesin (Powered
including rescue saw complete 1 1 1 2
powered with minimum 406mm
rescue tools diameter spare blades)
Reciprocating/Oscillating 1 1 1 2
saw
Delivery hose 30 m
A range of 6 10 16 22
lengths x 50 & 64 mm
equipment for
diameters
the delivery of Foam Branches 1 1 2 3
firefighting (Nozzles)
Water Branches 1 2 4 6
agent
(Nozzles)
Coupling adaptors 1 1 2 3
Portable fire
extinguishers C02 1 1 2 3
DCP 1 1 2 3
Self Contained Breathing Apparatus
Breathing (BA) set c/w facemask
Apparatus and air cylinder
-sufficient to
maintain BA spare air cylinder
rolonged
BA spare facemask
internal
operations
Note: Ideally
one BA set per
crew member.
Respirators Full faced respirators One per responding
c/w filters fire fighter
A range of Extension Ladder,
- 1 2 3
ladders Rescue & suitable for
critical aircraft
Ladder General Purpose -
1 1 1 2
rescue capable
25
Protective Firefighting helmet, coats, One set per
clothing over trousers (c/w operational firefighter
braces), boots & gloves as plus a % of reserve
a minimum stock
Additional Protective 1 1 2 3
items for goggles
Flash hoods One per operational fire
personal fighter
protection
Surgical gloves 1 box 1 box 1 box 1 box
Blanket Fire Resisting 1 1 2 2
Rope Line Rescue 45 m 1 1 2 2
Rope lines 1 2 2
Rope Line General Use 1
30 m Line Pocket 6 m
Rope One per operational fire
fighter
Portable transceivers
Communication 1 2 2 3
(hand held &
Equipment
intrinsically safe)
One for each fire vehicle
Mobile transceivers
(vehicle)
A range of Hand held flashlight
hand 1 2 4 4
(intrinsically safe)
held/portable
lighting Portable lighting - spot or
1 1 2 3
equipment flood (intrinsically safe)
A range of Shovel overhaul
general hand 1 1 2 2
tools
Rescue Tool 1 1 2 3
Box & Hammer, claw 0.6 k_g
contents
Cutters, cable 1.6 em
Socket set
Hacksaw, heavy duty c/w spare blades
Wrecking bar 30 em
Screwdriver set - Slotted & Phillips heads
Pliers, insulated
Combination 20 em Side Cutting 20 em
Slip Joint - Multi Grip 25 em
26
Seat BeiUHarness cutting tool
Wrench , adjustable 30cm
Spanners, combination 10mm- 21 mm
First aid Medical First Aid Kit 1 1 2 3
equipment Automated External
1 1 2 3
Defibrillator (AED}_
Oxygen Resuscitation
1 1 2 3
Equipment (ORE)
Miscellaneous Chocks & Wedges - various sizes
equipment 1 1 2 3
Tar()aulin - lightweight
Thermal Imaging Camera - - 1 2
PM KP CE – 1 FPD Apakah BUBU/UPBU melakukan Periksa dokumen AM/AEP atau dokumen lain terkait
55/2015 14/2015 4.060 pemeliharaan kendaraan dan peralatan yang menjelaskan kewajiban pemeliharaan kendaraan
139.195 Bab XI penunjang operasi PKP-PK sehingga dan peralatan penunjang operasi PKP-PK sehingga kinerja
139.205 KP kinerja operasi maksimum sesuai operasi maksimum sesuai kategori
139.219 04/2013 kategori?
PM KP CE – 2 FPD Siapa yang bertanggung jawab melakukan Periksa dokumen AM/AEP atau dokumen lain terkait
55/2015 14/2015 4.065 pemeliharaan kendaraan dan peralatan yang menjelaskan tanggungjawab pemeliharaan
139.195 Bab XI penunjang operasi PKP-PK sehingga kendaraan dan peralatan penunjang operasi PKP-PK
139.205 KP kinerja operasi maksimum sesuai
139.219 04/2013 kategori?
PM KP CE – 3 FPD Apakah BUBU/UPBU menyusun prosedur
Periksa dokumen SOP Pemeliharaan kendaraan dan
55/2015 14/2015 4.070 pemeliharaan kendaraan dan peralatan
peralatan PKP-PK sesuai ketentuan :
139.195 Bab XI • Kegiatan pemeliharaan pencegahan (preventive) :
penunjang operasi PKP-PK sehingga
139.205 KP kinerja operasi maksimum sesuai mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran dan
139.219 04/2013 kategori? tahunan
• Kegiatan perbaikan (Corrective) : kategori 1, 2 dan 3
PM KP CE – 4 FPD Apakah personel BUBU/UPBU yang Periksa daftar personel PKP-PK yang melakukan
55/2015 14/2015 4.075 melakukan prosedur pemeliharaan pemeliharaan memiliki kompetensi dan lisensi
139.195 Bab XI
27
139.205 KP kendaraan dan peralatan penunjang
139.219 04/2013 operasi PKP-PK sesuai kompetensi ?
PM KP CE – 5 FPD Apakah BUBU/UPBU telah memastikan Periksa hasil laporan pengawasaan untuk pemeliharaan
55/2015 14/2015 4.080 bahwa pemeliharaan kendaraan dan kendaraan dan peralatan PKP-PK
139.195 Bab XI peralatan penunjang operasi PKP-PK
139.205 KP sesuai ketentuan ?
139.219 04/2013
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/UPBU telah melakukan 1. Amati dilapangan :
55/2015 14/2015 4.085 pemeliharaan kendaraan dan peralatan a. Semua kendaraan Utama PKP-PK beroperasi
139.195 Bab XI penunjang operasi PKP-PK sesuai nomal
139.205 KP prosedur dan ketentuan ? b. Semua kendaraan pendukung beroperasi normal
139.219 04/2013 c. Semua peralatan operasi PKP-Pk kondisi baik dan
dapat digunakan
2. Periksa hasil kegiatan pemeliharaan
PM KP CE – 1 FPD Apakah BUBU/UPBU memiliki pusat Periksa dokumen AM/AEP atau dokumen lain terkait
55/2015 14/2015 4.090 pengendalian dan pelaksanaan kegiatan yang menjelaskan pusat pengendalian dan pelaksanaan
139.199 Bab XII PKP-PK ? kegiatan PKP-PK
PM KP CE – 2 FPD Siapa yang tanggung jawab menyediakan Periksa dokumen AM/AEP atau dokumen lain terkait
55/2015 14/2015 4.095 pusat pengendalian dan pelaksanaan yang menjelaskan tanggungjawab penyediaan pusat
139.199 Bab XII kegiatan PKP-PK ? pengendalian dan pelaksanaan kegiatan PKP-PK
PM KP CE – 6 FPD Apakah BUBU/UPBU telah menyediakan 1. Amati dilapangan :
55/2015 14/2015 4.100 pusat pengendalian dan pelaksanaan 2. Lokasi fire station berada strategis untuk mencapai
139.199 Bab XII kegiatan PKP-PK sesuai ketentuan? daerah pergerakan pesawat udara utamanya
runway.
3. Penempatan fire stasion telah memperhitungkan
respon time (lihat hasil test kinerja kendaraan PKP-PK
untuk respos time)
4. fire station dilengkapi fasilitas yang diperlukan
kendaraan operasi PKP-PK, personel dan keperluan
operasional lainnya : ruang belajar, fasilitas latihan
personel, pusat perawatan kendaraan, peralatan
operasi PKP-PK serta dukungan administrasi.
28
5. Tersedia fasilitas penggantian dan pengisian kembali
pasokan air untuk kendaraan PKP-PK sesuai
kapasitas.
6. fire station dilengkapi Watch Room berikut
kelengkapannya : peralatan komunikasi, system
alarm, alat bantu monitor (voice dan/atau visual),
sistem peralatan perekam suara, radio base station,
crash bell dan telephone.
7. Periksa cadangan peralatan penunjang operasi PKP-
PK yang tersedia di fire station
No. Peralatan Jumlah Peralatan (Buah)
Penunjang
Kategoti PKP- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PKBreathing_ 4 4 8 8 8 8 8 12 12 16
ApJ2aratus
2 Kompresor
Set 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
Breathing
Apparatus
3 Baju Tahan 4 4 8 8 8 8 8 12 12 16
Api (Entry
4 Suit)
Baju 9 9 14 17 17 24 27 36 36 41
Tahan
Panas
(Proximity
5 Slang
Suit) - - 12 12 12 20 20 20 20 20
6 Pemadam
Resucitator 1 1 1 1 1 2 3 3 3 3
7 Megaphone 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4
8 H.T (handy 2 2 3 4 4 8 8 8 8 10
9 talky)
Tandu 5 5 5 11 34 45 56 79 113 180
10 Helmet 9 9 14 17 17 24 27 36 36 41
11 Selimut 2 2 2 2 2 4 4 6 6 6
tahan api
(fire blanket)
12 Exhaust Fan - - - 1 1 1 1 1 1 1
13 Nozzle - - 1 1 2 2 2 2 2 2
Foam
29
14 Kantong 50 % jumlah penumpang pesawat udara
mayat terbesar yang
15 DP portable 2 2 4 4 4beroperasi
10 10 15 15 15
(ukuran 6
16 kg)
Binocular 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3
17 Helm - - - - - 2 2 2 2 2
dilengkapi
dengan
kamera
(video)
8. Amati tempat parkir untuk operasi kendaraan PKP-
PK:
a. dibuat sistem parkir seri dengan ruang bebas
minimum 1,5 meter di sekeliling setiap
kendaraan;
b. konstruksi lantai harus memperhitungkan
kekuatan berat kendaraan PKP-PK terbesar
sesuai rencana pengembangan bandar udara;
c. permukaan lantai anti slip dan harus tahan
terhadap oli, gemuk (grease), foam kosentrat
dan mudah dibersihkan serta permukaan tidak
licin.
d. Lantai harus landai mengarah ke luar maksimal
3°.
9. Periksa kebutuhan fasilitas personel di fire station
antara lain ruang loker, ruang istirahat, dapur dan
kelangkapannya, kamar mandi, toilet, ruang ibadah
serta ruang khusus briefing dan kelengkapannya
10. Periksa kelengkapan operasional di fire station,
antara lain tempat penampungan air, tempat
penyimpanan peralatan, bahan pemadam dan bahan
bakar serta Gudang yang dilengkapi ventilasi cukup
30
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
31
5. OPERASI PELAYANAN DARURAT (OPD)

Ref. Per. Ref. Per. KRITIKAL No. PERTANYAAN UTAMA PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN DARI PERTANYAAN STATUS KETERANGAN
Menhub DJU ELEMEN PQ (Protocol Question/PQ) UTAMA
PM KP CE – 1 OPD Apakah BUBU/UPBU membuat buku Periksa dokumen SOP operasi PKP-PK yang memuat :
55/2015 14/2015 5.001 manual operasi (SOP) Pelayanan PKP-PK? 1. Organisasi pelayanan PKP-PK
139.185 IX 2. Pembagian tugas dan fungsi masing-masing bagan
organisasi
3. Pengaruh tugas dan fungsi dalam rencana penanggulangan
keadaan darurat (AEP)
Tingkat Siaga darurat PKP-PK :
a. Kecelakaan peasawat udara (aircraft accident) di
dalam bandar udara dan sekitarnya
b. Keadaan darurat penuh (full emergency) dimana
pesawat udara terindikasi mengalami gangguan serius
yang menyebabkan terjadinya kecelakaa
c. Siaga di tempat (local standby) dimana pesawat udara
yang mendekati bandar udara (apphroching)
mengalami gangguan namun tidak menyebabkan
kesulitas serius dalam pendaratan (cuaca buruk atau
hal khusu yang memelurkan kesiagaan)
4. Waktu reaksi (respon time)
5. Tangki bahan pemadam api dalam kendaraan PKP-PK
setelah dipergunakan harus segera dikuras dan diisi
kembali
6. Foam dengan jenis yang sama tapi merk berbeda tidak
diperbolehkan dicampurkan dalam satu tangku kendaraan
kecuali dilengkapi data dukung yang menunjukan kedua
merk foam cocok.
32
PM KP CE – 2 OPD Siapa penangungjawab pengendali Periksa buku manual operasi yang menjelaskan dalam keadaan
55/2015 14/2015 5.005 operasi ? darurat di bandar udara yang disebabkan kecelakaan pesawat
139.185 IX udara atau kebakaran fasilitas Bandar udara,
pengendalian operasi satuan PKP-PK dilaksanakan oleh
pimpinan unit kerja PKP-PK bandar udara. Dalam hal
pimpinan PKP-PK tidak berada di tempat, pengendalian operasi
dilakukan oleh Komandan Jaga atau yang setingkat
PM KP CE – 4 OPD Apakah personel PKP-PK mempunyai Periksa personel PKP-PK memiliki dan memahami buku manual
55/2015 14/2015 5.010 akses yang mudah untuk mendapatkan operasi PKP-PK
139.185 IX buku manual operasi ?
PM KP CE – 5 OPD Apakah BUBU/UPBU telah memastikan Periksa loogbook sistem kendali mutu terkait :
55/2015 14/2015 5.015 bahwa kualitas bahan pemadam dan 1. Tangki bahan pemadam api dalam kendaraan PKP-PK
139.185 IX foam dalam tangki kendaraan PKP-PK? setelah dipergunakan harus segera dikuras dan diisi
kembali
2. Foam dengan jenis yang sama tapi merk berbeda tidak
diperbolehkan dicampurkan dalam satu tangki kendaraan
3. Tangki foam konsentrat sebelum diisi harus dicuci/dibilas
dengan air.
PM KP CE – 6 OPD Apakah BUBU/UPBU selalu 1. Periksa dokumen SOP selalu diperbaharui sesuai kondisi
55/2015 14/2015 5.020 memperbaharui buku manual operasi dan/atau peraturan yang berlaku
139.185 IX (SOP) Pelayanan PKP-PK sesuai kondisi 2. Periksa daftar amandemen
dan/atau peraturan yang berlaku ? 3. Amati pelaksanaan SOP tersebut
PM KP CE – 6 OPD Apakah kendaraan PKP-PK selalu terisi Periksa dan pastikan tangki kendaraan PKP-PK terisi penuh
55/2015 14/2015 5.025 penuh BBM dan bahan pemadam sesuai sesuai kapasitasnya :
139.185 IX kapasitasnya ? 1. BBM
2. Bahan pemadam api (air dan foam)
3. Bahan pemadam api pelengkap (CO2, DCP)
PM KP CE – 6 OPD Apakah BUBU/UPBU telah melengkapi Periksa :
55/2015 14/2015 5.030 kebutuhan operasi PKP-PK ? 1. sistem komunikasi dua arah dengan frekuensi
139.185 IX tertentu yang menghubungkan pusat pengendalian
operasi PKP-PK di fire station, menara pemandu lalu
33
lintas penerbangan (control tower) dan kendaraan
PKP-PK untuk memperlancar operasi PKP-PK;
2. Sistem alarm untuk memberitahu personel PKP-
PK yang berada di pusat pengendalian operasi PKP-
PK (fire station);
3. Saluran emergency telephone hot line yang
menghubungkan antara pusat pengendalian
operasi PKP-PK, Pemandu Lalu Lintas enerbangan,
kepala bandar udarajkepala cabangjpimpinan
operasi bandar udara, pengamanan ban dar udara
dan Emergency Operation Centre (EOC);
4. Diagram jalur komunikasi pemberitahuan kejadian
atau kecelakaan pesawat udara yang berisi nomor
telepon pejabat terkait dalam penanggulangan
gawat darurat dan diperbaharui setiap ada
perubahan;
5. fasilitas EOC dan Pos Komando Bergerak
(mobile command post) direkomendasikan sudah
siap digunakan pada saat keadaan darurat;
6. EOC merupakan bagian dari fasilitas bandar udara
dan bertanggungbjawab terhadap seluruh
koordinasi dan arahan umum paada saat keadaan
darurat; dan
7. pos komando bergerak dilengkapi dengan fasilitas
untuk bergerak cepat ke lokasi pada saat
keadaan darurat dan mengambil alih koordinasi
lokal dari komite keadaan darurat
PM KP CE – 6 OPD Apakah kendaraan PKP-PK saat jam Amati dan periksa bahwa semua kendaraan PKP-PK saat jam
55/2015 14/2015 5.035 operasi berada di bandara ? operasi bandara berada di bandara (movement area)
139.185 IX
34
PM KP CE – 6 OPD Apakah fasilitas access road PKP-PK Amati dan periksa access road :
55/2015 14/2015 5.040 sesuai ketentuan ? 1. terbebas dari jalan access lainnya
139.185 X 2. terdapat bahu jalan yang diperkeras dengan lebar minimal
1,5 m
3. pertemuan access road dan runway kondisi rata (tidak
mendaki dan/atau menurun)
4. terhubung dengan parkir kendaraan
5. diperkeras dan lebar minimum 5m serta radius putas
minimum 25 m
6. jika ada jembatan, kekuatannya harus dapat menahan
kendaraan PKP-PK terbesar
PM KP CE – 6 OPD Apakah ada emergency access 1. Jika ada, amati bahwa emergency access road/service road
55/2015 14/2015 5.045 road/service road di bandar udara ? mampu dilewati kendaraan PKP-PK terbesar.
139.185 X 2. Emergency access road dapat digunakan untuk mencapai
Rapid Response Area (RRA), jika RRA berada diluar pagar
wajib dilengkapi pintu darurat atau pagar mudah patah
untuk jalan keluar kendaraan PKP-P saat terjadi
incident/accident
PM KP CE – 3 OPD Apakah BUBU/UPBU memiliki prosedur 1. Periksa SOP khusus operasi kendaraan PKP-PK di daerah
55/2015 14/2015 5.050 khusus untuk pertolongan kecelakaan sulit yang dijangkau disekitar bandar udara
139.185 X pesawat udara yang terjadi di daerah 2. Peralatan khusus untuk operasi PKP-PK yang sulit dijangkau
sekitar bandar udara yang sulit dijangkau disekitar bandar udara
kendaraan PKP-PK ?
PM KP CE – 1 OPD Apakah BUBU/UPBU melaksanakan Periksa dokumen AEP terkait pengujian AEP yang dilakukan
55/2015 479/2015 5.055 pengujian terhadap dokumen AEP ? dengan :
139.059 Bab VI 1. Latihan table top (tabletop exercises)
2. Latihan skala khusus (partial exercises)
3. Latihan modular (modular exercises)
4. Latihan keadaan darurat skala penuh (full exercises)
PM KP CE – 2 OPD Siapa yang bertanggung jawab Periksa dokumen AEP yang mejelaskan tugas tanggungjawab
55/2015 479/2015 5.060 melaksanakan pengujian terhadap pelaksanaan latihan penamggulangan keadaan darurat
139.059 Bab VI dokumen AEP ?
35
PM KP CE – 3 OPD Apakah menyusun prosedur pelaksanaan Periksa SOP untuk pelaksanaan latihan penanggulangan
55/2015 479/2015 5.070 pengujian terhadap dokumen AEP ? keadaan darurat :
139.059 Bab VI 1. Latihan table top (tabletop exercises)
PM KP CE – 4 OPD Personel yang terlibat latihan pengujian Periksa daftar personel PKP-PK yang terlibat latihan
55/2015 479/2015 5.075 dokumen AEP sudah sesuai kompetensi penanggulangan keadaan darurat sudah sesuai sebagaimana
139.059 Bab VI dan kewenangannya ? tertuang dalam Komite PKDBU (sesuai kompetensi dan
kewenangan)
PM KP CE – 5 OPD Apakah BUBU/UPBU memastikan Periksa hasil pelaksanaan sistem kendali mutu terkait latihan-
55/2015 479/2015 5.080 pelaksanaan latihan pengujian dokumen latihan yang menunjang kesiapan operasi dan pengujian
139.059 Bab VI AEP ? dokumen AEP
PM KP CE – 6 OPD Apakah BUBU/UPBU telah melaksanakan Amati dan periksa hasil laporan latihan:
55/2015 479/2015 5.085 pengujian dokumen AEP dalam bentuk 1. Capaian yang diperoleh adanya peningkatan komandan,
139.059 Bab VI latihan-latihan ? koordinasi, komunikasi dan kesiapan fasilitas
penanggulangan keadaan darurat
2. Pelaksanaan latihan tabletop setiap 6 bulan sekali
3. Latihan full scale dilaksanakan jarak 2 tahun dan diantara
latihan partial
4. Latihan full scale dengan jarak 3 tahun dan diantaranya
melaksanakan serangkaian latihan modular.
Latihan Modular :
a. Modul 1 : Menyampaikan berita darurat
b. Modul 2 : Rendezvouse point
c. Modul 3 : Pelayanan medis
d. Modul 4 : Komando Operasi
e. Modul 5 : Komando taktis
f. Modul 6 : Komando Strategis
g. Modul 7 : Pusat-pusat penerima bandara
h. Modul 8 : Pengaturan pasca bencana
36
i. Modul 9 : Pemulihan usaha
j. Modul 10 : live full scale exercise
5. Personel yang terlibat sebagian atau seluruh anggota
komite PKDBU
Catatan :
Latihan Modular dapat berubah bila jangka waktu, bila :
a. satu tahun ada latihan skala penuh
b. dalam waktu 2 tahun terjadi keadaan darurat di bandar
udara atau sekitar bandar udara yang melibatkan seluruh
anggota komite, atau jika keadaan darurat terjadi 6 bulan
sebelum latihan skala penuh, dengan syarat kabandara
mengajukan perpanjangan waktu untuk penundaan kepada
Dirjen Hubud.
PM KP CE – 6 OPD Apakah latihan PKDBU dilakukan secara 1. Periksa laporan hasil kegiatan latihan bahwa operasional
55/2015 479/2015 5.090 terprogram oleh BUBU/UPBU? tidak terganggu
139.059 Bab VI 2. Untuk latihan full scale diterbitkan NOTAM
3. Jadwal persiapan pelaksanaan latihan
37
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
38
B. INSPEKSI AEP dan PKP-PK
1. Regulasi dan Organisasi (Legislation and Organization/LEG)

