PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI FARMASI

RS. PANTI WILASA “ Dr. CIPTO “

Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum(YAKKUM) Semarang

Jl. Dr. Cipto No. 50 Semarang - 50126

Telp. (024) 3546040 (hunting)/Facs. (024) 3546042
e-mail : rspwdc@indo.net.id // rspwdc@pantiwilasa.com//
Website: www.pantiwilasa.com

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
NOMOR : 075/RSPWDC/SK.01/I/2018

TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
DI RS. PANTI WILASA "Dr. CIPTO" SEMARANG

DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penatalakanaan pelayanan di seluruh unit kerja RS.
Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang, maka diperlukan pedoman pelayanan
unit kerja;
b. bahwa pedoman pelayanan unit kerja yang telah ditetapkan oleh
Keputusan Direktur RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang tahun 2014
perlu dievaluasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktu RS. Sakit Panti Wilasa
“Dr. Cipto” Semarang;

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011/ tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Anggaran Dasar Yakkum berdasarkan Akta Notaris Nomor: 6
tanggal 1 Februari 1950 Notaris Tan A Sioe, dengan perubahan terakhir
berdasar Akta Notaris Nomor : 1 tanggal 2 Februari 2005 Notaris E. Ratna
Widaja, SH. Notaris di Surakarta (Tambahan Berita Negara R.I. tanggal
17 /2-2006 No. 14), dan Akta Noratis Nomor : 06 Tanggal 11 Juli 2016
Notaris Asih Sari Dewanti SH. Notaris di Surakarta yang telah terdaftar di
Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia Nomor
: AHU-AH.01.06-00341 tanggal 22 Juli 2016 dan Nomor : AHU-AH.01.06-
0002017 tanggal 06 April 2017;
7. Surat Keputusan Pengurus Yakkum nomor: 2295-Ps/PUK.RSPWDC / I /
2014 tentang pengangkatan dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes sebagai
Direktur RS. Panti Wilasa ”Dr. Cipto” periode 2014 – 2019;

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG

NOMOR: 075 / RSPWDC / SK.01 / I / 2018 TENTANG PEMBERLAKUAN
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA DI RS. PANTI WILASA "Dr.
CIPTO" SEMARANG;
Pertama : Mencabut Keputusan Direktur RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang
nomor:
1. 086 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Rawat
Inap;
2. 092 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Instalasi Radiologi;
3. 094 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Bedah
di Instalasi Bedah;
4. 106 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Bidang
Keperawatan;
5. 119 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan IGD;
6. 121 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Instalasi Gizi;
7. 127 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Instalasi Laboratorium;
8. 146 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Hemodialisa;
9. 148 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Instalasi Farmasi;
10. 163 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Humas;
11. 166 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Tim
PONEK;
12. 168 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Tim
TB DOTS;
13. 171 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
14. 195 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Panitia
PKRS;
15. 206 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
16. 219 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Instalasi Rehabilitasi Medik;
17. 264 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Sentralisasi Sentral;
18. 267 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Instalasi Rawat Intensif;

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 19. 268 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Pemeliharaan Sarana, Transportasi dan Keamantan (UPS, T&K) RS.
Panti Wilasa “Dr. Cipto”;
20. 276 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Perinatologi - NICU;
21. 285 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan K3;
22. 290 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Keuangan;
23. 292 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Teknologi Informasi;
24. 296 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Akuntansi;
25. 299 / RSPWDC / SK.010 / III / 2014 tentang Pedoman Pelayanan
Keamanan;

Kedua : Memberlakukan Keputusan Direktur RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang
Nomor: 075 / RSPWDC / SK.01 / I / 2018 Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Unit Kerja Di RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang;

Ketiga : Pedoman Pelayanan Unit Kerja Di RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang
yang dimaksud sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini

Ditetapkan di : Semarang
pada tanggal : 5 Januari 2018,

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO”
Nomor : 075/RSPWDC/SK.01/I/2018
Tanggal : 5 Januari 2018

BAB I
PENGERTIAN DAN BATASAN

Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada
pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dan alat kesehatan dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien

Pelayanan kefarmasian di rumah sakit meliputi Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan
dan bahan medis habis pakai; serta Pelayanan farmasi klinik.
Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai meliputi :
1. Pemilihan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
2. Perencanaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
3. Pengadaan
4. Produksi
5. Sumbangan / dropping
6. Penerimaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
7. Penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
8. Pendistribusian sediaan farmasi, alat kesehatan dab bahan medis habis pakai
9. Penarikan dan atau pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai
10. Pengendalian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
11. Administrasi dan dokumentasi

Pelayanan Farmasi klinik meliputi :

