INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1. IDENTITAS
Nama Kepala Keluarga :

Tgl. Pengumpulan Data : .

Alamat Tempat Tinggal :
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi
1. DATA DEMOGRAFI
Hubungan
umu JKenis Pendidika Pekerjaa Suku
No. Nama dgn kepala agama kececatan
r kelamin n n ket
keluarga

2. DATA STATUS KESEHATAN

TD
BB Penyakit 1 Riwayat penyakit
No. Nama (mmHg Keluhan sahn saat ini
(Kg) thn terakhir keturunan
)

3. DATA STATUS KESEHATAN

a. Addaklah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun
 terakhir
( ) ada ( ) Tidak
b. Jika ada, siapa ?............ tahun
Meninggal pada pada usia berapa
Penyebab kematiannya

No. KUESIONER OBSERVASI

5. LINGKUNGAN FISIK
Perumahan 1. Bentuk lantai
1. Status kepemilikan rumah ( ) plester ( ) keramik
( ) Sewa ( ) Numpang 2. Tipe bangunan rumah
( ) milik sendiri ( ) permanen ( ) semi
2. Jumlah kamar tidur permanen
( ) tidak ada ( ) satu kamar ( ) non permanen
( ) 2-3 kamar tidur 3. Luas jendela dan lubang angin
( ) lainnya, sebutkan...... ( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas
3. Ada ventilasi atau jendela lantai

( ) Ya ( ) Tidak 4. Kebersihan dalam rumah dan

4. Kebiasaan membuka jendela pekarangan

( ) Ya ( ) Tidak ( ) bersih ( ) kurang

5. Adakah kebiasaan menjemur kasur bersih

( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak bersih

5. Jarak rumah dengan tetangga
( ) bersatu ( ) terpisah
( ) dekat
Kesehatan air 1. Jarak sumber air dari septic tank
1. Darimana air untuk masak dan minum ( ) <5 meter ( ) 5 s/d
( ) Sumur pompa ( ) Air mineral 10 meter
( ) PAM ( ) ( ) lainnya, ( ) >10 meter
sebutkan................... 2. Keadaan fisik air
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) Berwarna ( ) berasa
( ) sumur pompa ( ) PAM ( ) berbau ( ) Tidak berwarna,
3. Kebiasaan keluarga melakukan berbau berasa
pembersihan/pengurasan penampungan air 3. Penampungan air untuk masak dan
( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu minum
 ( ) >2x seminggu ( ) terbuka ( ) tertutup
( ) lainnya, Sebutkan....... 4. Tempat penampungan air
4. Apakah ada penampungan air untuk masak sementara
dan minum ( ) BAK ( ) Gentong ( ) Ember
( ) Ya ( ) Tidak 5. Jentik dalam penampungan air
( ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan sampah 1. Kondisi tempat penampungan
1. Adakah tempat penampungan sampah sampah dirumah
( )Ya ( ) Tidak a. Tempat ( ) tertutup
2. Pengolahan sampah selanjutnya ( ) terbuka
( ) dibakar ( ) ditimbun b. Vektor ( ) ada ( ) tidak
( ) dibuang ke kali jika, ada

( ) lainnya, sebutkan......... c. Jenis vektor :

3. Jarak penampungan sampah sementara ( ) tikus ( ) nyamuk

( ) dekat (≤5 m) ( ) jauh (>5 m) ( ) lalat ( ) kecoa

( ) anjing ( ) kucing

Kondisi jamban 1. Kondisi jamban keluarga

1. Adakah tempat pembuangan tinja dirumah ( ) bersih ( ) tidak bersih
( ) Ya ( ) Tidak 2. Jenis jamban yang digunakan
2. Kebiasaan keluarga BAB dan BAK ( ) cemplung ( ) leher angsa
( ) Jamban ( ) WC
Pembuangan air limbah 1. Pembuangan air limbah
1. Apakah ada saluran air limbah ( ) resapan ( )
( ) Ya ( ) Tidak sembarangan
( ) got
2. Saluran air limbah
( ) terbendung/mampet ( ) lancar
Kandang ternak 1. Letak kandang