Nama Bandar Udara Tanggal :
Ref. Per. Ref. Per. KRITIKAL No.

PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN DARI PERTANYAAN UTAMA STATUS KETERANGAN
Menhub DJU ELEMEN PQ
PM KP 479/2015 CE-6 LEG Periksa :
55/2015 pasal 2 (1), 9 1.015 1. Keberadaan dokumen AEP Asli di kantor Kepala Bandar Udara;
139.055 dan 2. Keberadaan Rekaman dokumen asli di EOC;
Lampiran II 3. Rekaman dokumen asli AEP sudah sesuai dengan daftar distribusi;
4. Dokumen AEP berbentuk dokumen dinamis (loose leaf)
5. Risalah rapat sosialisasi dokumen AEP kepada anggota komite.
PM KP 479/2015 CE-6 LEG Periksa risalah rapat penyusunan dokumen AEP dengan Komite PKDBU
55/2015 Pasal 1.020
139.055 2 (2) dan
3 dan 7 pasal 9
PM KP 479/2015 CE-3 LEG Periksa SOP untuk melakukan amandemen/ perubahan dokumen AEP
55/2015 Pasal 1.035
139.055 5 ayat (2) f
3, 4, dan 5
& g , 11 dan
12
PM KP 479/2015 CE-5 LEG Periksa laporan pegawasan internal yang memastikan :
55/2015 Pasal 1.040 1. Peninjauan /amandemen dokumen AEP sesuai kondisi terakhir
139.055 5 ayat (2) f 2. Pelaksanaan amandemen bersama-sama dengan komite PKDBU
139.065 & g , 11 dan
12
PM KP 479/2015 CE-6 LEG 1. Periksa risalah rapat peninjauan dokumen AEP yang melibatkan anggota komite
55/2015 1.045 PKDBU;
139.055 2. Periksa hasil latihan PKD digunakan untuk melakukan evaluasi dokumen AEP;
1
3, 4, dan 5 Pasal 5 (2) 3. Periksa catatan amandemen dan daftar halaman efektif;
huruf f & g, 4. Periksa bukti distribusi dokumen amandemen perubahan kepada semua
11 dan 12 anggota komite PKDBU
5 ayat (2) f
& g , 11 dan
12
PM KP 458/2015 CE-3 LEG Periksa ketersediaan dokumen SOP dalam menyediakan pelayanan PKP-PK:
55/2015 Pasal 2 dan 1.060 1. Pengoperasian dan pemeliharaan kendaraan PKP-PK
139.013 a. Pasal 5 2. Pelatihan Personel PKP-PK dan Kendali Mutu
139.017 j. KP 14/2015 3. Penanggulangan Keadaan Darurat
139.085 4. Pencegahan dan Perlindungan Bahaya Kebakaran
1.a. 5. Dokumen Contigency Plan unit PKP-PK
139.089 j. 6. Operasi pada daerah yang sulit dicapai
139.091 i. 7. Hazmat incident
139.093 m.
139 I
PM KP 458/2015 CE-5 LEG Periksa laporan pegawasan internal yang memastikan :
55/2015 Pasal 2 , 3 1.065 1. Ketersediaan pelayanan kategori PKP-PK sesuai dalam dokumen AIP
139.013 a. dan Pasal 5 2. semua prosedur sesuai kondisi operasional lapangan
139.017 j. KP 14/2015
139.065
139.085
1.a.
139.089 j.
139.091 i.
139.093 m.
139 I
PM KP 458/2015 CE-6 LEG 1. Periksa Sertifikasi pelayanan PKP-PK
55/2015 Pasal 2 dan 1.070 2. Periksa kesesuaian Kategori PKP-PK yang tertulis di AIP dengan kondisi
139.013 a. Pasal 5 lapangan terkait ketersediaan :
139.017 j. KP 14/2015 - Kendaraan utama dan pendukung
139.065 - personel
2
139.085 - bahan pemadam
1.a. - cadangan bahan pemadam
139.089 j. - peralatan penunjang dan pendukung operasional PKP-PK
139.091 i.
139.093 m.
139 I
PM KP 14/2015 CE-6 LEG 1. Periksa struktur organisasi PKP-PK sudah sesuai aturan
55/2015 Bab II 1.080 2. Pastikan terdapat orang yang menduduki struktur organisasi sesuai titelatur
139.013 a. jabatan tersebut
139.017 j.
139.085
1.a.
139.089 j.
139.091 i.
139.093 m.
139 I
PM CE-3 LEG Periksa Dokumen SOP yang menjelaskan prosedur rencana pemindahan pesawat
55/2015 1.095 udara yang rusak di daerah pergerakan pesawat udara dan lingkungan sekitar
Apendix I bandara
4.14
PM
128/2015
Pasal 6.c,
11 (1)
PM CE-5 LEG Periksa laporan internal yang menjelaskan terkait prosedur rencana pemindahan
55/2015 1.100 pesawat udara yang rusak di daerah pergerakan pesawat udara dan lingkungan
Apendix I sekitar bandara
4.14
PM
128/2015
3
Pasal 6 (c)
11 (1)
PM CE-5 LEG Periksa laporan internal terkait prosedur rencana pemindahan pesawat udara yang
55/2015 1.105 rusak di daerah pergerakan pesawat udara dan lingkungan sekitar bandara dapat
Apendix I terimplementasi, misal :
4.14 - Apabila di SOP menjelaskan peminjaman peralatan kebandara lain bahwa
benar-benar ada dan digunakan
PM - Apabila BUBU/UPBU memiliki peralatan salvage, memastikan prosedur
128/2015
Pasal 6.c,
11 (1)
PM CE-6 LEG Periksa jika terjadi pemindahan pesawat rusak, apakah sudah sesuai dengan
55/2015 1.110 prosedur yang ditetapkan atau periksa dokumentasi/ laporan pemindahan pesawat
Apendix I udara
4.14
PM
128/2015
Pasal 6.c,
11
4
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
5
2. PERSONEL DAN PELATIHAN (TRAINING/TRG)

Ref. Per. Ref. Per. KRITIKAL No. PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN DARI PERTANYAAN UTAMA STATUS KETERANGAN
PM KP CE-3 TRG Periksa SOP penyediaan personel PKP-PK yang sesuai dengan kategori bandar udara
55/2015 14/2015 2.010
139.213 Bab III
139.217
PM KP CE-4 TRG 1. Periksa daftar diklat personel PKP-PK untuk kompetensi dan lisensi
55/2015 14/2015 2.015 2. Periksa daftar personel PKP-PK mengikuti
139.213 Bab III a. pelatihan live fire drills sesuai jenis pesawat dan peralatan yang digunakan di
139.217 bandar udara
b. latihan kebakaran bahan bakar yang bertekanan (pressure fed fuell fires)
c. training in human performance termasuk team coordination (Human factor)
PM KP CE-6 TRG 1. Periksa personel PKP-PK berikut kompetensi dan lisensi sesuai kategori bandar
55/2015 14/2015 2.020 udara untuk PKP-PK
139.213 Bab III 2. Jumlah personel sesuai kategori
139.217 JMP = (3KU + 2 KP) x S + TP
JMP : Jumlah Minimum Personel
KU : Jumlah Kendaraan Utama
KP : Jumlah Kendaraan Pendukung
TP : Jumlah Teknisi Pemeliharaan
S : Jumlah Shift kerja per hari
3. Periksa Komposisi kompetensi minimal personel PKP-PK
Kat. PKP- Jumlah Personel Kualifikasi/ Kompetensi Personel

PK / Shift
S J B TP
1 6 - 2 3 1
2 6 - 2 3 1
3 6 - 3 2 1
6
4 6 2 2 1 1
5 6 3 1 1 1
6 15 4 4 6 1
7 17 5 3 8 1
8 25 12 4 7 2
9 25 12 4 7 2
10 25 12 4 7 2
Catatan : Untuk Heliport/Waterbase Minimum 2 personel PKP-PK Basic

PM KP CE-6 TRG Periksa personel yang menduduki struktur unit PKP-PK Tipe A, B, C atau D sesuai
55/2015 14/2015 2.025 persyaratan yang ditetapkan:
139.213 Bab II 1. Kepala Unit PKP-PK
139.217 Ketentuan A B C D
Pendidikan Formal DIII DII SLTA
Lisensi PKP-PK, Rating Senior Junior
/TP /TP
Aplikasi Komputer
2. Kepala Operasi
Ketentuan A
Aplikasi Komputer
3. Kepala/Komandan Pelatihan dan Kendali Mutu
Ketentuan A B
Aplikasi Komputer
7
4. Kepala/Komandan TP
Ketentuan A B C D
Lisensi PKP-PK, Rating TP Junior
/TP
Aplikasi Komputer
5. Komandan Jaga
Ketentuan A B C D
Aplikasi Komputer
6. Komandan Regu
Ketentuan A B C
Aplikasi Komputer
7. Pelaksana/Pelaksana Teknik
Ketentuan A B C D
Lisensi PKP-PK, Rating Basic/TP
8
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
9
3. FUNGSI KENDALI MUTU (FKM)

PM KP CE-3 FKM Periksa dokumen SOP kendali mutu pelayanan PKP-PK
55/2015 14/2015 3.010
139.235 Bab XVI
PM KP CE-4 FKM Periksa data personel yang ditugaskan melaksanakan kegiatan kendali mutu memiliki
55/2015 14/2015 3.015 kompetensi, untuk:
139.235 Bab II 1. Unit PKP-PK Type A dan Type B Lisensi PKP-PK rating Senior masih berlaku
Bab XVI 2. Unit PKP-PK Type C dan Type D memiliki lisensi PKP-PK rating yang dimiliki
komandan jaga dan masih berlaku
PM KP CE-6 FKM Periksa
55/2015 14/2015 3.020 1. Sistem kendali mutu untuk menjamin Pelayanan PKP-PK telah dilaksanakan
139.235 Bab II 2. Laporan kegiatan audit internal terhadap prosedur, peralatan dan penunjang
Bab XVI operasional, personil, tata cara pemberian pelayanan dan tingkat ataupun jenis
pelayanan yang diberikan
PM KP CE-3 FKM Periksa dokumen SOP manajemen pencatatan/ perekaman kegiatan pelayanan PKP-
55/2015 14/2015 3.035 PK yang ditetapkan dalam bentuk : Sistem identifikasi, pengumpulan, memberi
139.229 Bab XVI indeks, menyimpan untuk jangka waktu tertentu, memperbarui dan memelihara
rekaman/catatan dan memastikan bahwa catatan permanen terbaca ddan sejarah
yang dapat dilacak dan disimpan
PM KP CE-4 FKM Periksa data personel yang ditugaskan melaksanakan kegiatan manajemen
55/2015 14/2015 3.040 pencatatan/ perekaman memiliki kompetensi, sebagaimana ditetapkan sesuai:
139.229 Bab XVI 1. Unit PKP-PK Type A
PM KP CE-5 FKM Periksa laporan-laporan hasil kegiatan kendali mutu terkait pengawasan manajemen
55/2015 14/2015 3.045 pencatatan/ perekaman kegiatan pelayanan PKP-PK yang dilaksanakan
139.229 Bab XVI
10
PM KP CE-6 FKM 1. Periksa sistem manajemen pencatatan/ perekaman kegiatan Pelayanan PKP-PK
55/2015 14/2015 3.050 telah dilaksanakan
139.229 Bab XVI 2. Periksa bentuk rekaman/catatan
a. Rekaman suara
b. Rekaman/catatan lain (termasuk foto atau video kecelakaan atau kejadian.
c. Catatan secara rinci kejadian, kejadian serius dan kecelakaan serta kebakaran
gedung
3. Periksa dokumen rekaman/catatan disimpan untuk jangka waktu tertentu
No. Jenis Rekaman/Catatan Lama Penyim-

panan
1. Laporan PKP-PK 2 tahun
2. Jurnal operasional penerbangan 3 bulan
(computer print out) atau dokumen
catatan pergerakan pesawat udara
3. Laporan pemeliharaan fasilitas PKP- 5 tahun
PK
4. Daftar kerusakan fasilitas PKP-PK 2 tahun
5. Laporan kejadian (incident) PKP-PK 2 tahun
6. Penilaian pengembangan (diklat) 1 tahun
personel PKP-PK
7. Laporan kebakaran gedung di Bandar 2 tahun
Udara
8. Sertifikat kompetensi dan lisensi PKP- 5 tahun
PK
9. P3K (first aid) 5 tahun
10. Rekaman suara komunikasi di PKP- 1 bulan
PK
11. Print out komunikasi di PKP-PK 3 bulan
12. Laporan barang berbahaya -
13. Logbook operasi personel 5 tahun
14. Tindakan Notam 3 bulan
15. Data kondisi peralatan perlindungan 1 tahun
personel
11
16. Daftar personel yang memiliki 5 tahun
kompetensi dan lisensi
17. Program pelatihan di PKP-PK 7 tahun
18. Logbook sejarah pemeliharaan Sesuai Umur
kendaraan PKP-PK kendaraan
19. Pemeriksaan validasi lisensi 3 bulan
20. Pengujian dan inspeksi tes kendaraan 5 tahun
PKP-PK
PM KP CE-3 FKM 1. Periksa dokumen SOP sistem publikasi pelayanan PKP-PK
55/2015 14/2015 3.065 2. Periksa dokumen SOP pemberian informasi keselamatan terkait perubahan
139.189 Bab IV kesalahan atau pemutusan pemberian pelayanan PKP-PK
139.195 Bab XV
139.239
PM KP CE-4 FKM Periksa data personel yang ditugaskan melaksanakan sistem publikasi pelayanan PKP-
55/2015 14/2015 3.070 PK memiliki kompetensi, sebagaimana ditetapkan sesuai:
139.189 Bab IV 1. Unit PKP-PK Type A
139.195 Bab XV 2. Unit PKP-PK Type B
139.239 3. Unit PKP-PK Type C
PM KP CE-5 FKM Periksa laporan-laporan hasil kegiatan kendali mutu terkait pengawasan sistem
55/2015 14/2015 3.075 publikasi pelayanan PKP-PK yang dilaksanakan
139.189 Bab IV
139.195 Bab XV
139.239
PM KP CE-6 FKM Periksa pelaksanaan sistem publikasi pelayanan PKP-PK sesuai prosedur :
55/2015 14/2015 3.080 1. Kondisi pelayanan PKP-PK sudah sesuai dengan yang dipubliksi AIP
139.189 Bab IV 2. Apabila pelayanan PKP-PK untuk sementara tidak sesuai ketentuan
139.195 Bab XV dipersyaratkan atau terjadi penurunan palayanan, apakah diterbitkan NOTAM
139.239 3. Pemberian informasi keselamatan terkait perubahan kesalahan atau pemutusan
pemberian pelayanan PKP-PK. Jika dalam jangka waktu 24 jam atau lebih
pelayanan PKP-PK gagal :
12
a. Memberikan alasan tidak dapat melaksanakan atau gagal memberikan
pelayanan sesuai standar
b. Memberikan informasi jangka waktu perbaikan sampai kondisi normal
c. Mengambil langkah-angkah yang diambil sehingga pelayanan menjadi
normal.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
13
4. FASILITAS PELAYANAN DARURAT (FPD)