1. Pengkajian dan pelayanan resep
2. Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat
3. Rekonsiliasi Obat
4. Pelayanan Informasi Obat (PIO)
5. Konseling
6. Visite
7. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
8. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
9. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
10. Dispensing Sediaan Steril
11. Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Jenis Tenaga kefarmasian yang dimaksudkan dalam Undang-Undang adalah Apoteker dan
Tenaga Teknis Kefarmasian. Bahwa dalam melaksanakan dan menyelesaikam pekerjaan
kefarmasian, Instalasi dibantu oleh tenaga administrasi dan kurir selain dari Tenaga
Kefarmasian itu sendiri.
Menurut undang-undang, jumlah apoteker dipengaruhi oleh jumlah tempat tidur atau
dipengaruhi oleh tipe rumah sakit. Menurut tipe rumah sakit, rumah sakit tipe C minimal harus
memiliki 8 apoteker, yang terdiri dari apoteker penanggung jawab (kepala instalasi farmasi), 2
apoteker di rawat jalan, 4 apoteker di rawat jalan dan apoteker yang bertanggungjawab atas
inventory

IV.A. BERDASARKAN KUALITAS KETENAGAAN

1. Untuk Pekerjaan Kefarmasian
a. Apoteker Penanggung Jawab / Pimpinan
Kompetensi Apoteker sebagai Penanggung Jawab / Pimpinan Instalasi
Farmasi :
a.1. Mempunyai kemampuan dan kemauan mengelola dan
mengembangkan pelayanan farmasi
a.2. Mempunyai kemampuan untuk mengembangkan diri
a.3. Mempunyai kemampuan untuk bekerja sama dengan pihak lain
a.4. Mempunyai kemampuan untuk melihat masalah, menganalisa dan
memecahkan masalah

b. Apoteker Teknis / Fungsional

Kompetensi Apoteker Teknis / Fungsional :
b.1. Mampu memberikan pelayanan kefarmasian
b.2. Mampu melakukan akuntabilitas praktek kefarmasian
b.3. Mampu mengelola manajemen praktis farmasi
b.4. Mampu berkomunikasi tentang kefarmasian
b.5. Mampu melaksanakan pendidikan, penelitian dan pengembangan
b.6. Dapat mengoperasionalkan komputer
b.7. Mampu melaksanakan penelitian dan pengembangan bidang farmasi
klinik

c. Apoteker Farmasi klinik

c.1. Mampu melakukan pelayanan informasi obat
c.2. Mampu melakukan rekonsiliasi obat pasien
c.3. Mampu melakukan konseling kepada pasien tentang penggunaan obat
c.4. Mampu melakukan analisa DRP
c.5. Mampu mengelola Medication Error (menemukan, mendokumentasi,
menindaklanjut dan berkoordinasi dengan bagian terkait

d. Tenaga Teknis Kefarmasian

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian :
c.1. Mampu melakukan pekerjaan kefarmasian terutama dalam
pengelolaan perbekalan farmasi
c.2. Mampu berkomunikasi tentang kefarmasian
c.3. Dapat mengoperasionalkan komputer

2. Untuk pekerjaan administrasi

a. Tenaga Administrasi
b. Operator Komputer / Teknisi yang memahami Kefarmasian

3. Untuk pekerjaan umum

Pembantu Umum
Kompetensi tenaga administrasi, operator komputer, pembantu umum :
a. Sesuai dengan yang dipersyaratkan secara umum di rumah sakit
b. Memahami kefarmasian

Tenaga Kefarmasian (Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian) yang melakukan

pekerjaan kefarmasian di rumah sakit harus memenuhi syarat :
a. Terdaftar di Departemen Kesehatan
b. Terdaftar di Asosiasi Profesi
c. Mempunyai izin kerja
d. Mempunyai SK penempatan / Surat Penugasan

IV.B. BERDASARKAN KUANTITAS KETENAGAAN

1. Untuk Tenaga Kefarmasian :
a. Mengacu pada undang-undang yang berlaku
b. Apoteker : 1 Apoteker Penanggung jawab, 1 Apoteker /50 pasien untuk rawat
jalan, 1 Apoteker /30 tempat tidur untuk rawat inap
c. Tenaga teknis kefarmasian : sesuai dengan perhitungan beban kerja dan
atau 1 TTK / 50 Recipe

2. Untuk tenaga administrasi, operator komputer dan pembantu umum :

Berdasar analisa beban kerja dan atau sesuai ketentuan rumah sakit

BAB III

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 STANDAR FASILITAS

III.A. DENAH RUANGAN

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
III.B. STANDAR FASILITAS
1. KEADAAN UMUM RUANG DAN TEMPAT :
a. Pelayanan farmasi (Apotek)
a.1. Lokasi ada di dalam rumah sakit dan menyatu dalam sistem pelayanan
yang ada.
a.2. Dipisahkan antara apotek rawat jalan dan apotek rawat inap.
a.3. Luas bangunan : apotek rawat jalan 20 m²; apotek rawat inap 12 m².
a.4. Penanganan limbah bekerja sama dengan bagian sanitasi rumah sakit.
a.5. Pemantauan suhu ruangan menggunakan termometer ruang.
a.6. Pengaturan kelembaban dan tekanan menggunakan AC.
a.7. Dari sisi keamanan, counter apotek ditutup dengan kaca, pintu selalu
dalam keadaan terkunci.
a.8. Upaya untuk menghindari dari binatang pengerat adalah dengan
senantiasa menjaga kebersihan dan menghindari perbekalan farmasi
bersinggungan langsung dengan lantai, paling tidak diberi alas kardus.