1. Kepemilikan kandang ternak ( ) di dalam rumah ( ) diluar

( ) Ya ( ) Tidak rumah
2. Kondisi kandang
( ) terawat ( ) tidak
terawat
66.6. KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) pesawat telpon
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) majalah
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing ( ) Kentongan
3. Bagaimana metode penyampaian informasi ( ) TOA
kesehatan yang ibu/bapak harapkan ( ) Papan pengumuman
( ) media elektronik (Radio/TV) ( ) poster
( ) media cetak (koran/majalah) ( ) surat Edaran
( ) posyandu/kader
( ) pertemuan antar masyarakat
7. EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap
bulan
( ) < Rp. 750.000,-
( ) Rp. 750.000,-
( ) RP. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.500.00,-
Sebutkan....
2. Apakah anda memiliki tabungan
( ) Ya ( ) tidak
8. TRANSPORTASI & KEAMANAN
1. Memiliki Sarana transportasi keluarga Observasi transportasi
( ) pribadi ( ) umum
( ) Ya ( ) Tidak
2. Sarana transportasi yang digunakan
a. Angkutan umum, sebutkan...........
b. Kendaraan pribadi, sebutkan..............
3. Adakah kegiatan ronda di wilayah RT
10sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya ( ) Tidak
4. Seberapa sering ronda dilakukan
( ) sering ( ) tidak pernah
( ) jarang
9. REKREASI
1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus
untuk rekreasi
( ) Ya ( ) Tidak
2. Penggunaan waktu luang
 ( ) berkumpul di balai warga
( ) pengajian
( ) rekreasi diluar kota
( ) hanya di rumah
( ) lainnya..........
3. Tujuan rekreasi
( ) tempat bermain ( ) Kolam renang
( ) rumah makan ( ) lainnya............
4. Kapan bapak/ibu rekreasi
( ) libur sekolah ( ) libur nasional
( ) setiap minggu ( ) lainnya...........
( ) setiap bulan
10. PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang
dibutuhkan
( ) kesehatan ibu dan anak
( ) cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
Lain-lain, sebutkan:....................
11. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan paling 1. Pelayanan kesehatan yang tersedia
dimanfaatkan keluarga unutk penanganan di lingkungan
masalah kesehatan  Posyandu ( ) ada
( ) puskesmas ( ) Rumah Sakit ( )tidak
( ) dokter praktik ( ) perawat klinik  Puskesmas ( ) ada
( ) bidan praktik ( ) klinik dokter ( ) tidak
2. Berapa rata-rata jarak pelayanan kesehatan  Praktik dokter ( ) ada
dari rumah anda ? ( ) tidak
( ) 0-5 km ( ) >5 km  Praktik bidan ( ) ada
( ) lainnya.................... ( ) tidak
3. Dari mana anda mendapatkan informasi  Panti sosiall ( ) ada
tentang penyakit yang diderita oleh keluarga ( ) tidak
anda ?  Pengobatan alternatif ( ) ada

( ) petugas puskesmas ( ) bidan ( ) tidak

 ( ) dokter praktik ( ) kader
( ) bidan
( ) kader
( ) lainnya, sebutkan................
4. Apakah petugas puskesmas/posyandu rutin
memberikan informasi tentang kesehatan ?
( ) 1 bulan sekali ( ) 3 Bulan sekali
( ) 1 tahun sekali ( ) lainnya, sebutkan........
5. Apakah informasi kesehatan yang anda
butuhkan saat ini
( ) DBD ( ) hipertensi
( ) diare ( ) lainnya sebutkan...........
( ) COVID-19

12. KEBIJAKAN DALAM KELUARGA

1. Adakah peraturan-peraturan yang
diberlakukan di keluarga ini
( ) Ya ( ) Tidak
2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga
dalam pemeliharaan kesehatan
( ) ayah ( ) ibu ( ) anak lainnya....
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
( ) ayah ( ) ibu ( ) anak lainnya....
13. PERILAKU HIDUP SEHAT
1. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) >3 kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, siapa.......................................
3. Menurut keluarga apakah olahraga itu
penting
( ) Ya ( ) Tidak
4. Fasilitas olahraga
( ) lapangan terbuka
( ) tempat senam
( ) kolam renang
 ( ) lapangan
( ) badminton
( ) lainnya........................