PM KP CE-6 FPD Periksa penyediaan kendaraan Pelayanan PKP-PK sesuai standar yang dipersyaratkan:
55/2015 14/2015 4.010 1. Daftar kendaraan Utama PKP-PK (Foam Tender) berikut bahan pemadam api sesuai
139.203 Bab V kategori yang dipersyaratkan :
139.205 Bab VI Kinerja Campuran Foam
Pemadam Pelengkap
atau
Kategori Kebutuhan air untuk Rata-rata pancaran busa

PKP-PK memproduksi busa (liter) (liter/menit) Dry Chemical
CO2 (Kg)
Powder (Kg)
Mutu B Mutu C Mutu B Mutu C
1 230 160 230 160 45 90
2 670 460 550 360 90 180
3 1.200 820 900 630 135 270
4 2.400 1.700 1.800 1.100 135 270
5 5.400 3.900 3.000 2.200 180 360
6 7.900 5.800 4.000 2.900 225 450
7 12.100 8.800 5.300 3.800 225 450
8 18.200 12.800 7.200 5.100 450 900
9 24.300 17.100 9.000 6.300 450 900
10 32.300 22.800 11.200 7.900 450 900
2. Khusus bandara register melayani pesawat udara kapasitas maksimum 20 tempat duduk
dengan berat maksimum tinggal landas 5.700 kg dibawah 400 pergerakan tersibuk dalam
3 bulan, maka periksa kendaraan cukup kendaraan PKP-PK tipe RIV
3. Daftar kendaraan pendukung PKP-PK sesuai kategori yang dipersyaratkan :
a. Comando Car untuk PKP-PK katergori 6 ke atas
b. Nurse Tender (8000 lt air) untuk PKP-PK katergori 6 ke atas
c. Ambulance untuk PKP-PK
1) katergori 8 sd 10 berjumlah 3 unit
14
d. Serbaguna untuk PKP-PK katergori 8 ke atas
e. Pos Komando bergerak untuk PKP-PK katergori 7 ke atas
PM KP CE-6 FPD Periksa penyediaan foam konsentrat sebagai bahan pemadam api utama PKP-PK telah
55/2015 14/2015 4.015 memenuhi persyaratan:
139.203 Bab VI 1. Dapat digunakan dengan bahan pemadam lainnya dan tanpa mengurangi kualitas maupun
daya tahan dalam pemadaman api.
2. Dapat digunakan dengan air laut atau air kotor.
3. Spesifikasi teknis, antara lain :
a. Ph antara 6 s/d 8.5.
b. Kekentalan maksimum 200 mm²/detik.
c. Endapan maksimum 0,5%
d. Perbandingan pengembangan (Expansion Ratio) 6 s/d 15
e. Waktu pencairan (drainage time) 25% , 3 s/d 9 menit
f. Tegangan permukaan (surface tension) 5 dyne per cm²; dan
g. Tidak merusak lingkungan.
PM KP CE-6 FPD Periksa cadangan bahan pemadam sesuai ketentuan:
55/2015 14/2015 4.020 1. Bahan pemadam foam konsentrat : 200 % sesuai kategori PKP-PK
139.203 Bab VI 2. Bahan pemadam pelengkap : 100 % sesuai kategori PKP-PK (khusus PKP-PK kategori 1 dan
2 harus 200 %)
3. Gas pendorong (propellant gas) : 100 % sesuai kategori PKP-PK
4. Air : 400 % sesuai kategori PKP-PK
Catatan : bahan pemadam yang di Gudang dan di kendaraan selain kendaraan utama dapat
dihitung sebagai cadangan
PM KP CE-6 FPD Periksa penyimpanan dan pemeliharaan cadangan ban pemadam foam konsentrat dan bahan
55/2015 14/2015 4.025 pelengkap sesuai prosedur yang berlaku :
139.203 Bab VI 1. Penyimpanan ditempatkan di fire station
2. Terlindung dari sinar matahari dan hujan
3. Tidak bercampur dengan bahan/barang lain yang dapat mengakibatkan menurunnya
kualitas foam
15
PM KP CE-3 FPD Periksa SOP pengujian foam konsentrat
55/2015 14/2015 4.030
139.203 Bab VI
PM KP CE-4 FPD Periksa daftar personel PKP-PK yang melakukan pengujian foam konsentrat telah memenuhi
55/2015 14/2015 4.035 kompetensinya
139.203 Bab VI
PM KP CE-5 FPD Periksa laporan kendali mutu bahwa pengujian mutu foam konsentrat dilaksanakan setiap 6
55/2015 14/2015 4.040 bulan sekali
139.203 Bab VI
PM KP CE-6 FPD Periksa pengujian foam konsentrat dilaksanakan sesuai prosedur:

55/2015 14/2015 4.045 1. Amati hasil dan laporan pengujian mutu foam konsentrat.
139.203 Bab VI 2. Amati bahwa hasil pengujian bahan pemadam utama dan pelengkap yang diisikan
kendaraan, bilamana dilakukan pengujian kualitas tidak memenuhi persyaratan diganti.
PM KP CE-6 FPD Periksa ketersediaan pakain pelindung keselamatan kerja dan peralatan bantu pernafasan
55/2015 14/2015 4.050 untuk PKP-PK sesuai ketentuan:
139.205 Bab VII 1. Pakaian pelindung keselamatan kerja dan alat pernafasan jumlahnya disesuaikan dengan
jumlah personel PKP-PK.
2. Pakaian pelindung terdiri dari :
a. Helm dengan pelindung kaca depan
b. Baju pelindung yang berupa jaket dan celana atau kombinasi keduanya
c. Masker
d. Sepatu bot
e. Sarung tangan
16
PM KP CE-6 FPD Periksa ketersediaan peralatan pendukung PKP-PK untuk setiap kendaraan utama yang sesuai
55/2015 14/2015 4.055 ketentuan :
139.205 Bab VII Kategori Bandara untuk PKP-PK
Lingkup Peralatan Jenis Peralatan
1- 2 3-5 6-7 8-10
Prying Tool (Hooligan, Biel type) 1 1 1 2
Forcible entry tools
Linggis (Crowbar) 95 em 1 1 1 2
Linggis (Crowbar) 1.65 m 1 1 1 2
Kampak besar (Axe, rescue large
1 1 1 2
non wedge type)
Kampak keci (Axe, rescue mall
1 2 2 4
Non wedge or aircraft type)
Gunting pemotong (Cutter Bolt) 61
1 1 2 2
em
Palu (Hammer) 1.8 kg Lump or Club
1 1 2 2
type
Palu (Chisel cold) 2.5 em 1 1 2 2
A suitable range of Hydraulic/Electrical (or combination)
1 1 1 2
rescue/cut in portable rescue equipment
equipment including
Gergaji mesin (Powered rescue saw
powered rescue tools
complete with minimum 406mm 1 1 1 2
diameter spare blades)
Reciprocating/Oscillating saw 1 1 1 2
Delivery hose 30 m lengths x 50 & 64
A range of equipment 6 10 16 22
mm diameters
for the delivery of
firefighting agent Foam Branches (Nozzles) 1 1 2 3
Water Branches (Nozzles) 1 2 4 6
Coupling adaptors 1 1 2 3
Portable fire extinguishers C02
DCP 1 1 2 3
1 1 2 3
17
Self Contained Breathing Apparatus (BA) set c/w
Breathing Apparatus facemask and air cylinder
-sufficient to
maintain rolonged
internal operations BA spare air cylinder
Note: Ideally one BA BA spare facemask
set per crew member.
Respirators Full faced respirators c/w filters One per responding fire fighter
A range of ladders Extension Ladder, Rescue & suitable - 1 2 3

for critical aircraft
Ladder General Purpose - rescue

1 1 1 2
capable
Protective clothing Firefighting helmet, coats, over trousers One set per operational firefighter
(c/w braces), boots & gloves as a plus a % of reserve stock
minimum
Additional items for Protective goggles 1 1 2 3
personal protection Flash hoods One per operational fire fighter
Surgical gloves 1 box 1 box 1 box 1 box

Blanket Fire Resisting 1 1 2 2
Rope Line Rescue 45 m 1 1 2 2
Rope lines Rope Line General Use 30 m 1 1 2 2
Rope Line Pocket 6 m One per operational fire fighter
Portable transceivers (hand held & 1 2 2 3
Communication
Equipment intrinsically safe)
One for each fire vehicle
Mobile transceivers (vehicle)
A range of hand Hand held flashlight (intrinsically safe)
1 2 4 4
held/portable lighting
equipment Portable lighting - spot or flood
1 1 2 3
(intrinsically safe)
A range of general Shovel overhaul
1 1 2 2
hand tools
18
Rescue Tool Box & 1 1 2 3
contents Hammer, claw 0.6 k_g
Cutters, cable 1.6 em
Socket set
Hacksaw, heavy duty c/w spare blades
Wrecking bar 30 em
Screwdriver set - Slotted & Phillips heads
Pliers, insulated
Combination 20 em Side Cutting 20 em
Slip Joint - Multi Grip 25 em
Seat BeiUHarness cutting tool
Wrench , adjustable 30cm
Spanners, combination 10mm- 21 mm
First aid equipment Medical First Aid Kit 1 1 2 3
Automated External Defibrillator (AED}_
1 1 2 3
Oxygen Resuscitation Equipment

1 1 2 3
(ORE)
Miscellaneous Chocks & Wedges - various sizes
equipment Tar()aulin - lightweight 1 1 2 3
Thermal Imaging Camera - - 1 2
PM KP CE-3 FPD Periksa ketersediaan dokumen SOP pemeliharaan kendaraan dan peralatan penunjang operasi
55/2015 14/2015 4.070 PKP-PK sehingga kinerja operasi maksimum sesuai kategori:
139.195 Bab XI • Kegiatan pemeliharaan pencegahan (preventive) : mingguan, bulanan, triwulanan,
139.205 KP semesteran dan tahunan
139.219 04/2013 • Kegiatan perbaikan (Corrective) : kategori 1, 2 dan 3
PM KP CE-4 FPD Periksa daftar personel PKP-PK yang melakukan pemeliharaan kendaraan dan peralatan
55/2015 14/2015 4.075 penunjang operasi PKP-PK memiliki kompetensi dan lisensi
139.195 Bab XI
139.205 KP
139.219 04/2013
PM KP CE-5 FPD Periksa hasil laporan kendali mutu terkait pengawasan pemeliharaan kendaraan dan peralatan
55/2015 14/2015 4.080 PKP-PK
19
139.195 Bab XI
139.205 KP
139.219 04/2013
PM KP CE-6 FPD Periksa pelaksanaan pemeliharaan kendaraan dan peralatan penunjang operasi PKP-PK sesuai
55/2015 14/2015 4.085 prosedur dan ketentuan :
139.195 Bab XI 1. Amati dilapangan :
139.205 KP a. Semua kendaraan Utama PKP-PK beroperasi nomal
139.219 04/2013 b. Semua kendaraan pendukung beroperasi normal
c. Semua peralatan operasi PKP-PK kondisi baik dan dapat digunakan
2. Periksa hasil kegiatan pemeliharaan
PM KP CE-6 FPD Periksa ketersediaan pusat pengendalian dan pelaksanaan kegiatan PKP-PK sesuai ketentuan:
55/2015 14/2015 4.100 1. Lokasi fire station berada strategis untuk mencapai daerah pergerakan pesawat udara
139.199 Bab XII utamanya runway.
2. Penempatan fire stasion telah memperhitungkan respon time (lihat hasil test kinerja
kendaraan PKP-PK untuk respos time)
3. fire station dilengkapi fasilitas yang diperlukan kendaraan operasi PKP-PK, personel dan
keperluan operasional lainnya : ruang belajar, fasilitas latihan personel, pusat perawatan
kendaraan, peralatan operasi PKP-PK serta dukungan administrasi.
4. Tersedia fasilitas penggantian ddan pengisian kemabli pasokan air untuk kendaraan PKP-
PK sesuai kapasitas.
5. fire station dilengkapi Watch Room berikut kelengkapannya : peralatan komunikasi, system
alarm, alat bantu monitor (voice dan/atau visual), sistem peralatan perekam suara, radio
base station, crash bell dan telephone.
20
6. Periksa cadangan peralatan penunjang operasi PKP-PK yang tersedia di fire station
No. Peralatan Penunjang Jumlah Peralatan (Buah)
Kategoti PKP-PK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Breathing_ApJ2aratus 4 4 8 8 8 8 8 12 12 16
Set
2 Kompresor 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
Breathing Apparatus
3 Baju Tahan Api (Entry 4 4 8 8 8 8 8 12 12 16

Suit)
4 Baju Tahan Panas 9 9 14 17 17 24 27 36 36 41
(Proximity Suit)
5 Slang Pemadam - - 12 12 12 20 20 20 20 20
6 Resucitator 1 1 1 1 1 2 3 3 3 3
7 Megaphone 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4
8 H.T (handy talky) 2 2 3 4 4 8 8 8 8 10
9 Tandu 5 5 5 11 34 45 56 79 113 180
10 Helmet 9 9 14 17 17 24 27 36 36 41
11 Selimut tahan api (fire 2 2 2 2 2 4 4 6 6 6
blanket)
12 Exhaust Fan - - - 1 1 1 1 1 1 1
13 Nozzle Foam - - 1 1 2 2 2 2 2 2
14 Kantong mayat 50 % jumlah penumpang pesawat udara terbesar yang
beroperasi
15 DP portable (ukuran 6 2 2 4 4 4 10 10 15 15 15
kg)
16 Binocular 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3
17 Helm dilengkapi - - - - - 2 2 2 2 2
dengan kamera
(video)
7. Amati tempat parkir untuk operasi kendaraan PKP-PK :
a. dibuat sistem parkir seri dengan ruang bebas minimum 1,5 meter di sekeliling
setiap kendaraan;
b. konstruksi lantai harus memperhitungkan kekuatan berat kendaraan PKP-PK
terbesar sesuai rencana pengembangan bandar udara;
21
c. permukaan lantai anti slip dan harus tahan terhadap oli, gemuk (grease), foam
kosentrat dan mudah dibersihkan serta permukaan tidak licin.
d. Lantai harus landai mengarah ke luar maksimal 3°.
8. Periksa kebutuhan fasilitas personel di fire station antara lain ruang loker, ruang istirahat,
dapur dan kelangkapannya, kamar mandi, toilet, ruang ibadah serta ruang khusus briefing
dan kelengkapannya
9. Periksa kelengkapan operasional di fire station, antara lain tempat penampungan air,
tempat penyimpanan peralatan, bahan pemadam dan bahan bakar serta Gudang yang
dilengkapi ventilasi cukup
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
22
5. OPERASI PELAYANAN DARURAT (OPD)