b. Gudang Farmasi
b.1. Lokasi ada di dalam rumah sakit dan menyatu dalam sistem pelayanan
yang ada.
b.2. Luas bangunan : GF rawat jalan 24 m² ; GF rawat inap 24 m².
b.3. Penanganan limbah bekerja sama dengan bagian sanitasi rumah sakit.
b.4. Pemantauan suhu ruangan menggunakan termometer ruang.
b.5. Pengaturan kelembaban dan tekanan menggunakan AC.
b.6. Dari sisi keamanan, semua menggunakan dinding tembok bangunan
dan bukan dari papan/kayu, pintu selalu dalam keadaan terkunci.

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 b.7. Upaya untuk menghindari dari binatang pengerat adalah dengan
senantiasa menjaga kebersihan dan menghindari perbekalan farmasi
bersinggungan langsung dengan lantai, paling tidak diberi alas kardus.

2. FUNGSI RUANG YANG ADA

a. Ruang Kantor
a.1. Ruang pimpinan ada di lantai 2 sebelah gudang farmasi rawat jalan,
dan bergabung dengan staf gudang farmasi, hanya dipisahkan
menggunakan partisi.
a.2. Ruang staf menyebar di tempat pelayanan dan di ruang pimpinan.

b. Ruang kerja/administrasi
Ada di dalam tempat pelayanan

c. Ruang Pertemuan
Menggunakan ruang pertemuan rumah sakit (Instalasi farmasi tidak
mempunyai ruang pertemuan sendiri).

d. Ruang Produksi
Lingkungan kerja ruang produksi diupayakan untuk rapi, tertib, efisien untuk
meminimalkan terjadinya kontaminasi sediaan. Ruang produksi yang ada
adalah ruang produksi sediaan non steril. Sementara ini produksi yang
dilakukan lebih banyak pada pengemasan ulang ataupun produksi sediaan
non steril.

e. Ruang Penyimpanan
e.1. Obat jadi, bahan baku dan alat kesehatan disimpan dalam lemari/rak
yang ada di tempat pelayanan maupun gudang farmasi.
e.2. Obat-obatan yang termolabil disimpan dalam lemari es dengan tetap
mengatur suhu di dalam lemari es (2 – 8 ⁰C).
e.3. Obat/bahan mudah terbakar disimpan dalam ruangan tersendiri

f. Ruang distribusi/pelayanan
f.1. Ruang distribusi antara pelayanan pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap sudah terpisah.
f.2. Loket pelayanan pasien rawat jalan ada di bagian depan, ada di area
pelayanan poliklinik dan IGD dan sudah dipisahkan antara loket
penyerahan resep maupun loket pengambilan obat.
f.3. Loket pelayanan pasien rawat inap ada lebih ke dalam mendekati area
ruang perawatan pasien (bangsal), dimana serah terima resep dan
obat pada loket yang sama.
f.4. Ruang untuk penerimaan perbekalan farmasi dari distributor ada di
ruang transit dan sudah dilengkapi dengan trolley.

g. Ruang konsultasi

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 Ruang konsultasi sementara ini masih bergabung dengan ruang pimpinan
atau di tempat pelayanan atau dapat pula menggunakan salah satu poliklinik
yang kosong bila memang diperlukan.

h. Ruang Informasi Obat

Luas ruang informasi obat belum memenuhi syarat (belum punya ruang
tersendiri)

i. Ruang Arsip Dokumen

Arsip resep disimpan sebagian di tempat pelayanan dan sebagian lagi di
gudang pasif.

III.C. DATA FASILITAS

1. TEMPAT PELAYANAN RAWAT JALAN (apotek rawat jalan)

TAHUN KELAIKAN
NO. NAMA ALAT JUMLAH
PENGADAAN ALAT
1. Peralatan kantor
a. Meja racik 1 Layak
b. Meja produksi 1 Layak
c. Meja menu 1 Layak
d. Counter serah terima 1 Layak
e. Kursi 10 Layak
f. Filling kabinet 3 Layak
g. Komputer 4 Layak
h. printer - -
i. Telepon (memory 1 Layak
bersama) 1 Layak
j. Sound system
(pengeras suara) 1 Layak
k. Speaker
2. Peralatan produksi
a. Mortir dan stamper 2 Layak
b. Gelas ukur 3 Layak
c. Bekker glas 2 Layak
d. Pengaduk 3 Layak
e. Erlenmeyer 2 Layak
f. Blender 2 Layak
g. Sealing 1 Layak
h. Sendok puyer 5 Layak
i. Timbangan 2 Layak
3. Peralatan penyimpanan
a. Lemari/rak obat, 6 Layak
bahan, alkes
b. Lemari narkotika 1 Layak
c. Lemari es 2 Layak
d. Lemari/rak untuk 1 Layak
bahan mudah
terbakar
4. Peralatan
pendistribusian/pelayanan