( ) sering/hampir tiap hari

KESEHATAN LANSIA 6. Apakah bapak/ibu pernah
1. Apakah ada anggota keluarga yang mendengar tentang posyandu
lansia lansia
( ) ada ( ) Tidak ( ) Ya ( ) tidak
Usia ........... tahun
7. Darimana bapak/ibu tahu tentang
2. Kebiasaan memeriksakan posyandu
kesehatan secara rutin (Minimal 1
( ) Tetangga
bulan sekali
( ) Petugas kesehatan
( ) Ya ( ) tidak,
( ) televisi/radio
alasannya.....................
( ) lainnya, sebutkan............
3. Kebiasaan makan secara teratur
8. Apakah bapak/ibu mengikuti
( ) tidak pernah
posyandu di daerah ini
( ) pernah, tapi tidak rutin
( ) Ya ( ) tidak
( ) rutin
9. Jika tidak apakah bapak/ibu
4. Jenis makanan yang disediakan
berkeinginan dibentuknya
untuk lansia
posyandu lansia
( ) sama dengan makanan seluruh
( ) Ya ( ) tidak
anggota keluarga
Jika, iya kegiatan apa saja yang
( ) tidak semuanya sama dengan
bapak/ibu inginkan pada posyandu
makanan anggota keluarga
lansia ( jawaban boleh lebih dari
( ) berbeda dengan makanan satu)
anggota keluarga lainnya
( ) pemeriksaan kesehatan dan
5. Kebiasaan minum susu pada lansia pengobatan
( ) tidak pernah ( ) senam lansia
( ) pernah, sekali-kali ( ) konsultasi kesehatan
 ( ) lainnya, sebutkan.................. sering lakukan di usia sekarang
10. Keluhan penyakit apa yang di ( ) bekerja
rasakan : ( ) duduk
( ) Tidak ada
( ) rekreasi
( ) ada jenisnya .......
( ) Lainnya, sebutkan
a. Hipertensi
b. Diabetes mellitus
KUESIONER IBU HAMIL
c. Reumatik
15. Apakah ada anggota keluarga
d. TBC dalam kondisi hamil?
e. Lainnya, sebutkan.................... ( ) Ya b. Tidak
11. Apa saja yang dilakukan untuk 16. Hamil yang keberapa saat
mengatasinnya (jawaban boleh ini........................
lebih dari satu) 17. Apakah ibu pernah mengalami
( ) berobat ke rumah sakit keguguran :
( ) berobat ke praktek dokter Jika pernah, berapa kali ibu
( ) berobat ke puskesmas mengalami keguguran....................

( ) dibiarkan saja 18. Hamil yang sekarang, berapa umurnya

berapa
( ) pengobatan alternatif
( ) 0 – 3 bulan ( ) > 6 bln - 9 bln
12. Apakah bapak/ibu memeriksakan
( ) > 3 bulan – 6 bulan ( ) < 9 bln
kesehatan secara rutin
19. Apakah ibu hamil melakukan
( ) Ya ( ) tidak
pemeriksaan kehamilan
Jika iya, berapa kali dalam
( ) Ya ( )Tidak
sebulan.....................
Jika ya, dimana ?
13. Bagaimana aktivitas bapak/ibu ( ) Bidan
sehari-hari ( ) Rumah sakit
( ) mandiri/tanpa bantuan orang ( ) Dukun
lain ( ) Dokter
( ) dengan bantuan minimal dari ( ) Puskesmas
orang lain Jika tidak, alasannya ?