PM KP C4 OPD Periksa personel PKP-PK memiliki dan memahami buku manual operasi PKP-PK
55/2015 14/2015 5.010
139.185 IX
PM KP C5 OPD Periksa laporan kendali mutu terkait pengawasan kualitas bahan pemadam dan foam
55/2015 14/2015 5.015 dalam tangki kendaraan PKP-PK :
139.185 IX 1. Tangki bahan pemadam api dalam kendaraan PKP-PK setelah dipergunakan harus
segera dikuras dan diisi kembali
2. Foam dengan jenis yang sama tapi merk berbeda tidak diperbolehkan dicampurkan
dalam satu tangki kendaraan
3. Tangki foam konsentrat sebelum diisi harus dicuci/dibilas dengan air.
PM KP C6 OPD Periksa buku manual operasi (SOP) Pelayanan PKP-PK selalu diperbaharui sesuai kondisi
55/2015 14/2015 5.020 dan/atau peraturan yang berlaku :
139.185 IX 1. Amati dokumen SOP selalu diperbaharui sesuai kondisi dan/atau peraturan yang
berlaku
2. Amati daftar amandemen
3. Amati pelaksanaan SOP tersebut
PM KP C6 OPD Periksa dan pastikan tangki kendaraan PKP-PK sesuai kapasitasnya :
55/2015 14/2015 5.025 1. BBM penuh
139.185 IX 2. Bahan pemadam api (air dan foam) penuh
3. Bahan pemadam api pelengkap (CO2, DCP) penuh
PM KP C6 OPD Periksa kelengkapan kebutuhan operasi PKP-PK :
55/2015 14/2015 5.030 1. sistem komunikasi dua arah dengan frekuensi tertentu yang
139.185 IX menghubungkan pusat pengendalian operasi PKP-PK di fire station,
menara pemandu lalu lintas penerbangan (control tower) dan kendaraan
PKP-PK untuk memperlancar operasi PKP-PK;
23
2. Sistem alarm untuk memberitahu personel PKP-PK yang berada di
pusat pengendalian operasi PKP-PK (fire station);
3. Saluran emergency telephone hot line yang menghubungkan antara pusat
pengendalian operasi PKP-PK, Pemandu Lalu Lintas enerbangan, kepala
bandar udarajkepala cabangjpimpinan operasi bandar udara,
pengamanan bandar udara dan Emergency Operation Centre (EOC);
4. Diagram jalur komunikasi pemberitahuan kejadian atau kecelakaan
pesawat udara yang berisi nomor telepon pejabat terkait dalam
penanggulangan gawat darurat dan diperbaharui setiap ada perubahan;
5. fasilitas EOC dan Pos Komando Bergerak (mobile command post)
direkomendasikan sudah siap digunakan pada saat keadaan darurat;
6. EOC merupakan bagian dari fasilitas bandar udara dan
bertanggungbjawab terhadap seluruh koordinasi dan arahan umum paada
saat keadaan darurat; dan
7. pos komando bergerak dilengkapi dengan fasilitas untuk bergerak cepat
ke lokasi pada saat keadaan darurat dan mengambil alih koordinasi
lokal dari komite keadaan darurat
PM KP C6 OPD Periksa semua kendaraan PKP-PK saat jam operasi bandara berada di bandara (movement
55/2015 14/2015 5.035 area)
139.185 IX
PM KP C6 OPD Periksa fasilitas access road PKP-PK sesuai ketentuan:
55/2015 14/2015 5.040 1. terbebas dari jalan access lainnya
139.185 X 2. terdapat bahu jalan yang diperkeras dengan lebar minimal 1,5 m
3. pertemuan access road dan runway kondisi rata (tidak mendaki dan/atau menurun)
4. terhubung dengan parkir kendaraan
5. diperkeras dan lebar minimum 5m serta radius putas minimum 25 m
6. jika ada jembatan, kekuatannya harus dapat menahan kendaraan PKP-PK terbesar
PM KP C6 OPD Periksa ketersediaan emergency access road/service road di bandar udara:
55/2015 14/2015 5.045 1. Jika ada, amati bahwa emergency access road/service road mampu dilewati
139.185 X kendaraan PKP-PK terbesar.
24
2. Emergency access road dapat digunakan untuk mencapai Rapid Response Area (RRA),
jika RRA berada diluar pagar wajib dilengkapi pintu darurat atau pagar mudah patah
untuk jalan keluar kendaraan PKP-P saat terjadi incident/accident
PM KP C3 OPD Periksa prosedur khusus untuk pertolongan kecelakaan pesawat udara yang terjadi di
55/2015 14/2015 5.050 daerah sekitar bandar udara yang sulit dijangkau kendaraan PKP-PK :
139.185 X 1. Periksa SOP operasi kendaraan PKP-PK di daerah sulit yang dijangkau disekitar
bandar udara
2. Peralatan khusus untuk operasi PKP-PK yang sulit dijangkau disekitar bandar udara
PM KP C3 OPD Periksa SOP pelaksanaan pengujian terhadap dokumen AEP yang telah disahkan untuk
55/2015 479/2015 5.070 latihan penanggulangan keadaan darurat :
139.059 Bab VI 1. Latihan table top (table top exercises)
PM KP C4 OPD Periksa daftar personel PKP-PK yang terlibat latihan penanggulangan keadaan darurat
55/2015 479/2015 5.075 sudah sesuai sebagaimana tertuang dalam Komite PKDBU (sesuai kompetensi dan
139.059 Bab VI kewenangan)
PM KP C5 OPD Periksa laporan kendali mutu terkait latihan-latihan yang menunjang kesiapan operasi
55/2015 479/2015 5.080 dan pengujian dokumen AEP
139.059 Bab VI
PM KP C6 OPD Periksa pelaksanaan pengujian dokumen AEP dalam bentuk latihan latihan:
55/2015 479/2015 5.085 1. Capaian yang diperoleh adanya peningkatan komando, koordinasi, komunikasi dan
139.059 Bab VI kesiapan fasilitas penamggulangan keadaan darurat
2. Pelaksanaan latihan table top setiap 6 bulan sekali
3. Latihan full scale dilaksanakan jarak 2 tahun dan diantara latihan partial
4. Latihan full scale dengan jarak 3 tahun dan diantaranya melaksanakan serangkaian
latihan modular.
Latihan Modular :
a. Modul 1 : Menyampaikan berita darurat
b. Modul 2 : Rendezvouse point
c. Modul 3 : Pelayanan medis
d. Modul 4 : Komando Operasi
25
e. Modul 5 : Komando taktis
f. Modul 6 : Komando Strategis
g. Modul 7 : Pusat-pusat penerima bandara
h. Modul 8 : Pengaturan pasca bencana
i. Modul 9 : Pemulihan usaha
j. Modul 10 : live full scale exercise
5. Personel yang terlibat sebagian atau seluruh anggota komite PKDBU
Catatan :
Latihan Modular dapat berubah bila jangka waktu, bila :
a. satu tahun ada latihan skala penuh
b. dalam waktu 2 tahun terjadi keadaan darurat di bandar udara atau sekitar bandar
udara yang melibatkan seluruh anggota komite, atau jika keadaan darurat terjadi 6
bulan sebelum latihan skala penuh, dengan syarat kabandara mengajukan
perpanjangan waktu untuk penundaan kepada Dirjen Hubud.
PM KP C6 OPD Periksa latihan PKDBU dilakukan secara terprogram:
55/2015 479/2015 5.090 1. Jadwal persiapan pelaksanaan latihan
139.059 Bab VI 2. Amati laporan hasil kegiatan latihan bahwa operasional tidak terganggu
3. Untuk latihan full scale diterbitkan NOTAM
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
26
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
27
V. CHECKLIST PENGAWASAN PENYEDIA JASA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERSONEL PERSONEL PKP-PK DAN/ATAU
SALVAGE
A. AUDIT PENYEDIA JASA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERSONEL PERSONEL PKP-PK DAN/ATAU SALVAGE
1. REGULASI DAN ORGANISASI (REGULATION AND ORGANIZATION/LEG)
Nama LembagaDiklat Tanggal :

Lokasi Pukul :
Ref. Per. Ref. Per. CRITICAL No. PQ PERTANYAAN UTAMA PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN STATUS KETERANGAN
Menhub DJU ELEMENT (Protocol Question/PQ) DARI PERTANYAAN UTAMA
PM KP CE-1 LEG Apakah Lembaga Diklat telah memiliki Periksa Bukti Sertifikat yang diterbitkan
55/2015 473/2012 1.001 sertifikat Penyelenggara Diklat dari Dirjen ? Dirjen Hubud :
139.035 Pasal 11, 1. Nomor dan Tanggal Penerbitan
12 dan 13 Sertifikat
2. Jenis Bidang Diklatnya
3. Masa berlaku sertifikat
4. Nama lembaga Diklat
5. Alamat dan lokasi Diklat
PM KP CE-1 LEG Apakah Lembaga Diklat telah menyusun Periksa apakah :
55/2015 473/2012 1.005 pedoman penyelenggaraan diklat (Training 1. Lembaga Diklat telah memiliki TPM
139.035 Pasal 10 Prosedur Manual/TPM) yang mengacu yang muatannya sesuai Peraturan
KP Program Pendidikan dan Pelatihan Personel Dirjen.
002/2012 PKP-PK dan/atau Salvage ? a. Pendahuluan :
Lampiran Persetujuan manual, maksud dan
I tujuan, administrasi dan
KP pengontrol buku pedoman,
018/2012 catatan perubahan, daftar
Pasal 5 pemegang buku pedoman dan
dan 6 daftar halaman efektif.
b. Ruang lingkup persetujuan :
1
Batasan kewenangan
penyelenggaraan diklat dan
program diklat yang disetujui
c. Organisasi dan fasilitas:
Organisasi lemdiklat, sarana dan
fasilitas penyelenggaraan diklat
dan instruktur dan kompetensi
d. Lisensi :
Lisensi, persyaratan permohonan
penerbitan dan perpanjangan,
persyaratan permohonan
penerbitan lisensi duplikat atau
lisensi yang rusak
e. Penyelenggaraan diklat :
Penyelenggaraan diklat,
kurikulum, silabus, jadwal (time
table), persyaratan instuktur dan
penguji, daftar peralatan yang
digunakan, pengontrol kualitas
(kendali mutu) dklat dan
pelaporan
f. Lampiran-lampiran
1) Course objecvtive and course
outline
2) Keterangan fasilitas dan
penyelenggaraan Diklat
3) Daftar buku materi/modul
(Handout)
4) Formulir permohonan
penerbitan dan perpanjangan
5) Data Administrasi
2. TPM sesuai jenis bidang diklatnya
2
3. TPM telah ditandatangani oleh
Lembaga Diklat.
PM KP CE-1 LEG Apakah Lembaga Diklat telah Periksa apakah isi TPM :
55/2015 473/2012 1.010 mengembangkan, mempertahankan dan 1. Sesuai dengan regulasi nasional
139.035 Pasal 10, melakukan evaluasi secara periodik terhadap terkini (ter-up to date)
14, 22 TPM serta melakukan perubahan 2. Menggambarkan kondisi operasional
dan 24 (amandemen) ? penyelenggaraan diklat saat ini.
PM KP CE-2 LEG Siapakah yang bertanggungjawab menyusun, Periksa apakah isi TPM memuat
55/2015 473/2012 1.015 mengembangkan dan mempertahankan penanggungjawab untuk menyusun,
139.035 Pasal 10, TPM? mengembangkan dan mempertahankan
14, 22 efektifitas TPM
dan 24
PM KP CE-1 LEG Apakah Lembaga Diklat mempertahankan Periksa TPM apakah memuat kebijakan
55/2015 473/2012 1.020 dan meningkatkan kualitas pendidikan dan mempertahankan dan meningkatkan
139.035 Pasal 22 pelatihan ? kualitas pendidikan dan pelatihan
dan 24
PM KP CE-2 LEG Siapa yang bertanggungjawab Periksa TPM apakah memuat
55/2015 473/2012 1.025 mempertahankan dan meningkatkan kualitas penanggung jawab untuk
139.035 Pasal 22 pendidikan dan pelatihan ? mempertahankan dan meningkatkan
dan 24 kualitas pendidikan dan pelatihan
PM KP CE-5 LEG Apakah Lembaga Diklat memastikan kualitas Periksa laporan pengawasan internal
55/2015 473/2012 1.030 pendidikan dan pelatihan dipertahankan dan
139.035 Pasal 22 ditingkatkan?
dan 24
PM KP CE-1 LEG Apakah Lembaga Diklat melakukan evaluasi Periksa TPM apakah memuat kebijakan
55/2015 473/2012 1.035 terhadap hasil kegiatan diklat ? terkait evaluasi terhadap hasil kegiatan
139.035 Pasal 22 diklat
dan 24
PM KP CE-2 LEG Siapa yang bertanggungjawab melakukan Periksa TPM apakah memuat
55/2015 473/2012 1.040 evaluasi terhadap hasil kegiatan diklat? penanggung jawab untuk melakukan
139.035 evaluasi terhadap hasil kegiatan diklat
3
Pasal 22
dan 24
PM KP CE-3 LEG Apakah Lembaga Diklat memiliki prosedur Periksa SOP evaluasi terhadap hasil
55/2015 473/2012 1.045 evaluasi terhadap hasil kegiatan diklat? kegiatan diklat
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-5 LEG Apakah Lembaga Diklat memastikan Periksa laporan pengawasan internal
55/2015 473/2012 1.050 dilaksanakan evaluasi terhadap hasil kegiatan
139.035 Pasal 22 diklat?
dan 24
PM KP CE-6 LEG Apakah Lembaga Diklat melakukan evaluasi Periksa dokumen evaluasi hasil kegiatan
55/2015 473/2012 1.055 terhadap hasil kegiatan diklat? diklat
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-1 LEG Apakah Lembaga Diklat memiliki struktur Periksa :
55/2015 473/2012 1.060 organisasi ? 1. struktur organisasi lembaga diklat
139.035 Pasal 10 kantor pusat dan/atau cabang dalam
TPM, yang teridiri dari :
a. Pimpinan lembaga diklat
b. Pejabat yang bertanggung
jawab pada bidang :
1) Pengajaran
2) Sarana dan prasarana
3) Pengawasan, dan
4) Administrasi.
2. Tugas dan tanggung jawab masing-
masing bidang dalam TPM.
3. SK penugasan masing-masing
pejabat
4
PM KP CE-1 LEG Apakah organisasi Lembaga Diklat telah Periksa dokumen TPM apakah :
55/2015 473/2012 1.065 menunjuk pejabat yang bertanggung jawab 1. terdapat struktur organisasi TPM;
139.035 Pasal 10 penyelenggaraan Diklat ? 2. dalam struktur organisasi tersebut
terdapat unit yang bertanggung
jawab di penyelenggaraan diklat ;
3. tugas dan fungsi unit tersebut
dijelaskan dalam TPM;
PM KP CE-2 LEG Siapa yang ditunjuk menjadi pejabat yang Periksa Dokumen TPM :
55/2015 473/2012 1.070 bertanggung jawab di penyelenggaraan 1. pejabat yang bertanggung jawab di
139.035 Pasal 10 diklat? bidang diklat pada Kantor pusat;
2. pejabat yang bertanggung jawab di
bidang diklat pada setiap cabang;
PM KP CE-6 LEG Apakah Lembaga Diklat menunjuk pejabat Saat observasi lapangan pastikan :
55/2015 473/2012 1.075 yang bertanggung jawab di penyelenggaraan 1. pada Kantor pusat terdapat pejabat
139.035 Pasal 10 diklat? yang bertanggung jawab di bidang
diklat;
2. pada setiap cabang terdapat pejabat
yang bertanggung jawab di bidang
diklat;
3. SK penunjukan sebagai pejabat
penyelenggara diklat.
PM KP CE-1 LEG Apakah Lembaga Diklat telah membentuk Periksa dokumen TPM apakah :
55/2015 473/2012 1.080 unit kerja mandiri (independen) yang 1. terdapat struktur organisasi Lembaga
139.035 Pasal 10 bertanggung jawab dalam pengawasan Dikalt;
dan 22 keamanan penerbangan internal dan 2. dalam struktur organisasi tersebut
terpisah dari unit yang bertanggung jawab terdapat unit pengawasan (internal
melaksanakan operasional diklat? QC);
3. unit tersebut terpisah dari unit
operasional;
4. tugas dan fungsi unit tersebut
5
PM KP CE-2 LEG Siapa yang bertanggung jawab terhadap unit Periksa dokumen TPM yang
55/2015 473/2012 1.085 pengawasan penyelenggaraan diklat (internal menyebutkan pejabat yang ditunjuk
139.035 Pasal 10 QC) ? bertanggung jawab di bidang
dan 22 pengawasan (internal QC);
PM KP CE-6 LEG Apakah lembaga Diklat menetapkan unit dan Saat observasi lapangan pastikan :
55/2015 473/2012 1.090 pejabat yang bertanggung jawab terhadap 1. terdapat unit yang bertanggung
139.035 Pasal 10 pengawasan penyelenggaraan diklat (internal jawab di bidang pengawasan (internal
dan 22 QC) ? QC);
2. SK penunjukan pejabat yang
bertanggung jawab sebagai internal
QC.
PM KP CE-1 LEG Jika yang bertanggung jawab di bidang Periksa dokumen TPM apakah :
55/2015 473/2012 1.095 pengawasan internal hanya terdapat 1. Dijelaskan personel yang bertanggung
139.035 Pasal 10 personel (bukan unit khusus) ? jawab sebagai fungsi pengawasan
dan 22 internal (internal QC);
2. Personel tersebut terpisah dari unit
operasional;
3. tugas dan fungsi personel tersebut
4. Apakah TPM telah disetujui Dirjen.
PM KP CE-6 LEG Apakah lembaga diklat menunjuk personel Saat observasi lapangan pastikan :
55/2015 473/2012 1.100 yang bertanggung jawab terhadap 1. terdapat personel yang bertanggung
139.035 Pasal 10 pengawasan internal lembaga diklat (internal jawab di bidang pengawasan internal
dan 22 QC) sebagaimana PQ 1.095? (internal QC);
2. SK penunjukan sebagai personel yang
bertanggung jawab sebagai internal
QC.
6
PM KP CE-1 LEG Apakah Lembaga Diklat bertanggung jawab Periksa TPM apakah memuat kebijakan
55/2015 473/2012 1.105 terhadap pemenuhan kebutuhan prosedur, tentang pembiayaan dalam rangka
139.035 Pasal 24 SDM dan kompetensinya, dan fasilitas yang pemenuhan kebutuhan prosedur, SDM,
huruf d memadai serta kebutuhan lain dan fasilitas yang memadai serta
dan e penyelenggaraan diklat kebutuhan lain penyelnggaraan diklat.
PM KP CE-6 LEG Apakah Lembaga Diklat melaksanakan Periksa daftar pembiayaan dalam rangka
55/2015 473/2012 1.110 pemenuhan kebutuhan prosedur, SDM dan pemenuhan kebutuhan prosedur, SDM,
139.035 Pasal 24 kompetensinya, dan fasilitas yang memadai dan fasilitas yang memadai serta
serta kebutuhan lain penyelenggaraan diklat kebutuhan lain penyelnggaraan diklat.
PM KP CE-6 LEG Apakah Lembaga Diklat telah melaksanakan Saat observasi lapangan,
55/2015 473/2012 1.115 TPM sesuai yang telah ditetapkan? 1. pastikan seluruh aturan yang
139.035 Pasal 10, tertuang dalam TPM telah
22 dan 24 dilaksanakan.
2. Pelaksanaan diklat sessuai bidang
dan jenis diklat yang dimiliki atau
sesuai terantum dalam sertifikat
7
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
8
2. KURIKULUM DAN SILABUS (KDS)