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 a. Bak plastik 30 Layak

5. Peralatan konsultasi
/informasi obat
a. Meja kerja 1 Layak
b. Kursi 2 Layak
c. Komputer 1 Layak
d. Telepon 1 Layak
e. Internet 1 Layak
f. Lemari arsip 1 Layak
g. Buku kepustakaan 15 Layak

6. Peralatan arsip
a. Lemari arsip 1 Layak

2. TEMPAT PELAYANAN RAWAT INAP (apotek rawat inap)

TAHUN KELAIKAN
NO. NAMA ALAT JUMLAH
PENGADAAN ALAT
1. Peralatan kantor
a. Meja racik 2 Layak
b. Counter serah terima 1 Layak
c. Kursi 7 Layak
d. Komputer 4 Layak
e. printer 3 Layak
f. Telepon (memory 2 Layak
bersama)

2. Peralatan produksi
a. Mortir dan stamper 2 Layak
b. Gelas ukur 1 Layak
c. Blender 1 Layak
d. Sealing 1 Layak
e. Sendok puyer 5 Layak

3. Peralatan penyimpanan
a. Lemari/rak obat, 5 Layak
bahan, alkes
b. Lemari narkotika 1 Layak
c. Lemari es 3 Layak
d. Lemari Psikotropika 1 Layak

4. Peralatan
pendistribusian/pelayanan
a. Troley 1 Layak
b. Kranjang 2 Layak

6. Peralatan arsip
a. Lemari arsip 1 Layak

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
3. GUDANG FARMASI RAWAT JALAN
TAHUN KELAIKAN
NO. NAMA ALAT JUMLAH
PENGADAAN ALAT
1. Peralatan kantor
a. Kursi 3 Layak
b. Komputer 1 Layak
c. printer 1 Layak
d. Telepon (memory 1 Layak
bersama)
3. Peralatan penyimpanan
a. Lemari/rak obat, 5 Layak
bahan, alkes
b. Lemari narkotika 1 Layak
c. Lemari es 1 Layak

4. KANTOR INSTALASI FARMASI

TAHUN KELAIKAN
NO. NAMA ALAT JUMLAH
PENGADAAN ALAT
1. Peralatan kantor
a. Kursi 8 Layak
b. Filling kabinet 2 Layak
c. Komputer 3 Layak
d. printer 3 Layak
e. Telepon ( memory 2 Layak
bersama)
2. Peralatan arsip
a. Lemari arsip 9 Layak

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 BAB IV
KEMAMPUAN PELAYANAN

IV.A. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI, ALAT KESEHATAN DAN BAHAN MEDIS

HABIS PAKAI
a. Memilih Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakaisesuai
kebutuhan pelayanan rumah sakit.
b. Merencanakan kebutuhan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis
Habis Pakaisecara optimal.
c. Memproduksi perbekalan farmasi untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
d. Menerima Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakaisesuai
dengan spesifikasi dan ketentuan yang berlaku.
e. Menyimpan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis
Pakaisesuai dengan spesifikasi dan persyaratan kefarmasian.
f. Mendistribusikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis
Pakaike unit-unit pelayanan di rumah sakit.
g. Melakukan penarikan dan atau pemusnahan untuk Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang ED atau rusak
h. Melakukan pengendalian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis
Habis Pakai
i. Melakukan pencatatan administrasi / dokumentasi

IV.B. PELAYANAN KEFARMASIAN DALAM PENGGUNAAN OBAT DAN ALAT

KESEHATAN
b. Pengkajian dan pelayanan resep
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
d. Rekonsiliasi obat
e. Pelayanan informasi obat kepada pasien, petugas kesehatan (PIO)
f. Memberi konseling kepada pasien/keluarga
g. Visite
h. Pemantauan terapi obat (PTO)
i. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
j. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
k. Melakukan pencampuran sediaan steril
l. Pemantauan kadar obat dalam darah (PKOD)
m. Melakukan penyiapan nutrisi parenteral.
n. Melakukan pencatatan dan pelaporan setiap kegiatan.