( ) dengan bantuan penuh orang ( ) Tidak tahu

lain ( ) Tidak punya waktu

( ) Tidak punya biaya
14. Apakah kegiatan yang bapak/ibu
( ) menganggap tidak penting
 ( ) Lainnya, sebutkan............... ( ) Takut efek samping
20. Berapa kali melakukan ( ) Tidak diberi
pemeriksaan kehamilan pada ( ) Tidak tahu manfaatnya
kehamilan 3 bulan ( ) lainnya, sebutkan…………
pertama : 24. Apakah ibu mengkonsumsi tablet
( ) 1 x ( ) 2 x ( ) tidak pernah zat besi (Sulfat ferosus) ?
Jika tidak alasannya ? ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tidak tau ( ) Tidak ada biaya 25. Bila Ya, berapa jumlahnya .......
( ) Tidak perlu
26. Jika tidak, alasan tidak
( ) Lain – lain................
mengkonsumsi
21. Berapa kali melakukan ( ) Tidak tahu manfaatnya
pemeriksaan kehamilan pada ( ) Takut efek samping
kehamilan 4-6 bulan: ( ) Tidak diberi
( ) 1x ( ) 2 x ( ) Tidak pernah
27. Apakah ibu mengkonsumsi gizi
jika tidak alasannya ?
seimbang ibu hamil ?
( ) Tidak tahu
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tidak ada biaya
28. Jika tidak, alasannya ?
( ) Tidak perlu
( ) Tidak tahu
( ) lainnya, sebutkan……………
( ) Budaya
22. Berapa kali melakukan
( ) Tidak ada biaya
pemeriksaan kehamilan pada
( ) Lainnya, sebutkan...................
kehamilan 7-9 bulan
29. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
( ) 1 x ( ) 2 x ( ) tidak pernah
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak alasannya ?
Jika ya, jenisnya …..
( ) Tidak tahu
( ) anemia
( ) Tidak ada biaya
( ) Memiliki penyakit kronis
( ) Tidak perlu
(penyakit jantung, asma,
( ) Lainnya, sebutkan.....................
hipertensi, DM)
23. Status Imunasi TT ibu hamil ?
( ) Usia < 20 th dan > 35 th
( ) Lengkap
( ) Riwayat obstetrik buruk
( ) Belum lengkap
( ) lainnya, sebutkan…………….
( ) Tidak mendapatkan imunisasi TT
30. Apakah ibu memiliki KMS ?
Bila belum/tidak mendapatkan TT,
( ) Ya ( ) Tidak
alasannya :
Jika tidak alasannya .......
( ) Belum cukup usia kehamilan
 ( )Tidak pernah periksa ( ) asi tidak lancar
( ) Tidak diberi ( ) kelainan putting
( ) Merasa tidak perlu ( ) sibuk bekerja
( ) Lainnya, sebutkan................ ( ) menderita sakit
31. Apakah ibu hamilmil melakukan 4. Apakah ibu tahun posisi atau cara
senam hamil ? menyusui yang benar
( )Ya ( ) Tidak
( ) ya ( ) tidak
Jika tidak alasannya
5. Apakag ibu tahun kebutuhan gizi
( ) Tidak tahu manfaatnya
seimbang unutk buteki
( ) Takut akibat senam hamil
( ) ya ( ) tidak
( ) Tidak sempat
32. Apakah ibu hamil melakukan
perawatan payudara antenatal
( ) Ya ( )Tidak
Jika “tidak” alasannya
( ) Tidak tahu manfaatnya
( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu caranya
( ) Lainnya, sebutkan................
IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Pakah dalan keluarga ada ibu

meneteki

( ) Ya ( ) tidak

Jika, ita apakah ibu meneteki

( ) Ya ( ) tidak

Berapa kali sehari

( ) terjadwal ( ) tidak

terjadwal/sewaktu-waktu

2. Berapa usia anak yang ibu susui

( ) 0 – 6 bulan ( ) 1 – 2 tahun

( ) 6 – 12 bulan ( ) > 2 tahun

3. Jika tidak alasannya

( ) dilarang suami

( ) budaya