Lokasi Pukul :
Menhub DJU ELEMEN (Protocol Question/PQ) DARI PERTANYAAN UTAMA
PM KP 473/2012 CE-1 KDS Apakah TPM telah memuat kurikulum dan Periksa TPM
55/2015 Pasal 7, 15 2.001 silabus serta bahan ajar yang mengacu 1. Apakah menjelaskan kurikulum dan
139.035 dan 24 kurikulum dan silabus yang telah ditetapkan silabus.
KP peraturan Menteri / Dirjen? 2. Apakah menjelaskan bahan ajar
002/2012 mengacu kurikulum yang telah
Lampiran I ditetapkan peraturan Menteri /
KP Dirjen
018/2012
Pasal 5 dan 6
PM KP 473/2012 CE-1 KDS Apakah bahan ajar selalu terbarukan ? Periksa apakah isi bahan ajar :
55/2015 Pasal 7, 15 2.005 1. Sesuai dengan regulasi nasional
139.035 dan 24 terkini (up to date)
KP 2. Menggambarkan kondisi
002/2012 implementasi operasional
Lampiran I dilapangan.
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
PM KP 473/2012 CE-2 KDS Siapa yang bertanggung jawab menyusun Periksa TPM, apakah dijelaskan
55/2015 Pasal 7, 15 2.010 bahan ajar? Instruktur bertanggung jawab menyusun
139.035 dan 24 bahan ajar
KP
002/2012
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
9
PM KP 473/2012 CE-3 KDS Apakah Lembaga Diklat telah menyusun Periksa :
55/2015 Pasal 7, 15 2.015 bahan ajar berdasarkan kurikulum dan 1. Ketersediaan bahan ajar.
139.035 dan 24 silabus yang telah ditetapkan peraturan 2. bahan ajar apakah telah sesuai
KP Menteri / Dirjen? kurikulum dan silabus yang telah
002/2012 ditetapkan peraturan Menteri /
Lampiran I Dirjen
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
PM KP 473/2012 CE-4 KDS Apakah yang menyusun bahan ajar memiliki Periksa data kualifikasi instruktur
55/2015 Pasal 7, 15 2.020 kompetensi sesuai bidang ajarnya ?
139.035 dan 24
KP
002/2012
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
PM KP 473/2012 CE-5 KDS Apakah Lembaga Diklat memastikan bahan Periksa laporan internal terkait bahan
55/2015 Pasal 7, 15 2.025 ajar memenuhi kurikulum yang telah ajar
139.035 dan 24 ditetapkan Peraturan Menteri / Dirjen ?
KP
002/2012
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
10
PM KP 473/2012 CE-6 KDS Apakah Lembaga diklat dalam Saat observasi lapangan :
55/2015 Pasal 7, 15 2.030 menyelenggarakan Diklat menggunakan 1. pastikan seluruh pelaksanaan
139.035 dan 24 kurikulum dan silabus yang ditetapkan ? pengajaran diklat sesuai kurikulum
KP dan silabus yang ditetapkan.
002/2012 2. Lihat bahan ajar dan sandingkan
Lampiran I dengan kurikulum yang ditetapkan
KP 3. Lihat laporan instruktur terkait
018/2012 kegiatan pengajaran
Pasal 5 dan 6
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.

1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
11
3. SARANA DAN PRASARANA (SDP)

Lokasi Pukul :
PM KP CE-1 SDP Apakah Lembaga Diklat menyediakan Periksa dokumen TPM yang menjelaskan
55/2015 473/2012 3.001 sarana dan prasarana serta fasilitas penyediaan sarana dan prasarana serta
139.035 Pasal 9, 10 pendukung diklat sesuai ketentuan ? fasilitas pendukung diklat berupa :
dan 1. Perkantoran
Lampiran VI 2. Fasilitas pendidikan dan pelatihan
PM KP CE-2 SDP Siapa yang bertanggungjawab Periksa dokumen TPM yang menjelaskan
55/2015 473/2012 3.005 menyediakan sarana dan prasarana serta penanggungjawab terhadap sarana dan
139.035 Pasal 9, 10 fasilitas pendukung diklat sesuai prasarana serta fasilitas pendukung diklat
dan ketentuan
Lampiran VI
PM KP CE-5 SDP Apakah Lembaga Diklat memastikan Periksa laporan internal terkait sarana dan
55/2015 473/2012 3.010 tersedianya sarana dan prasarana serta prasarana serta fasilitas pendukung diklat
139.035 Pasal 9, 10 fasilitas pendukung diklat sesuai
dan ketentuan
Lampiran VI
PM KP CE-6 SDP Apakah Lembaga diklat memiliki Periksa perkantoran sebagai sarana dan
55/2015 473/2012 3.015 perkantoran untuk mendukung prasarana penyelenggaraan diklat,
139.035 Pasal 9, 10 penyelenggaraan diklat ? sekurang-kurangnya memiliki :
dan 1. Struktur organisasi terdiri dari pimpinan
Lampiran VI lembaga diklat dan mempunyai pejabat
yang bertanggungjawab pada bidang :
a. Pengajaran
b. Sarana dan prasarana
c. Pengawasan; dan
d. administrasi
12
2. Alamat kantor
3. Ruang manajerial dan staf
4. Ruang rapat
5. Ruang diklat untuk tujuan
instruksional :
a. Tingkat sirkulasi udara yang baik;
b. Pencahayaan yang baik;
c. Suasana tenang dan nyaman;
d. Alat peraga yang memadai; dan
e. Kapasitas dalam 1 kelas 20 orang
6. Ruang tenaga pengajar/instruktur; dan
7. Sarana dan prasarana pendukung
PM KP CE-6 SDP Apakah Lembaga Diklat memiliki fasilitas Periksa fasilitas-fasilitas diklat :
55/2015 473/2012 3.020 diklat ? 1. Peralatan belajar mengajar/praktek
139.035 Pasal 9, 10 pelatihan
dan a. Modul/Kurikulum/Silabus Diklat
Lampiran VI b. Manual training
c. Alat bantu mengajar di kelas
- White board
- Overhead projector/Slide
projector
- Transparansi film & TV/Video
- Personal komputer
2. Fasilitas pendukung
- Kendaraan FT/RIV, 1 unit
- Kendaraan
Ambulance/Comando/NT/Multi
Purpose, 1 unit
- Baju tahan panas (helm, baju,
celana, sepatu dan sarang tangan), 2
set
- Baju tahan api (helm, baju, celana,
sepatu dan sarang tangan), 2 set
13
- Breathing Apparatus, 2 set
- Kompresor Breathing Apparatus, 1
unit
- Alat pemadam portable 6 kg, 2 buah
- Alat peraga tali temali panjang @ 15
m, 2 set
- Alat peraga tangga tipe ganda,
sliding @ 6,1 m, 1 unit
- Hand line + storz coupling @ 20 m, 4
unit
- Alat peraga hose reel
- Alat peraga coupling
- Nozzle, 2 unit
- Spanner/kunci coupling, 2 unit
- Pompa portable output discharge
range 20 m, 1 unit
- Gambar-Gambar pesawat udara
- Gamabar-Gambar kendaraan jenis
kendaraan utama dan pendukung
- Handy Talkie frekwensi range 10 m,
2 unit
- Medical first ait termasuk dummy
pasien, 1 set
- Peralatan Salvage, 1 unit
3. Fasilitas perpustakaan
- UU penerbangan
- Peraturan Menteri Perhubungan
- Peraturan Direktur Jenderal
- Materi Ajar
PM KP CE-6 SDP Apakah sarana dan prasarana pelatihan Periksa dokumen penguasaan sarana dan
55/2015 473/2012 3.025 keamanan penerbangan telah memenuhi prasarana pelatihan keamanan
139.035 penerbangan sesuai PQ SDP 3.020
14
Pasal 9, 10 persyaratan kerjasama dan/atau
dan memiliki/menguasai ?
Lampiran VI
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
15
4. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Lokasi Pukul :
PM KP CE-1 SDM Apakah Lembaga Diklat memiliki Periksa apakah dalam dokumen
55/2015 473/2012 4.001 dokumen yang menjelaskan SDM dalam TPM/dokumen lain menjelaskan tentang
139.035 Pasal 7, 8, penyelenggaraan diklat? SDM yang terdiri dari:
dan 10 1. Manajemen;
2. Administrasi; dan
3. Tenaga pengajar/instruktur.
PM KP CE-2 SDM Siapa yang bertanggungjawab untuk Periksa TPM yang menjelaskan
55/2015 473/2012 4.005 menyediakan SDM penyelenggaraan penanggungjawab menyediakan SDM
139.035 Pasal 7, 8, diklat? penyelenggaraan diklat yang terdiri dari:
dan 10 1. Manajemen;
2. Administrasi; dan
3. Tenaga pengajar/instruktur.
PM KP CE-6 SDM Apakah Lembaga Diklat memiliki SDM Periksa daftar SDM yang terdiri dari:
55/2015 473/2012 4.010 dalam penyelenggaraan diklat? 1. Manajemen;
139.035 Pasal 7, 8, 2. Administrasi; dan
dan 10 3. Tenaga pengajar/instruktur
PM KP CE-1 SDM Apakah Lembaga Diklat memiliki Periksa apakah memiliki dokumen yang
55/2015 473/2012 4.015 dokumen yang menjelaskan tenaga menjelaskan tentang :
139.035 Pasal 7, 8, pengajar tetap sejumlah minimal 20% 1. Jumlah tenaga pengajar tetap;
dan 10 dari total pengajar yang ada di Lembaga 2. Jumlah tenaga pengajar tidak tetap;
Diklat tsb? 3. Jumlah tenaga pengajar tetap minimal
20%.
16
PM KP CE-5 SDM Apakah Lembaga Diklat memastikan Periksa laporan internal terkait
55/2015 473/2012 4.020 tenaga pengajar tetap, sejumlah ketersediaan tenaga pengajar tetap,
139.035 Pasal 7, 8, minimal 20% dari total pengajar yang sejumlah minimal 20% dari total pengajar
dan 10 ada di Lembaga Diklat tsb? yang ada
PM KP CE-6 SDM Apakah memiliki tenaga pengajar tetap, Periksa daftar tenaga pengajar:
55/2015 473/2012 4.025 sejumlah minimal 20% dari total 1. Jumlah tenaga pengajar tetap;
139.035 Pasal 7, 8, pengajar yang ada di Lembaga Diklat 2. Jumlah tenaga pengajar tidak tetap;
dan 10 tsb? 3. Jumlah tenaga pengajar tetap minimal
20%.
PM KP CE-1 SDM Apakah memiliki dokumen yang Periksa dokumen TPM / dokumen lain yang
55/2015 473/2012 4.030 menjelaskan program peningkatan menjelaskan adanya program peningkatan
139.035 Pasal 7, 8, kompetensi terhadap tenaga kompetensi terhadap tenaga pengajarnya
10 dan 24 pengajarnya (instruktur) dan senantiasa (instruktur) dan senantiasa berupaya
berupaya meningkatkan kualitas/mutu meningkatkan kualitas/mutu pendidikan
pendidikan dan pelatihan yang dan pelatihan yang diselenggarakannya.
diselenggarakannya?
PM KP CE-2 SDM Siapakah yang bertanggungjawab untuk Periksa dokumen TPM / dokumen lain yang
55/2015 473/2012 4.035 meningkatkan kompetensi terhadap menjelaskan penanggungjawab untuk
139.035 Pasal 7, 8, tenaga pengajarnya (instruktur) dan meningkatkan kompetensi terhadap tenaga
10 dan 24 kualitas/mutu pendidikan dan pelatihan pengajarnya (instruktur) dan kualitas/mutu
yang diselenggarakan ? pendidikan dan pelatihan yang
diselenggarakan.
PM KP CE-5 SDM Apakah lembaga diklat memastikan Periksa laporan pengawasan internal
55/2015 473/2012 4.040 peningkatan kompetensi terhadap terkait:
139.035 Pasal 7, 8, tenaga pengajarnya (instruktur) dan 1. peningkatan kompetensi terhadap
10 dan 24 kualitas/mutu pendidikan dan pelatihan tenaga pengajarnya (instruktur)
yang diselenggarakan ? 2. kualitas/mutu pendidikan dan
pelatihan yang diselenggarakan
3. pelatihan sosialisasi kepedulian
keselamatan (SMS) dan keamanan
penerbangan (avsec awareness)
17
PM KP CE-6 SDM Apakah program peningkatan

1. Periksa dokumen hasil peningkatan
55/2015 473/2012 4.045 kompetensi terhadap tenaga kompetensi para tenaga pengajarnya
139.035 Pasal 7, 8, pengajarnya (instruktur) dan senantiasa kurun waktu dalam 3 (tiga) tahun
10 dan 24 berupaya meningkatkan kualitas/mutu 2. Periksa jadwal kegiatan pengajaran
pendidikan dan pelatihan yang masing-masing tenaga pengajar
diselenggarakannya? minimal sekali dalam setahun dan
apabila dalam setahun tidak
melakukan kegiatan pengajaran, wajib
untuk mengikuti diklat penyegaran
sesuai bidang ajarnya
3. Periksa upaya peningkatan
kualitas/mutu pendidikan dan
pelatihan, misalnya : upgrade bahan
ajar, penyempurnaan alat praktek
PM KP CE-6 SDM Apakah SDM Lembaga Diklat telah Periksa catatan kegiatan sosialisasi
55/2015 473/2012 4.050 mengikuti sosialisasi kepedulian keselamatan dan keamanan penerbangan.
139.035 Pasal 7, 8, keselamatan dan keamanan
10 dan 24 penerbangan?
PM KP CE-1 SDM Apakah memiliki dokumen yang Periksa apakah memiliki dokumen yang
55/2015 473/2012 4.055 menjelaskan persyaratan Instruktur menjelaskan persyaratan:
139.035 Pasal 7, 8, Lembaga Diklat? 1. Usia sekurang-kurangnya 24 tahun
10 dan 24 2. sertifikat pendidikan formal minimal
D.III;
3. memiliki sertifikat kompetensi sesuai
dengan bidang yang diajarkan;
4. menguasai bahasa Inggris ;
5. memiliki sertifikat kompetensi
instruktur;
6. memiliki pengalaman kerja di
bidangnya sekurang-kurangnya 3
(tiga) tahun;
18
7. memiliki surat penunjukan sebagai

instruktur
PM KP CE-5 SDM Apakah Lembaga Diklat memastikan Periksa laporan pengawasan internal terkait
55/2015 473/2012 4.060 instruktur telah memenuhi persyaratan rekrutmen instruktur
139.035 Pasal 7, 8, sesuai ketentuan ?
10 dan 24
PM KP CE-6 SDM Apakah Instruktur Lembaga Diklat telah Periksa apakah memiliki:
55/2015 473/2012 4.065 memenuhi persyaratan ? 1. Usia sekurang-kurangnya 24 tahun
139.035 Pasal 7, 8, 2. sertifikat pendidikan formal minimal
10 dan 24 D.III;
3. memiliki sertifikat kompetensi sesuai
dengan bidang yang diajarkan;
4. menguasai bahasa Inggris (lakukan
wawancara pastikan bahwa tenaga
pengajar bisa mengerti bahasa
Inggris);
5. memiliki sertifikat kompetensi
instruktur;
6. memiliki pengalaman kerja di
bidangnya sekurang-kurangnya 3
(tiga) tahun;
7. memiliki surat penunjukan sebagai
instruktur;
PM KP CE-1 SDM Apakah memiliki dokumen yang Periksa apakah ada dokumen yang
55/2015 473/2012 4.070 menjelaskan tenaga pengajar tetap, menjelaskan tenaga pengajar hanya bekerja
139.035 Pasal 7, 8, hanya bekerja di satu Lembaga Diklat ? di satu Lembaga Diklat.
10 dan 24
19
PM KP CE-5 SDM Apakah lembaga diklat memastikan Periksa laporan pengawasan internal yang
55/2015 473/2012 4.075 tenaga pengajar tetap, hanya bekerja di memastikan tenaga pengajar hanya bekerja
139.035 Pasal 7, 8, satu Lembaga Diklat ? di satu Lembaga Diklat.
10 dan 24
PM KP CE-6 SDM Apakah tenaga pengajar tetap, hanya 1. Periksa tenaga pengajar tetap, apakah
55/2015 473/2012 4.080 bekerja di satu Lembaga Diklat? hanya bekerja di satu Lembaga Diklat.
139.035 Pasal 7, 8, 2. Periksa surat pernyataan bahwa
10 dan 24 tenaga pengajar tetap hanya mengajar
pada satu lembaga diklat tersebut
(inspektur melihat list daftar tenaga
pengajar yang tercatat pada Ditjen
hubud)
PM KP CE-6 SDM Apakah pengajar/instruktur menguasai 1. Evaluasi background
55/2015 473/2012 4.085 bahan ajar ? pengajar/instruktur yang membuat
139.035 Pasal 7, 8, bahan ajar.
10 dan 24 2. Amati/lakukan wawancara terhadap
pengajar/instruktur tersebut untuk
menggali kemampuan penguasaan
bahan ajar tersebut.
20
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
21
5. PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (PPP)