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 BAB V
KEBIJAKAN

1. Pemilihan merupakan proses menetapkan jenis sediaan farmasi, alat kesehatan

dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan. Beberapa faktor yang
menjadi pertimbangan adalah formularium rumah sakit, standar sediaan yang
ditetapkan, pola penyakit, mutu, harga dan ketersediaan di pasaran
2. Perencanaan merupakan proses kegiatan menetukan jumlah dan periode
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sesuai
dengan hasil kegiatan pemilihan untuk menjamin terpenuhinya tepat jenis, tepat
jumlah, tepat waktu dan efisien. Metode yang digunakan adalah metode kombinasi
antara metode konsumsi dan metode epidemiologi.
3. Produksi merupakan kegiatan membuat, merubah bentuk dan pengemasan
kembali sediaan farmasi steril atau non steril untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Penerimaan merupakan kegiatan untukmenjamin kesesuaian jenis, spesifikasi,
jumlah, mutu, waktu penyerahan dan harga yang tertera dalam kontrak atau surat
pesanan dengan kondisi fisik yang diterima.Kegiatan dilakukan dengan menerima
perbekalan farmasi yang telah diadakan sesuai dengan aturan kefarmasian,
melalui pembelian langsung, konsinyasi atau sumbangan.
5. Penyimpanan merupakan kegiatan pengaturan perbekalan farmasi menurut
bentuk sediaan dan jenisnya, menurut stabilitas obat yang dipengaruhi suhu,
mudah tidaknya meledak / terbakar, stabilitas obat yang dipengaruhi
cahaya.Penyimpanan harus dapat menjamin kualitas dan keamanan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan
persyaratan kefarmasian. Metode penyimpanan menggunakan metode kombinasi
(berdasar alfabetis, bentuk sediaan, mempertimbangkan prinsip
FIFO/FEFO/LASA, sifat obat termolabil, mudah terbakar, mudah teroksidasi).
Elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan kecuali dibutuhkan secara
klinis, hanya disimpan di unit-unit khusus yang memerlukan seperti ICU, IBS dan
IGD dengan penandaan khusus dan sistem pengelolaan dengan pengamanan
untuk mencegah pemberian yang keliru.
6. Pendistribusian merupakan suatu rangkaian kegiatan dalam rangka
menyalurkan/menyerahkan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis
Habis Pakai dari tempat penyimpanan sampai kepada unit pelayanan/pasien
dengan tetap menjamin mutu, stabilitas, jenis, jumlah, dan ketepatan
waktu.Metode distribusi yang digunakan di rumah sakit yang meliputi individual
prescribing, One Unit Dose Dispensing (OUDD), floor stock.
7. Penarikan dan atau pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai merupakan kegiatan untuk menarikdan atau memusnahkan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang sudah tidak
dapat digunanakan lagi oleh karena rusak, kadaluwarsa, ditarik dari peredaran,
dicabut ijin edarnya dan lain sebagainya. Dilakukan setahun sekali atau sesuai
kebutuhan
8. Pengendalian dilakukan terhadap jenis dan jumlah persediaan dan penggunaan
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai. Pengendalian

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 dilakukan dengan menggunakan SIM (Sistem Inventory Manajemen) dan dengan
stok opname 3 bulan sekali
9. Administrasi dan dokumentasi harus dilakukan secara tertib dan
berkesinambungan untuk memudahkan penelusuran kegiatan yang sudah
berlalu.Pencatatan administrasi dan dokumen merupakan kegiatan pembuatan
laporan secara periodik baik harian, bulanan, tiga bulanan, semesteran maupun
tahunan
10. Pengkajian resep adalah untuk menganalisa adanya masalah terkait Obat, bila
ditemukan masalah terkait Obat harus dikonsultasikan kepada dokter penulis.
Pengkajian resep sesuai persyaratan administrasi, persyaratan farmasi dan
persyaratan klinis baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
11. Pengkajian resep berdasar persyaratan administrasi meliputi nama, nomor ijin,
alamat dan paraf dokter; tanggal resep; identitas pasien / unit asal resep.
12. Pengkajian resep berdasarkan persyaratan farmasi meliputi bentuk dan kekuatan
sediaan; dosis dan jumlah obat; stabilitas dan ketersediaan; aturan, cara dan
teknik penggunaan.
13. Pengkajian resep berdasarkan persyaratan klinis meliputi ketepatan indikasi, dosis
dan waktu pemberian; duplikasi obat; alergi, interaksi obat dan efek samping;
kontra indikasi; efek aditif.
14. Penelusuran riwayat penggunaan obat merupakan proses untuk mendapatkan
informasi mengenai seluruh Obat/Sediaan Farmasi lain yang pernah dan sedang
digunakan, riwayat pengobatan dapat diperoleh dari wawancara atau data rekam
medik/pencatatan penggunaan Obat pasien
15. Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah
terjadinya kesalahan Obat (medication error) seperti Obat tidak diberikan,
duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat (medication error)
rentan terjadi pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah Sakit
lain, antar ruang perawatan, serta pada pasien yang keluar dari Rumah Sakit ke
layanan kesehatan primer dan sebaliknya
16. Pelayanan Informasi Obat (PIO) kepada pasien dan petugas kesehatan adalah
kegiatan penyediaan dan pemberian informasi, rekomendasi Obat yang
independen, akurat, tidak bias, terkini dan komprehensif yang dilakukan oleh
Apoteker kepada dokter, Apoteker, perawat, profesi kesehatan lainnya serta
pasien dan pihak lain di luar Rumah Sakit.
17. Pemberian koseling kepada pasien / keluarga pasien adalah suatu aktivitas
pemberian nasihat atau saran terkait terapi Obat dari Apoteker (konselor) kepada
pasien dan/atau keluarganya
18. Visite merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan
Apoteker secara mandiri atau bersama tim tenaga kesehatan untuk mengamati
kondisi klinis pasien secara langsung, dan mengkaji masalah terkait Obat,
memantau terapi Obat dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki, meningkatkan
terapi Obat yang rasional, dan menyajikan informasi Obat kepada dokter, pasien
serta profesional kesehatan lainnya.Visite juga dapat dilakukan pada pasien yang
sudah keluar Rumah Sakit baik atas permintaan pasien maupun sesuai dengan

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 program Rumah Sakit yang biasa disebut dengan Pelayanan Kefarmasian di
rumah (Home Pharmacy Care).
19. Pemantauan terapi obat (PTO) merupakan suatu proses yang mencakup kegiatan
untuk memastikan terapi Obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien.
20. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) merupakan kegiatan pemantauan setiap
respon terhadap Obat yang tidak dikehendaki, yang terjadi pada dosis lazim yang
digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosa dan terapi. Efek
Samping Obat adalah reaksi Obat yang tidak dikehendaki yang terkait dengan
kerja farmakologi.
21. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) merupakan program evaluasi penggunaan
Obat yang terstruktur dan berkesinambungan secara kualitatif dan kuantitatif.
22. Dispensing sediaan steril / Pencampuran obat steril merupakan kegiatan
pencampuran sediaan steril (obat suntik) berupa mencampur sediaan intravena
kedalam cairan infuse; melarutkan sediaan intravena dalam bentuk serbuk dengan
pelarut yang sesuai dan mengemas kembali menjadi sediaan siap
pakai.Dispensing sediaan steril harus dilakukan di Instalasi Farmasi dengan teknik
aseptik untuk menjamin sterilitas dan stabilitas produk dan melindungi petugas dari
paparan zat berbahaya serta menghindari terjadinya kesalahan pemberian Obat
23. Pemantauan Kadar Obat dalam darah (PKOD) merupakan interpretasi hasil
pemeriksaan kadar Obat tertentu atas permintaan dari dokter yang merawat
karena indeks terapi yang sempit atau atas usulan dari Apoteker kepada dokter
24. Penyiapan nutrisi parenteral merupakan kegiatan pencampuran nutrisi parenteral
sesuai kebutuhan pasien dengan menjaga stabilitas sediaan, formula standardan
kepatuhan terhadap prosedur yang menyertai.
25. Pencatatan dan pelaporan setiap kegiatan merupakan kegiatan untuk
mendokumentasi setiap kegiatan yang sudah dilakukan dan dilaporkan.

BAB VI

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 TATA LAKSANA

VI.A. TATA LAKSANA ORGANISASI DAN MANAJEMEN

1. Pelayanan farmasi di rumah sakit meliputi 2 (dua) kegiatan kefarmasian; yaitu
kegiatan yang bersifat manajerial berupa pengelolaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahan medis habis pakai dan kegiatan pelayanan farmasi klinik
serta 1 (satu) kegiatan pelayanan sterilisasi sentral
2. Pengaturan pembagian tugas, tanggung jawab dan wewenang diatur dalam
struktur organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit
3. Pada saat Apoteker Penanggung Jawab tidak ada di tempat, maka tugas,
tanggung jawab dan kewenangan didelegasikan kepada Apoteker Pendamping
4. Pada saat apoteker tidak ada di tempat, maka obat dan alat kesehatan bisa
dikelola oleh setiap unit klinis sesuai dengan kewenangannya
5. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
meliputi:penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pemusnahan dan penarikan,
pengendalian dan administrasi yang diperlukan bagi kegiatan pelayanan
kefarmasian (tidak melakukan kegiatan pengadaan)
6. Pelayanan Farmasi Klinik meliputi : pengkajian/telaah dan pelayanan resep,
rekonsiliasi obat / penelusuran riwayat penggunaan obat (bekerjasama dengan
dokter/perawat), pelayanan informasi obat, pemantauan terapi obat, monitoring
efek samping obat.
7. Pelayanan Sterilisasi Sentral meliputi proses sterilisasi menggunakan mesin
autoclave.
8. Melakukan review dalam hal manajemen penggunaan obat sekurang-kurangnya
setahun sekali

VI.B. TATA LAKSANA SELEKSI OBAT

1. Daftar obat yang digunakan dalam pelayanan adalah daftar obat yang masuk
dalam Formularium rumah sakit sesuai dengan SK Direktur Nomor
053/RSPWDC/SK.01/IV/2018 tentang Pemberlakuan Formularium Obat Tahun
2018
2. Kriteria penambahan obat masuk ke dalam Formularium
a. Mempunyai efikasi dan keamanan yang terjamin dan terbukti.
b. Merupakan obat yang telah memiliki izin edar dari BPOM.
c. Merupakan obat dengan kelas terapi atau komposisi zat aktif baru yang
belum terdapat dalam formularium.
d. Bila obat baru tersebut merupakan obat dengan komposisi zat aktif yang
telah ada di formularium maka perlu dilakukan proses seleksi dan identifikasi
oleh PFT.
e. Diusulkan oleh minimal tiga (3) SMF (Staf medis Fungsional) atau minimal
oleh tiga (3) dokter penulis resep.
f. Berasal dari produsen obat dan distributor obat yang memiliki izin,
diutamakan yang memiliki kualifikasi tinggi.
g. Obat-obat yang langsung dapat masuk formularium adalah obat generik,
program pemerintah, pengganti obat yang sudah berjalan karena perubahan
teknologi, obat-obat golongan life saving, vital, vaksin, serum, cairan
elektrolit, pengganti obat bermasalah seperti obat yang ditarik dari pasaran.