Lokasi Pukul :
PM KP CE-1 PPP Apakah Lembaga Diklat menetapkan proses Periksa apakah dalam dokumen
55/2015 473/2012 5.001 seleksi kepada personel yang akan mengikuti TPM/dokumen lain menjelaskan tentang:
139.035 Pasal 10 diklat? 1. seleksi dengan kriteria:
KP a. Jenis kelamin laki-laki
002/2012 b. Batasan usia minimal 18 tahun;
Pasal 9 & c. Batasan Pendidikan formal SMA
Lampiran I (IPA) atau SMK jurusan elektro,
KP mesin otomotif dan listrik;
018/2012 d. Memenuhi persyaratan
Pasal 8 kesehatan jasmani dan rohani
serta tidak buta warna;
e. Tinggi badan sekurang-
kurangnya 165 cm dengan berat
badan proporsional.
2. Seleksi calon peserta dilakukan :
a. Pemenuhan persyaratan
administrasi
b. Asal instansi atau unit kerja
22
PM KP CE-2 PPP Siapa yang bertanggung jawab menetapkan Periksa apakah isi TPM memuat
55/2015 473/2012 5.005 kriteria dalam rekrutmen calon peserta diklat penanggungjawab yang menetapkan
139.035 Pasal 10 kriteria dalam rekrutmen calon peserta
KP diklat
002/2012
Pasal 9 &
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 8
PM KP CE-3 PPP Apakah lembaga diklat memiliki prosedur Periksa SOP rekrutmen calon peserta diklat
55/2015 473/2012 5.010 dalam melakukan rekrutmen calon peserta yang harus memuat sekurang-kurangnya
139.035 Pasal 10 diklat kriteria umum dan khusus
KP
002/2012
Pasal 9 &
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 8
PM KP CE-6 PPP Apakah lembaga diklat melakukan proses Periksa pelaksanaan rekrutmen calon
55/2015 473/2012 5.015 rekrutmen calon peserta diklat sesuai prosedur peserta Diklat :
139.035 Pasal 10 1. Jika proses rekrutmen sedang
KP berlangsung, amati apakah proses
002/2012 rekrutmen dilaksanakan sesuai
Pasal 9 & prosedur
Lampiran I 2. Jika no. 1 di atas tidak berlangsung,
KP periksa dokumen pelaksanaan
018/2012 rekrutmen calon peserta diklat
Pasal 8
23
PM KP CE-6 PPP Apakah Lembaga Diklat menyelenggarakan Periksa dokumen diklat yang pernah
55/2015 473/2012 5.020 diklat sesuai dengan jenis dan bidang diklat dilaksanakan apakah sesuai dengan jenis
139.035 Pasal 10, yang telah disertifikasi oleh Dirjen? diklat yang tertera pada sertifikat
13, 24 sebagaimana daftar berikut :
KP 1. Bidang diklat PKP-PK dan Salvage untuk
002/2012 memperoleh kompetensi
Pasal 9 & a. PKP-PK Basic
Lampiran I b. PKP-PK Junior
KP c. PKP-PK Senior
018/2012 d. Teknik Pemeliharaan Kendaraan
Pasal 8 PKP-PK
e. Salvage
2. Bidang Diklat PKP-PK dan Salvage yang
bersifat penyegaran
a. PKP-PK Basic
1) bahasa Inggris untuk
penerbangan (english for
aviation);
2) pencegahan pemadam
kebakaran (fire prevention);
3) teknik pemadaman api (fire
fighting technic);
4) penanganan barang berbahaya
(hazardous material operation);
5) rencana penanggulangan
keadaan darurat bandar udara
(airport emergency plan);
6) pengenalan pesawat udara
(aircraft familiarization);
7) operasional alat bantu
pernapasan (breathing
apparatus operation);
24
8) topografi bandar udara (airport

topography);
9) simpul dan tali temali (confined
space and structure rope
rescue)
b. PKP-PK Junior
1) human factor;
2) komando dan pengontrolan
operasi api (fire operation
command and control);
3) strategi dan taktik pemadaman
api (strategies and tactics in fire
fighting);
4) kepemimpinan operasi
pemadaman (fire ground
leadership);
6) evaluasi pengujian mutu foam
(aviation fire fighting foam
evaluation);
7) pengoperasian dan
mengendarai foam tender
(foam tender operation and
driving);
8) standar manajemen keadaan
darurat (standard of emergency
management);
9) system manajemen
keselamatan (safety
management system)
25
c. PKP-PK Senior
1) manajemen kebakaran (fire
safety management);
2) manajemen bandar udara
(airport management);
3) manajemen resiko (risk
management);
4) manajemen krisis (crisis
management);
6) investigasi terjadinya api (fire
investigation);
7) inspeksi kebakaran (fire safety
inspection);
8) operasi watchroom dan
pelaporan insiden (watchroom
operation and incident
reporting);
9) audit pelayanan keselamatan
kebakaran (fire service safety
audits);
10) inspector bandar udara
(aerodrome inspector);
11) audit prosedur penanggulangan
keadaan darurat (airport
emergency plan audit);
12) manajemen search and rescue
(search and rescue
management)
26
d. Teknik Pemeliharaan Kendaraan

PKP-PK
1) tipe rating kendaraan (type
rating of airport rescue and fire
fighting);
2) human factor;
3) teknik otomotif (engine);
4) sistem transmisi;
5) sistem kelistrikan kendaraan;
6) sistem pneumatik;
7) sistem hidrolik;
8) manajemen logistik.
9) manajemen pemeliharaan
(maintenance management);
10) sistem manajemen
keselamatan (safety
management system);
11) prosedur rekondisi (overhaul);
12) troubleshooting;
13) programmable logic controller
(PLC); dan
14) sistem pompa
PM KP CE 1 PPP Apakah Lembaga Diklat menetapkan Periksa apakah dokumen TPM
55/2015 473/2012 5.025 penerbitan sertifikat kompetensi bagi personel menjelaskan penyelenggaraan diklat
139.035 Pasal 10 Personel PKP-PK dan/atau Salvage sesuai diakhiri dengan penerbitan sertifikat
dengan ketentuan? kompetensi bagi personel yang telah lulus
ujian terori dan praktek
PM KP CE 6 PPP Apakah Lembaga Diklat menerbitkan sertifikat Periksa catatan penerbitan sertifikat
55/2015 473/2012 5.030 kompetensi bagi personel Personel PKP-PK kompetensi bagi personel PKP-PK dan/atau
139.035 Pasal 10 dan/atau Salvage sesuai dengan ketentuan? Salvage setelah melaksanakan ketentuan
PQ 5.025
27
PM KP CE 1 PPP Apakah Lembaga Diklat menetapkan praktek Periksa apakah dalam dokumen TPM
55/2015 473/2012 5.035 kerja lapangan (On the job training) sesuai menjelaskan ketentuan praktek kerja
139.035 Pasal 10 dengan ketentuan ? lapangan (On the job training)
PM KP CE 6 PPP Apakah Lembaga Diklat menetapkan praktek Periksa catatan penerbitan sertifikat
55/2015 473/2012 5.040 kerja lapangan (On the job training) sesuai kompetensi bagi personel PKP-PK dan/
139.035 Pasal 10 dengan ketentuan ? atau salvage, kompetensi bagi personel
yang telah lulus ujian teori & praktek
PM KP CE 1 PPP Apakah Lembaga Diklat menetapkan nilai Periksa apakah dalam dokumen TPM
55/2015 473/2012 5.045 minimum kelulusan untuk ujian teori dan ujian menjelaskan nilai minimum kelulusan
139.035 Pasal 10 praktek sesuai dengan ketentuan ? untuk ujian :
KP a. teori ≥ 80 dan
002/2012 b. praktek ≥80
Pasal 11
dan 15 (3)
KP
018/2012
Pasal 10
(3)
PM KP CE 6 PPP Apakah Lembaga Diklat melaksanakan Periksa catatan pelaksanaan diklat sesuai
55/2015 473/2012 5.050 ketetapan nilai minimum kelulusan untuk ujian dengan PQ 5.045
139.035 Pasal 10 teori dan ujian praktek sesuai dengan
KP ketentuan ?
002/2012
Pasal 11
dan 15 (3)
KP
018/2012
Pasal 10
(3)
28
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
29
6. FUNGSI KENDALI MUTU (QUALITY CONTROL FUNCTION/QCF)

Lokasi Pukul :
Ref. Per. Ref. Per. CRITICAL No. PQ PERTANYAAN UTAMA PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN DARI STATUS KETERANGAN
Menhub DJU ELEMEN (Protocol Question/PQ) PERTANYAAN UTAMA
PM KP CE-1 QCF Apakah Lembaga Diklat menyusun dan Periksa apakah dalam dokumen
55/2015 473/2012 6.001 menetapkan TPM/dokumen lain menjelaskan program
program pengawasan
139.035 Pasal 22 internal? pengawasan internal yang memuat antara lain:
dan 24 a. Skema pengendalian mutu
b. Sistem pengendalian mutu yang meliputi :
1) Tujuan pengendalian mutu
2) Tanggung jawab
3) Unit yang ditunjuk
4) Personel Kendali Mutu
5) Ruang lingkup pengendalian
a) Instruktur
b) Sarana dan prasarana
c) Modul dan materi
d) Hasil proses mengajar
6) Sistem pelaporan pengendalian mutu
7) Catatan atau rekaman penyelenggaraan
PM KP CE-2 QCF Siapa yang bertanggung jawab menyusun Periksa TPM / dokumen lain yang menjelaskan
55/2015 473/2012 6.005 dan menetapkan program pengawasan tanggung jawab penyusunan program
139.035 Pasal 22 internal pengawasan internal
dan 24
PM KP CE-3 QCF Apakah Lembaga Diklat menyusun 1. Periksa dokumen prosedur pengawasan
55/2015 473/2012 6.010 prosedur pengawasan internal internal
139.035 Pasal 22 2. Jadwal program kerja
dan 24
30
PM KP CE-4 QCF Apakah Lembaga Diklat menunjuk / 1. Periksa dalam dokumen TPM/dokumen lain
55/2015 473/2012 6.015 menetapkan personel SDM untuk terkait tentang data personel pengawas
139.035 Pasal 22 melakukan pengawasan internal? internal
dan 24 2. Lihat data personel dan kompetensinya
3. SK penunjukan sebagai pengawas internal
PM KP CE-6 QCF Apakah Lembaga Diklat melaksanakan Periksa laporan hasil pengawasan internal dan
55/2015 473/2012 6.020 pengawasan internal sesuai program kerja periksa kesuaian jadwal pelaksanaan program.
139.035 Pasal 22 yang ditetapkan dalam prosedur ?
dan 24
PM KP CE-6 QCF Apakah Lembaga Diklat melakukan Periksa hasil evaluasi program pengawasan
55/2015 473/2012 6.025 evaluasi program pengawasan internal ? internal
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-6 QCF Apakah Lembaga Diklat melaporkan hasil Periksa arsip penyimpanan laporan hasil
55/2015 473/2012 6.030 pengawasan internal kepada Dirjen pengawasan internal yang disampaikan Dirjen
139.035 Pasal 22 Hubud ? Hubud
dan 24
PM KP CE-6 QCF Apakah Lembaga Diklat menindaklanjuti Periksa penyelesaian tindakan korektif dan
55/2015 473/2012 6.035 temuan hasil pengawasan Ditjen Hubud ? target penyelesaiannya.
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-6 QCF Apakah inspektur internal memastikan Periksa monitoring pengawasan internal
55/2015 473/2012 6.040 penyelesaian tindak lanjut hasil terhadap penyelesaian tindakan korektif dan
139.035 Pasal 22 pengawasan internal ? target penyelesaiannya.
dan 24
PM KP CE-6 QCF Apakah Lembaga Diklat dalam Saat observasi lapangan pastikan bahwa
55/2015 473/2012 6.045 pelaksanaan pengawasan Ditjen Hubud inspektur dapat menerima informasi yang
139.035 Pasal 22 telah melaksanakan kewajibannya, antara cukup dan mengakses semua dokumen terkait
dan 24 lain : penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
a. Menyiapkan dan memberikan data Personel PKP-PK dan/atau Salvage.
untuk pengawasan;
31
b. Memberikan akses kepada inspektur
untuk mengambil data dan informasi;
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
32
7. DOKUMENTASI DAN PELAPORAN (DDP)

Lokasi Pukul :
Ref. Per. Ref. Per. CRITICAL No. PERTANYAAN UTAMA PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN STATUS KETERANGAN
Menhub DJU ELEMEN PQ (Protocol Question/PQ) DARI PERTANYAAN UTAMA
PM KP CE-1 DDP Apakah Lembaga Diklat
Periksa, apakah TPM telah menjelaskan
55/2015 473/2012 7.001 menetapkan kegiatan
kegiatan pelaporan dan dokumentasi diklat
139.035 Pasal 10 pelaporan dan dokumentasi yang telah dilaksanakan yang antara lain
dan 24 diklat yang telah
memuat antara lain :
dilaksanakan? 1. Melaporkan rencana diklat sebelum
pelaksanaan kepada Direktur / kepala
kantor
2. Menyampaikan laporan kegiatan
pendidikan dan pelatihan setiap enam
bulan sekali kepada Dirjen
3. Melaporkan hasil penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan sekurang –
kurangnya satu tahun sekali kepada
Dirjen
4. Menyimpan catatan atau rekaman
pendidikan dan pelatihan (training
record) dalam jangka waktu minimal
tiga tahun memuat antara lain:
a) Jenis pendidikan dan pelatihan dan
waktu penyelenggaran
b) Daftar hadir peserta
c) Daftar hadir instruktur
d) Hasil ujian kompetensi
e) Salinan atau copy sertifikat
kompetensi
PM KP CE-2 DDP Siapa yang bertanggung jawab Periksa TPM/ dokumen lain yang
55/2015 473/2012 7.005 melakukan kegiatan menjelaskan penanggung jawab pelaporan
139.035 pelaporan dan dokumentasi
33
Pasal 10 diklat yang telah dan pendokumentasian pelaksanaan
dan 24 dilaksanakan? diklat.
PM KP CE-1 DDP Apakah Lembaga Diklat Periksa, apakah TPM telah menjelaskan
55/2015 473/2012 7.010 membuat dan pencatatan rekam jejak diklat terhadap
139.035 Pasal 10 mengembangkan rekam jejak personel ikut diklat yang memuat antara
dan 24 Diklat ? lain :
a. Daftar riwayat hidup
b. Unit kerja
c. Uraian diklat
d. Waktu penyelesaian diklat
e. Kompetensi pengujian/evaluasi
f. Hasil tes medis.
PM KP CE-6 DDP Apakah Lembaga Diklat telah Periksa :
55/2015 473/2012 7.015 membuat laporan dan 1. Dokumen laporan rencana
139.035 Pasal 10 dokumentasi kegiatan diklat ? penyelenggaraan diklat
dan 24 2. Dokumen laporan pelaksanaan
penyelenggaraan diklat
3. Dokumentasi kegiatan diklat.
4. Penyampaian laporan kepada Direktur
Jenderal (Direktur Kampen/Kepala
Kantor) Otoritas sebagaimana PQ DDP
7.010
PM KP CE-6 DDP Apakah Lembaga Diklat telah Periksa dokumentasi kegiatan diklat untuk
55/2015 473/2012 7.020 menyimpan dokumentasi jangka waktu minimal 3 tahun
139.035 Pasal 10 kegiatan diklat ?
dan 24
PM KP CE-2 DDP Siapa yang bertanggungjawab Periksa dokumen TPM/dokumen lain

55/2015 473/2012 7.025 pelaksanaan terhadap rekam terkait yang menjelaskan
139.035 Pasal 10 jejak diklat berikut penanggungjawab pelaksanaan rekam
dan 24 pembaharuan data terakhir jejak diklat Personel PKP-PK dan/atau
(updating)? Salvage
34
PM KP CE-6 DDP Apakah Lembaga selalu Saat observasi lapangan, periksa data
55/2015 473/2012 7.030 memperbaharui (update) rekam jejak diklat peserta didik selalu
139.035 Pasal 10 rekam jejak diklat peserta terbarukan.
dan 24 didik hingga sudah tidak lagi
berkerja di bidang Personel
PKP-PK dan/atau Salvage?
PM KP CE-6 DDP Apakah Lembaga Diklat telah Periksa dokumen rekam jejak diklat
55/2015 473/2012 7.035 menyimpan rekam jejak diklat peserta didik hingga 3 (tiga) tahun meliput
139.035 Pasal 10 peserta didik ? :
dan 24 a. Rekam jejak diklat awal (initial)
b. Rekam jejak diklat
perpanjangan/penyegaran
(recurrent/refreshing)
c. Rekam jejak diklat kepedulian
keamanan penerbangan (awareness)
d. Sertifikat kompetensi;
e. Lisensi personel.
35
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
36
B. INSPEKSI PENYEDIA JASA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERSONEL PKP-PK DAN/ATAU SALVAGE
1. REGULASI DAN ORGANISASI (REGULATION AND ORGANIZATION/LEG)
Nama Lembaga Diklat Tanggal :