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 h. Memenuhi aspek efektifitas biaya.
3. Kriteria pengurangan obat
a. Obat-obat yang dihentikan atau ditarik dari pasaran karena berbagai alasan
seperti memiliki efek samping atau resiko yang telah terbukti.
b. Obat-obat yang dalam evaluasi selama minimal tiga bulan pemakaian tidak
memenuhi permintaan atau masuk dalam golongan slow moving
4. Kriteria penambahan dan pengurangan alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai disesuaian dengan kebutuhan dan situasi yang ada
5. Evaluasi penggunaan obat baru dilakukan selama 3 (tiga ) bulan
6. Penjaminan Mutu Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai
adalah bahwa semua Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis
Pakai teregistrasi BPOM dan pengadaan melalui distributor resmi yang ditunjuk.
7. Pengendalian Harga Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis
Pakai
a. Ditetapkan dengan SK Direktur
b. Menggunakan SIM RS
8. Penanganan bila terjadi ketidatersediaan obat, alat kesehatan dan perbekalan
farmasi lainnya :
a. Apabila tidak tersedia karena belum masuk dalam formularium rumah sakit
maka perlu dilakukan usulan pengadaan obat baru dalam rapat KFT
menggunakan form yang sudah ditetapkan (F.Farm.15.R.00.T.13.10.0)
b. Apabila tidak tersedia karena stok out maka pengadaan dilakukan dengan
pembelian ke luar rumah sakit oleh apoteker penanggungjawab shift atau
TTK penanggung jawab shift
c. Apabila tidak tersedia karena stok kosong distributor, maka pengadaan
dilakukan dengan pembelian ke luar rumah sakit dan atau memberitahukan
kepada profesional pemberi asuhan dan staf klinis pemberi asuhan apoteker
penanggungjawab shift atau TTK penanggung jawab shift

VI.C. TATA LAKSANA PENYIMPANAN

1. Penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai di
Instalasi Farmasi (yaitu pelayanan farmasi rawat jalan, pelayanan farmasi rawat
inap, gudang farmasi rawat jalan), unit atau bangsal perawatan pasien, dan unit
penunjang lainnya yang menggunakan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan
Bahan Medis Habis Pakai.
2. Penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai
berupa stok rutin yang digunakan dalam pelayanan kesehatan, stok ruang
perawatan, stok obat emergency.
3. Semua lokasi tempat penyimpanan obat harus memperhatikan :
a. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk.
b. Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara akurat
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
c. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label dengan setidaknya mencantumkan isi zat aktif, tanggal dibuka,
tanggal kadaluwarsa dan peringatan yang diperlukan.
d. Elektrolit pekat konsentrasi tinggi tidak disimpan di ruang perawatan umum,
kecuali merupakan kebutuhan klinis yang penting seperti ICU, IBS, IGD dan

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 bila disimpan dalam ruang perawatan umum dilengkapi dengan pengaman
untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati.
4. Seluruh tempat penyimpanan obat dilakukan inspeksi secara periodik yaitu :
a. Instalasi Farmasi inspeksi dilakukan 3 (tiga) bulan sekali dengan melakukan
stok opname oleh Tenaga Teknis Kefarmasian, Apoteker dan Petugas
Akuntansi.
b. Stok obat ruangan dilakukan 1 (satu) bulan sekali oleh penanggung jawab
obat di ruangan.
c. Stok obat emergency dilakukan (1) bulan sekali oleh Tenaga Teknis
Kefarmasian.
d. Stok obat emergency dilakukan setiap hari oleh perawat ruangan.
5. Penyimpanan obat yang dibawa pasien :
a. Cara identifikasi obat yang dibawa pasien saat pasien harus rawat inap adalah
dengan mengisi lembar Rekonsiliasi Obat.
b. Obat yang dibawa pasien saat pasien harus rawat inap, tetapi terapi obat
tersebut tidak diteruskan oleh DPJP, maka obat tersebut dibawakan pulang
pasien / keluarganya.
c. Obat yang dibawa pasien saat pasien harus rawat inap, dan terapi obat
tersebut diteruskan oleh DPJP, maka obat tersebut diserahkan kepada
perawat, dicatat dan disimpan bersama dengan obat lainnya selama opname
di rumah sakit
6. Penyimpanan obat emergency :
a. Obat emergency tersedia, dimonitor dan aman ketika disimpan di unit
perawatan.
b. Penyimpanan dalam kotak emergency dan bersegel, dilengkapi buku
catatan penggunaannya
c. Obat emergency yang digunakan segera untuk menangani kegawatan
segera dibuatkan resep permintaan atas nama pasien, dimintakan ke
pelayanan farmasi dan disimpan kembali dalam kotak emergency.
d. Penyimpanan obat emegency diatur sedemikian rupa sehingga
memungkinkan akses cepat dan siap pakai sewaktu-waktu diperlukan
e. Obat emergency yang sudah melewati tanggal kadaluarsa atau rusak tidak
dapat digunakan lagi.
7. Penyimpanan obat high alert :Obathigh alert sesuai dengan daftar yang tersedia
di rumah sakit dikelola penyimpanan, pelabelan, penyiapan serta pemberiannya,
sesuai prosedur dan ketentuan yang tepat, untuk meningkatkan kewaspadaan
bagi petugas kesehatan dirumah sakit sehingga resiko kesalahan dapat dihindari
(SPO 74).
a. Obat yang termasuk high alert diberi label sebagai penanda
b. Penataan dalam rak penyimpanan harus diberi jeda dengan obat lain untuk
meminimalkan salah pengambilan
c. Khusus obat high alert dengan konsentrasi tinggi, dipisahkan dari obat
lainnya dan lemari dalam keadaan terkunci, diberi label, hanya di ruang
khusus seperti ICU, IBS, IGD tidak disimpan di unit perawatan, kecuali
dibutuhkan secara klinis.