Lokasi Pukul :
Ref. Per. Ref. Per. CRITICAL No. PQ PETUNJUK INSPEKSI STATUS KETERANGAN
Menhub DJU ELEMENT
PM KP CE-5 LEG Periksa laporan pengawasan internal yang memastikan kualitas pendidikan dan
55/2015 473/2012 1.030 pelatihan
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-3 LEG Periksa SOP evaluasi terhadap hasil penyelenggaraan diklat
55/2015 473/2012 1.045
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-5 LEG Periksa laporan pengawasan internal yang memastikan pelaksanaan evaluasi
55/2015 473/2012 1.050 dilaksanakan
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-6 LEG Periksa dokumen hasil evaluasi penyelenggaraan diklat
55/2015 473/2012 1.055
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-6 LEG Periksa pejabat yang bertanggung jawab penyelenggara diklat :
55/2015 473/2012 1.075 1. pada kantor pusat dan/atau cabang
139.035 Pasal 10 2. SK penunjukan sebagai pejabat penyelenggara diklat.
PM KP CE-6 LEG Pastikan :
55/2015 473/2012 1.090 1. terdapat unit yang bertanggung jawab di bidang pengawasan (internal QC);
139.035 Pasal 10 2. SK penunjukan pejabat yang bertanggung jawab sebagai internal QC.
dan 22
1
Menhub DJU ELEMENT
PM KP CE-6 LEG Saat observasi lapangan pastikan :
55/2015 473/2012 1.100 1. terdapat personel yang bertanggung jawab di bidang pengawasan internal (internal
139.035 Pasal 10 QC);
dan 22 2. SK penunjukan sebagai personel yang bertanggung jawab sebagai internal QC.
PM KP CE-6 LEG Periksa daftar pembiayaan dalam rangka pemenuhan kebutuhan prosedur, SDM, dan
55/2015 473/2012 1.110 fasilitas yang memadai serta kebutuhan lain penyelnggaraan diklat.
139.035 Pasal 24
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
2
2. KURIKULUM DAN SILABUS (KDS)

Lokasi Pukul :
Menhub DJU ELEMEN
PM KP 473/2012 CE-3 KDS Periksa :
55/2015 Pasal 7, 15 2.015 1. Ketersediaan bahan ajar.
139.035 dan 24 2. bahan ajar apakah telah sesuai kurikulum dan silabus yang telah ditetapkan
KP peraturan Menteri / Dirjen
002/2012
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
PM KP 473/2012 CE-4 KDS Periksa kualifikasi instruktur yang membuat bahan ajar telah memiliki kompetensi
55/2015 Pasal 7, 15 2.020 sesuai bidang ajarnya
139.035 dan 24
KP
002/2012
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
PM KP 473/2012 CE-5 KDS Periksa laporan pengawasan internal terkait kesesuaian bahan ajar dengan kurikulum
55/2015 Pasal 7, 15 2.025
139.035 dan 24
KP
002/2012
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
3
Menhub DJU ELEMEN
PM KP 473/2012 CE-6 KDS Pastikan :
55/2015 Pasal 7, 15 2.030 1. pelaksanaan pengajaran diklat sesuai kurikulum dan silabus yang ditetapkan.
139.035 dan 24 2. bahan ajar dan sandingkan dengan kurikulum yang ditetapkan
KP 3. laporan instruktur terkait kegiatan pengajaran
002/2012
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 5 dan 6
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4
3. SARANA DAN PRASARANA (SDP)

Lokasi Pukul :
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE-5 SDP Periksa laporan internal terkait sarana dan prasarana serta fasilitas pendukung diklat
55/2015 473/2012 3.010
139.035 Pasal 9, 10,
dan
Lampiran VI
PM KP CE-6 SDP Pastikan perkantoran memiliki sarana dan prasarana penyelenggaraan diklat,
55/2015 473/2012 3.015 sekurang-kurangnya memiliki :
139.035 Pasal 9, 10, 1. Struktur organisasi terdiri dari pimpinan lembaga diklat dan mempunyai pejabat
dan yang bertanggungjawab pada bidang :
Lampiran VI a. Pengajaran
b. Sarana dan prasarana
c. Pengawasan; dan
d. administrasi
2. Alamat kantor
3. Ruang manajerial dan sfaf
4. Ruang rapat
5. Ruang diklat dan ruang lain untuk tujuan instruksional :
a. Tingkat sirkulasi udara yang baik;
b. Pencahayaan yang baik;
c. Suasana tenang dan nyaman;
d. Alat peraga yang memadai; dan
e. Kapasitas dalam 1 kelas 20 orang
6. Ruang tenaga pengajar/instruktur; dan
7. Sarana dan prasarana pendukung
5
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE-6 SDP Pastikan terdapat fasilitas-fasilitas diklat :
55/2015 473/2012 3.0201. Peralatan belajar mengajar/praktek pelatihan personel PKP-PK dan/Salvage
139.035 Pasal 9, 10, 1. Peralatan belajar mengajar/praktek pelatihan
dan personel keamanan penerbangan
Lampiran VI a. Modul/Kurikulum/Silabus Diklat
b. Manual training
c. Alat bantu mengajar di kelas
- White board
- Overhead projector/Slide projector
- Transparansi film & TV/Video
- Personal komputer
2. Fasilitas pendukung
- Kendaraan FT/RIV, 1 unit
- Kendaraan Ambulance/Comando/NT/Multi Purpose, 1 unit
- Baju tahan panas (helm, baju, celana, sepatu dan sarang tangan), 2 set
- Baju tahan api (helm, baju, celana, sepatu dan sarang tangan), 2 set
- Breathing Apparatus, 2 set
- Kompresor Breathing Apparatus, 1 unit
- Alat pemadam portable 6 kg, 2 buah
- Alat peraga tali temali panjang @ 15 m, 2 set
- Alat peraga tangga tipe ganda, sliding @ 6,1 m, 1 unit
- Hand line + storz coupling @ 20 m, 4 unit
- Alat peraga hose reel
- Alat peraga coupling
- Nozzle, 2 unit
- Spanner/kunci coupling, 2 unit
- Pompa portable output discharge range 20 m, 1 unit
- Gambar-Gambar pesawat udara
- Gamabar-Gambar kendaraan jenis kendaraan utama dan pendukung
- Handy Talkie frekwensi range 10 m, 2 unit
- Medical first ait termasuk dummy pasien, 1 set
- Peralatan Salvage, 1 unit
6
Menhub DJU ELEMEN
3. Fasilitas perpustakaan
- UU penerbangan
- Peraturan Menteri Perhubungan
- Peraturan Direktur Jenderal
- Materi Ajar
PM KP CE-6 SDP Periksa dokumen penguasaan sarana dan prasarana pelatihan keamanan penerbangan
55/2015 473/2012 3.025 sesuai PQ SDP 3.020
139.035 Pasal 9, 10,
dan
Lampiran VI
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
7
4. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
Nama Lembaga Diklat Tanggal :

Lokasi Pukul :
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE-6 SDM Periksa daftar SDM penyelenggaraan diklat yang terdiri dari:
55/2015 473/2012 4.010 1. Manajemen;
139.035 Pasal7, 8 2. Administrasi; dan
dan 10 3. Tenaga pengajar/instruktur
PM KP CE-5 SDM Periksa laporan internal terkait ketersediaan tenaga pengajar tetap, sejumlah minimal
55/2015 473/2012 4.020 20% dari total pengajar yang ada
139.035 Pasal7, 8
dan 10
PM KP CE-6 SDM Periksa daftar tenaga pengajar:
55/2015 473/2012 4.025 1. Jumlah tenaga pengajar tetap;
139.035 Pasal7, 8 2. Jumlah tenaga pengajar tidak tetap;
dan 10 3. Jumlah tenaga pengajar tetap minimal 20%.
PM KP CE-5 SDM Periksa laporan pengawasan internal terkait :
55/2015 473/2012 4.040 1. peningkatan kompetensi terhadap tenaga pengajarnya (instruktur)
139.035 Pasal7, 8 2. kualitas/mutu pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan
dan 10 3. pelatihan sosialisasi kepedulian keselamatan dan keamanan penerbangan
PM KP CE-6 SDM Periksa :
55/2015 473/2012 4.045 1. Dokumen hasil peningkatan kompetensi para tenaga pengajarnya kurun waktu
139.035 Pasal7, 8 dalam 3 (tiga) tahun
dan 10 2. Jadwal kegiatan pengajaran masing-masing tenaga pengajar minimal sekali
dalam setahun dan apabila dalam setahun tidak melakukan kegiatan
pengajaran, wajib untuk mengikuti diklat penyegaran sesuai bidang ajarnya
3. Upaya peningkatan kualitas/mutu pendidikan dan pelatihan, misalnya : upgrade
bahan ajar, penyempurnaan alat praktek
8
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE-6 SDM Periksa catatan kegiatan sosialisasi avsec awareness.

55/2015 473/2012 4.050
139.035 Pasal7, 8
10 dan 24
PM KP CE-5 SDM Periksa laporan pengawasan internal terkait rekrutmen instruktur
55/2015 473/2012 4.060
139.035 Pasal7, 8
10 dan 24
PM KP CE-6 SDM Periksa Instruktur Lembaga Diklat telah memiliki:
55/2015 473/2012 4.065 1. Usia sekurang-kurangnya 24 tahun
139.035 Pasal7, 8 2. sertifikat pendidikan formal minimal D.III;
10 dan 24 3. sertifikat kompetensi sesuai dengan bidang yang diajarkan;
4. sertifikat kompetensi instruktur;
5. pengalaman kerja di bidangnya sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun;
6. surat penunjukan sebagai instruktur.
PM KP CE-5 SDM Periksa laporan pengawasan internal yang memastikan tenaga pengajar hanya bekerja
55/2015 473/2012 4.075 di satu Lembaga Diklat.
139.035 Pasal7, 8
10 dan 24
PM KP CE-6 SDM Periksa :

55/2015 473/2012 4.080 1. tenaga pengajar tetap, apakah hanya bekerja di satu Lembaga Diklat.
139.035 Pasal7, 8 2. surat pernyataan bahwa tenaga pengajar tetap hanya mengajar pada satu
10 dan 24 lembaga diklat tersebut (inspektur melihat list daftar tenaga pengajar yang
tercatat pada Ditjen hubud)
PM KP CE-6 SDM 1. Evaluasi background pengajar /instruktur yang membuat bahan ajar.
55/2015 473/2012 4.085 2. Amati/lakukan wawancara terhadap pengajar/instruktur tersebut untuk menggali
139.035 Pasal7, 8 kemampuan penguasaan bahan ajar tersebut.
10 dan 24
9
Nama PendampingObjekPengawasan Paraf Nama InspekturKeamananPenerbangan Paraf

1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
10
5. PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DAN PELTIHAN (PPP)

Lokasi Pukul :
Ref. Per. Ref. Per. CRITICAL No. PQ PETUNJUK PENINJAUAN/PENGAMATAN DARI PERTANYAAN UTAMA STATUS KETERANGAN
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE-3 PPP Periksa SOP rekrutmen calon peserta diklat yang harus memuat sekurang-kurangnya :
55/2015 473/2012 5.010 1. Kriteria umum dan khusus
139.035 Pasal 10 2. background check
KP
002/2012
Pasal 9 &
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 8
PM KP CE-6 PPP Periksa pelaksanaan rekrutmen calon peserta Diklat :
55/2015 473/2012 5.015 1. Jika proses rekrutmen sedang berlangsung, amati apakah proses rekrutmen
139.035 Pasal 10 dilaksanakan sesuai prosedur
KP 2. Jika no. 1 di atas tidak berlangsung, periksa dokumen pelaksanaan rekrutmen calon
002/2012 peserta diklat
Pasal 9 &
Lampiran I
KP
018/2012
Pasal 8
PM KP CE-6 PPP Periksa dokumen diklat yang pernah dilaksanakan apakah sesuai dengan jenis diklat yang
55/2015 473/2012 5.020 tertera pada sertifikat sebagaimana daftar berikut :
139.035 Pasal 10, 1. Bidang diklat PKP-PK dan Salvage untuk memperoleh kompetensi
13,24 a. PKP-PK Basic
KP b. PKP-PK Junior
002/2012 c. PKP-PK Senior
11
Menhub DJU ELEMEN
Pasal 9 & d. Teknik Pemeliharaan Kendaraan PKP-PK

Lampiran I e. Salvage
KP 2. Bidang Diklat PKP-PK dan Salvage yang bersifat penyegaran
018/2012 a. PKP-PK Basic
Pasal 8 1) bahasa Inggris untuk penerbangan (english for aviation);
2) pencegahan pemadam kebakaran (fire prevention);
3) teknik pemadaman api (fire fighting technic);
4) penanganan barang berbahaya (hazardous material operation);
5) rencana penanggulangan keadaan darurat bandar udara (airport emergency
plan);
6) pengenalan pesawat udara (aircraft familiarization);
7) operasional alat bantu pernapasan (breathing apparatus operation);
8) topografi bandar udara (airport topography);
9) simpul dan tali temali (confined space and structure rope rescue)
b. PKP-PK Junior
1) human factor;
2) komando dan pengontrolan operasi api (fire operation command and control);
3) strategi dan taktik pemadaman api (strategies and tactics in fire fighting);
4) kepemimpinan operasi pemadaman (fire ground leadership);
plan);
6) evaluasi pengujian mutu foam (aviation fire fighting foam evaluation);
7) pengoperasian dan mengendarai foam tender (foam tender operation and
driving);
8) standar manajemen keadaan darurat (standard of emergency management);
9) system manajemen keselamatan (safety management system)
c. PKP-PK Senior
1) manajemen kebakaran (fire safety management);
2) manajemen bandar udara (airport management);
3) manajemen resiko (risk management);
4) manajemen krisis (crisis management);
12
Menhub DJU ELEMEN

plan);
6) investigasi terjadinya api (fire investigation);
7) inspeksi kebakaran (fire safety inspection);
8) operasi watchroom dan pelaporan insiden (watchroom operation and incident
reporting);
9) audit pelayanan keselamatan kebakaran (fire service safety audits);
10) inspector bandar udara (aerodrome inspector);
11) audit prosedur penanggulangan keadaan darurat (airport emergency plan
audit);
12) manajemen search and rescue (search and rescue management)
d. Teknik Pemeliharaan Kendaraan PKP-PK
1) tipe rating kendaraan (type rating of airport rescue and fire fighting);
2) human factor;
3) teknik otomotif (engine);
4) sistem transmisi;
5) sistem kelistrikan kendaraan;
6) sistem pneumatik;
7) sistem hidrolik;
8) manajemen logistik.
9) manajemen pemeliharaan (maintenance management);
10) sistem manajemen keselamatan (safety management system);
11) prosedur rekondisi (overhaul);
12) troubleshooting;
13) programmable logic controller (PLC); dan
14) sistem pompa
PM KP CE 6 PPP Periksa catatan penerbitan sertifikat kompetensi bagi personel PKP-PK dan / atau salvage
55/2015 473/2012 5.030 sesuai ketentuan
139.035 Pasal 11
dan 13
13
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE 6 PPP Periksa catatan penerbitan sertifikat kompetensi bagi personel PKP-PK dan/atau Salvage
55/2015 473/2012 5.040 kompetensi bagi personel yang telah lulus ujian terori dan praktek
139.035 Pasal 10
PM KP CE 6 PPP Periksa apakah lemdik melaksanakan ketetapan nilai minimum kelulusan untuk ujian teori
55/2015 473/2012 5.050 & praktek sesuai ketentuan yaitu :
139.035 Pasal 10 a. teori ≥ 80
KP b. praktek ≥80
002/2012
Pasal 11
San Pasal
15 (3)
KP
18/2012
Pasal 10
(3)
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
14
Menhub DJU ELEMEN
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
15
6. FUNGSI KENDALI MUTU (QUALITY CONTROL FUNCTION/QCF)

Lokasi Pukul :
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE-3 QCF Periksa dokumen prosedur pengawasan internal dan Jadwal program kerja
55/2015 473/2012 6.010
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-4 QCF 1. Periksa dalam dokumen TPM/dokumen lain terkait tentang data personel pengawas
55/2015 473/2012 6.015 internal
139.035 Pasal 22 2. Lihat data personel dan kompetensinya
dan 24 3. SK penunjukan sebagai pengawas internal
PM KP CE-6 QCF Periksa laporan hasil pengawasan internal dan periksa kesuaian jadwal pelaksanaan
55/2015 473/2012 6.020 program.
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-6 QCF Periksa hasil evaluasi program pengawasan internal
55/2015 473/2012 6.025
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-6 QCF Periksa arsip penyimpanan laporan hasil pengawasan internal yang disampaikan Dirjen
55/2015 473/2012 6.030 Hubud
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-6 QCF Periksa penyelesaian tindakan korektif dan target penyelesaiannya.
55/2015 473/2012 6.035
139.035 Pasal 22
dan 24
16
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE-6 QCF Periksa monitoring pengawasan internal terhadap penyelesaian tindakan korektif dan
55/2015 473/2012 6.040 target penyelesaiannya.
139.035 Pasal 22
dan 24
PM KP CE-6 QCF Pastikan bahwa inspektur dapat menerima informasi yang cukup dan mengakses semua
55/2015 473/2012 6.045 dokumen terkait penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan Personel PKP-PK dan/atau
139.035 Pasal 22 Salvage.
dan 24
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
17
7. DOKUMENTASI DAN PELAPORAN (DDP)

Lokasi Pukul :
Menhub DJU ELEMEN
PM KP CE-6 DDP Periksa :
55/2015 473/2012 7.015 1. Dokumen laporan rencana penyelenggaraan diklat
139.035 Pasal 10 dan 2. Dokumen laporan pelaksanaan penyelenggaraan diklat
24 3. Dokumentasi kegiatan diklat.
4. Penyampaian laporan kegiatan diklat kepada Direktur Jenderal (Direktur
Kampen/Kepala Kantor) Otoritas setiap 6 bulan sekali
5. Penyampaian laporan hasil penyelenggaraan diklat sekurang-kurangnya 1 tahun
sekali kepada Dirjen
PM KP CE-6 DDP Periksa dokumentasi kegiatan diklat untuk jangka waktu minimal 3 tahun
55/2015 473/2012 7.020
139.035 Pasal 10 dan
24
PM KP CE-6 DDP Periksa data rekam jejak diklat peserta didik selalu terbarukan.
55/2015 473/2012 7.030
139.035 Pasal 10 dan
24
PM KP CE-6 DDP Periksa dokumen rekam jejak diklat peserta didik hingga 3 (tiga) tahun meliput :
55/2015 473/2012 7.035 a. Rekam jejak diklat awal (initial)
139.035 Pasal 10 dan b. Rekam jejak diklat perpanjangan/penyegaran (recurrent/refreshing)
24 c. Rekam jejak diklat kepedulian keamanan penerbangan (awareness)
d. Sertifikat kompetensi;
e. Lisensi personel.
18
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
ttd
DR. Ir. AGUS SANTOSO M.Sc.
19
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
BERITA ACARA
(AUDIT/INSPEKSI/PENGUJIAN)*
AEP DAN PKP-PK
DI ………(NAMA OBJEK PENGAWASAN)
Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan ……….. tahun ……….. (ditulis
dengan huruf) telah dilaksanakan (audit/inspeksi/pengujian)* di ……….. yang
pelaksanaannya dimulai sejak tanggal ……….. (tanggal/bulan/tahun) oleh Tim
Inspektur yang didampingi oleh Tim ……….. (Objek Pengawasan).
Hasil (audit/inspeksi/pengujian)* sebagai berikut :
No Area-Area/Aspek-Aspek Jumlah Jumlah Status Temuan

(Audit/Inspeksi/Pengujian)* Temuan Open Close On Site
1.
2.
3.
Demikian Berita Acara (Audit/Inspeksi/Pengujian)* Rencana Penanggulangan
Keadaan Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan Pertolongan
Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) dibuat dalam
……….. rangkap untuk untuk ditindaklanjuti.
TIM INSPEKTUR
TANDA
No NAMA JABATAN
TANGAN
1. ……….. Ketua
2. ……….. Sekretaris / Anggota
3. ……….. Anggota
TIM ……….. (Objek Pengawasan)

TANDA
No NAMA JABATAN
TANGAN
1. ………..
2. ………..
3. ………..
Ket: *pilih salah satu

ttd
26
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
LAPORAN
HASIL (AUDIT/INSPEKSI/PENGUJIAN)*
RENCANA PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT BANDAR
UDARA (AIRPORT EMERGENCY PLAN)
DAN
PERTOLONGAN KECELAKAAN PENERBANGAN DAN PEMADAM
KEBAKARAN (PKP-PK)
DI …………(nama objek pengawasan)
TANGGAL .....................................................
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
DIREKTORAT KEAMANAN PENERBANGAN
27
1. Dasar Pelaksanaan
Berdasarkan Surat Direktur Jenderal Perhubungan Udara No.
................................... tanggal ....................., perihal
(Audit/Inspeksi/Pengujian)* Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar
Udara (Airport Emergency Plan) dan Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan
Pemadam Kebakaran (PKP-PK).
2. Tujuan
Tujuan (Audit/Inspeksi/Pengujian)* Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) adalah:
a. memastikan bahwa seluruh ketentuan dalam regulasi terkait rencana
penanggulangan keadaan darurat bandar udara, PKP-PK dan Salvage dan
dokumen AEP objek pengawasan dilaksanakan;
b. memastikan pencapaian tingkat pemenuhan penanggulangan keadaan
darurat bandar udara, PKP-PK dan Salvage, dan efektifitas pelaksanaan
langkah-langkah penanggulangan keadaan darurat bandar udara; dan
c. mengidentifikasi pemenuhan standar dan prosedur penanggulangan
keadaan darurat bandar udara.
3. Dasar Hukum
a. Undang Undang No 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan, Pasal 217 dan
219;
b. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM No. 55 Tahun 2015 tentang
tentang Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian 139 (Civil Aviation
Safety Regulation Part 139 ) tentang Bandar Udara (Aerodrome).
4. Pelaksanaan
(Audit/Inspeksi/pengujian)* Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar
Udara (Airport Emergency Plan) dan Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan
Pemadam Kebakaran (PKP-PK) dilaksanakan dari tanggal
...................................... oleh Tim Inspektur terdiri dari :
a. Nama Inspektur (Inspektur PKP-PK dan Salvage);
b. Nama Inspektur (Inspektur PKP-PK dan Salvage);
c. Nama Inspektur (Inspektur PKP-PK dan Salvage);
5. Area (Audit/Inspeksi/Pengujian)*
Cakupan area (audit/inspeksi/pengujian)* Rencana Penanggulangan Keadaan
Darurat Bandar Udara (Airport Emergency Plan) dan Pertolongan Kecelakaan
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK), meliputi :
a. ………………………………….. ;
b. ………………………………….. ;
c. ………………………………….. ;
6. Hasil (Audit/Inspeksi/Pengujian)*
Hasil (audit/inspeksi/pengujian)* sebagaimana termuat dalam lampiran.
7. Penutup
Langkah-langkah tindak lanjut / saran dari hasil (Audit/Inspeksi/Pengujian)*
akan dimonitor dan dievaluasi lebih lanjut.
….., ……… 20..
Ketua Tim Audit
Nama
Pangkat (Gol)
NIP. ....................
28
TABEL HASIL (Audit/Inspeksi/Pengujian)* AEP dan PKP-PK
NAMA OBJEK PENGAWASAN : .........................………………………….

TANGGAL PENGAWASAN : .......................................................
Ref. Per. Ref. CRITICAL No. PQ HASIL TEMUAN REKOMENDASI RENCANA TINDAKAN TARGET STATUS KETERANGAN
Menhub Per. ELEMENT KOREKTIF PENYELESAIAN
DJU
i. AREA.........................
ii. AREA.........................
vii. AREA.........................
................., .......................20...
Ketua Tim Audit
Nama
Pangkat (Gol)
NIP. ....................
SURAT PEMBERITAHUAN HASIL (AUDIT/INSPEKSI/PENGUJIAN)*

Klasifikasi : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Hasil (Audit/Inspeksi/ Kepada
Pengujian)*
AEP dan PKP-PK Yth. (Pimpinan Objek Pengawasan)
di
1. Menindaklanjuti Surat Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor

................ Tanggal ..............., perihal (Audit/Inspeksi/Pengujian)*
Pemadam Kebakaran (PKP-PK), dengan hormat disampaikan hasil
pelaksanaan (Audit/inspeksi/Pengujian) yang dilaksanakan pada
tanggal ................... (hasil terlampir). Terdapat beberapa temuan yang
harus dilakukan tindakan korektif yaitu :
a. Area : …………………………………………………………………
- Temuan;
- Temuan;
b. Area …………………………………………………………………..
- Temuan;
- Temuan;
2. Sehubungan butir 1. (satu) di atas, agar …………….(Objek

Pengawasan) menyampaikan rencana tindak lanjut perbaikan (Action
Plan) terhadap hasil (Audit/inspeksi/pengujian)* sesuai format
terlampir dan disampaikan kepada (Direktur Keamanan
Penerbangan/Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah….)*
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah diterima
hasil pelaksanaan (Audit/Inspeksi/Pengujian)*.
3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
A.n. DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah…..)*
...................................
Pangkat (Gol)
NIP. ...............................
Tembusan :
3. ………………………..
30
TABEL HASIL (Audit/Inspeksi/Pengujian)* AEP dan PKP-PK
NAMA OBJEK PENGAWASAN : .........................………………………….

TANGGAL PENGAWASAN : .......................................................
Ref. Per. Ref. CRITICAL No. PQ HASIL TEMUAN REKOMENDASI RENCANA TINDAKAN TARGET STATUS KETERANGAN
Menhub Per. ELEMENT KOREKTIF PENYELESAIAN
DJU
i. AREA.........................
ii. AREA.........................
vii. AREA.........................

Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah…..)*
...................................
Pangkat (Gol)

ttd
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
MONITORING HASIL AUDIT/INSPEKSI/PENGUJIAN AEP dan PKP-PK
NAMA OBJEK PENGAWASAN :

TANGGAL PENGAWASAN :
AREA PENGAWASAN :
TINDAKAN TARGET
No. TEMUAN REFERENSI REKOMENDASI STATUS
KOREKTIF SELESAI
I AREA…………………………….
CE-1 No. PQ
II AREA…………………………….
CE-6 No. PQ
AREA…………………………
IV
….
CE-5 No. PQ
CE-5 No. PQ
32
MONITORING SURAT PENGAWASAN RENCANA PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT BANDAR UDARA (AIRPORT EMERGENCY PLAN) DAN
PERTOLONGAN KECELAKAAN PENERBANGAN DAN PEMADAM KEBAKARAN (PKP-PK)
SUBDIT KENDALI MUTU

KEAMANAN PENERBANGAN Bulan ……………
Objek Pengawasan :
Laporan dan
SPT Konsep Surat Surat Direktur Kampen/Kepala Kantor Surat Tanggapan dari Objek Pengawasan
Pelaksana
Tanggal Tindaklanjut
No. Tugas Keterangan
Pelaksanaan Tanggal No. Tanggal No. Surat Tanggal No. Surat
No. Pengawasan
Tanggal Nota
SPT
Dinas
1
33
SUBDIT KENDALI MUTU KEAMANAN

PENERBANGAN/BIDANG KEAMANAN/SEKSI
KEAMANAN Bulan ……………
Objek Pengawasan :
Hasil Temuan Pengawasan Tanggapan Objek Pengawasan Evaluasi Subdit KM/Bidang/Seksi Keterangan
No.
Tanggal Uraian Temuan Status Tanggal Uraian Tanggapan Tanggal Tanggal Pernyataan
Surat Penyelesaian Status
1
34
SUBDIT KENDALI MUTU KEAMANAN PENERBANGAN/BIDANG KEAMANAN/SEKSI KEAMANAN Bulan ……………
Objek Pengawasan :
Perihal (Audit/Inspeksi/
Tanggal Surat Peringatan No. Surat Keterangan
No. Survei/Pengujian
I II III I II III
1
2
3
4
5
6
35
RINGKASAN TINDAKAN KOREKTIF YANG BELUM DILAKUKAN TINDAK LANJUT OLEH UPBU/BUBU
TAHUN :
AREA PENGAWASAN
Penerbangan Location Wilayah Tanggal Aktivitas LEG TRG FKM FPD OPD TF CA NC % CA NC FR Notes
F O F O F O F O F O
AUD
INSP
PENGUJIAN
Keterangan :
LEG : Regulasi dan Organisasi % CA NC : Persentase Total Tindakan Korektif yang Belum dilakukan tindak lanjut
TRG : Pendidikan dan Pelatihan FR : File Reference
FKM : Fungsi Kendali Mutu F : Finding/Temuan
FPD : Fasilitas Pelayanan Darurat O : Open/Terbuka
OPD : Operasi Pelayanan Darurat AUD : Audit
TF : Total Findings INSP : Inspeksi
CA NC : Total Tindakan Korektif yang Belum dilakukan tindak
lanjut
ttd
36
Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara
SURAT HASIL EVALUASI TINDAKAN KOREKTIF

Klasifikasi :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Hasil Evaluasi Tindakan Kepada
Korektif
(Audit/Inspeksi/Pengujian)* Yth (Pimpinan Objek Pengawasan)
AEP dan PKP-PK .
Di
1. Menindaklanjuti Surat (Objek Pengawasan) Nomor ................

Tanggal ..............., perihal ………………………, dengan hormat
disampaikan hasil evaluasi tindakan korektif terhadap tindak
lanjut dari (jumlah temuan) temuan (Audit/Inspeksi/Pengujian)*
Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Bandar Udara
(Airport Emergency Plan) dan Pertolongan Kecelakaan
Penerbangan dan Pemadam Kebakaran (PKP-PK) (hasil evaluasi
terlampir), yaitu :
a. Sebanyak …. (jumlah) temuan dinyatakan close sesuai bukti
yang diberikan;
b. Sebanyak …. (jumlah) temuan masih dinyatakan open, dan
untuk dinyatakan close harus memenuhi hal-hal sebagai
berikut :
1) Sebanyak …. (jumlah) temuan menunggu
……………………………………..
2) ……………………………………………………………………………
………………
2. Sehubungan dengan butir 1 (satu) di atas, agar (Objek

Pengawasan) segera menindaklanjuti hasil evaluasi yang
diberikan serta memberikan target waktu penyelesaian dan
perbaikan tersebut agar dikirimkan melalui surat tertulis dan
surat elektronik (email) ke : ……………………………………………….
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah surat
ini diterima.
3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara)*
...................................
Pangkat (Gol)
NIP. ...............................
Tembusan :
3. ………………………..
ttd
38

KP 172 Tahun 2017-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KP 172 Tahun 2017-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

PETUNJUK TEKNIS PENGAWASAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 55

b. bahwa untuk menjaga dan meningkatkan kinerja fasilitas,

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan

2. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi

3. Peraturan Presiden Nomor 40 Tahun 2015 tentang

4. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 30

6. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 59

7. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 128 Tahun 2015

8. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM 189 tahun 2015

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

(1) Unit Penyelenggara Bandar Udara dan Badan Usaha Bandar

(2) Untuk menjaga dan meningkatkan kinerja fasilitas, prosedur,

(3) Pengawasan berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat

(4) Petunjuk Teknis Pengawasan Rencana Penanggulangan

Untuk menjamin penanggulangan keadaan darurat bandar udara,

Direktur Keamanan Penerbangan dan Kepala Kantor Otoritas

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Dr. Ir. AGUS SANTOSO, M.Sc

Salinan Surat Peraturan ini disampaikan kepada Yth. :

PETUNJUK TEKNIS PENGAWASAN RENCANA

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan :

1. Pengawasan adalah kegiatan pengawasan berkelanjutan untuk melihat

2. Audit adalah pemeriksaan yang terjadwal, sistematis dan mendalam

3. Inspeksi adalah pemeriksaan sederhana terhadap pemenuhan standar

4. Pengujian adalah kegiatan mengukur pemenuhan standar teknis

5. Fasilitas pelayanan darurat adalah semua fasilitas Pertolongan

6. Fasilitas Pertolongan Kecelakaan Penerbangan dan Pemadam Kebakaran

7. Peralatan Pemindah Pesawat Udara (Salvage) adalah peralatan untuk

9. Bandar Udara adalah kawasan di daratan dan/atau perairan dengan

10. Penanggulangan Keadaan Darurat (Airport Emergency Plan/AEP) adalah

11. Dokumen Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat (Airport Emergency

12. Objek Pengawasan adalah Unit Penyelenggara Bandar Udara, Badan

14. Menteri adalah Menteri yang membidangi urusan penerbangan.

15. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Perhubungan Udara.

16. Direktur adalah Direktur yang membidangi Keamanan Penerbangan.

17. Kepala Kantor adalah Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara.

18. Direktorat Jenderal adalah Direktorat Jenderal Perhubungan Udara.

19. Direktorat adalah Direktorat Keamanan Penerbangan.

20. Kantor Otoritas adalah Kantor Otoritas Bandar Udara.

1.2.1 Memberikan pemahaman kepada inspektur mengenai proses dan

1.3.1 Standarisasi Kinerja Inspektur.

Ruang lingkup Petunjuk Teknis Pengawasan Rencana Penanggulangan

PEMBAGIAN TANGGUNG JAWAB

2.1 Direktur Jenderal

Dalam melaksanakan tanggung jawab pengawasan Rencana

2.1.1 Bertanggungjawab pada pelaksanaan pengawasan Rencana

2.1.2 Berwenang untuk:

2.3 Kepala Kantor

2.3.1 Bertanggungjawab melaksanakan pengawasan Rencana

2.3.2 Berwenang untuk:

2.4.1 Melaksanakan pengawasan kepada objek pengawasan.

2.4.2 Berwenang untuk:

2.4.3 Kriteria inspektur

2.4.5 Tim inspektur sbagaimana dimaksud butir 2.4.4 terdiri dari:

2.4.6 Ketua Tim sebagaimana dimaksud butir 2.4.5 huruf a, mempunyai

2.4.7 Anggota tim sebagaimana dimaksud butir 2.4.5 huruf b, mempunyai

3.1 Gambaran Umum