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 d. Apabila obat high alert dengan konsentrasi tinggi ini disimpan di unit khusus
tersebut dan perlu pengamanan untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja / keliru
e. Ada mekanisme pengawasan penggunaan obat high alert dengan
konsentrasi tinggi ini
f. Penyimpanan obat yang mengandung LASA di farmasi diberi kode pada
tempat penyimpanan dan tidak diletakkan berdekatan antara satu dengan
yang lainnya
8. Penyimpanan obat narkotika :
a. Lemari obat narkotika menggunakan double pintu, diletakkan di tempat yang
aman dan bila perlu tertempel di dinding
b. Lemari obat narkotika harus selalu dalam keadaan terkunci, setiap kali
pengambilan harus mencatat lengkap data pasien.  (SPO 8 penyimpanan
narkotika)
c. Kuncu lemari narkotika dibawa oleh apoteker penanggung jawab shift dan
TTK penanggung jawab dan atau petugas yang menerima delegasi.
d. Melaporkan pemakaian obat narkotika setiap 1 bulan kepada Kepala Dinkes
Propinsi Jateng, Kepala Balai POM propinsi Jateng, Kepala DKK semarang
maksimal selesai tanggal 5 bulan berikutnya. (SPO 68)

9. Penyimpanan obat psikotropika :

a. Lemari obat psikotropika harus selalu dalam keadaan terkunci, setiap kali
pengambilan harus mencatat lengkap data pasien.  (SPO 8 penyimpanan
narkotika)
b. Kuncu lemari narkotika dibawa oleh apoteker penanggung jawab shift dan
TTK penanggung jawab dan atau petugas yang menerima delegasi.
c. Melaporkan pemakaian obat psikotropika setiap 1 bulan kepada Kepala
Dinkes Propinsi Jateng, Kepala Balai POM propinsi Jateng, Kepala DKK
semarang maksimal selesai tanggal 5 bulan berikutnya. (SPO 68)
10. Pengelolaan stok Bahan Berbahaya dan Beracun B3) di instalasi farmasi dilakukan
dengan pencatatan, pengawasan dan pengendalian dalam pemakaiannya,
diperhatikan tanggal kadaluarsanya, harus selalu diperhatikan stabilitas bahan B3
tersebut, menjamin keselamatan setiap orang yang ada di lingkungan rumah sakit
dan terhindar dari kontaminasi bahan berbahaya dan beracun (SPO 61 dan 62)
11. Penyimpanan dan pengendalian obat dan alat kesehatan sampel :
a. Penyimpanan dan pengendalian Obat sampel :
a.1. Melengkapi persyaratan administrasi dengan melampirkan evidence
base dan bukti ilmiah lainnya.
a.2. Berupa donasi atau konsinyasi
a.3. Memasukkan dalam daftar “Obat Konsinyasi”
a.4. Menyimpan obat dalam “Rak Obat Konsinyasi”
a.5. Melakukan evaluasi penggunaan dilakukan selama 3 bulan ke depan
a.6. memberikan masukan kepada Komite Farmasi dan Terapi sebagai
pertimbangan untuk merekomendasikan kepada direktur
b. penyimpanan dan pengendalian Alat kesehatan sampel :
b.1. Melengkapi dengan product specialite dan blangko kuisioner

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 b.2. Berupa donasi
b.3. Mendistribusikan ke area yang dituju melalui Sie Logistik Perawatan
b.4. Menerima masukan atas hasil uji coba
b.5. Memberikan rekomendasi kepada Bagian Pengadaan RS
b.6. Melakukan evaluasi penggunaan dilakukan selama 3 bulan ke depan

12. Penyimpanan produk nutrisi

a. Memastikan bahwa produk nutrisi yang akan disimpan masih dalam
keadaan baik.
b. Memastikan bahwa tempat penyimpanan sesuai dengan kondisi yang
ditetapkan dari produk nutrisi tersebut.
c. Menerapkan prinsip FIFO dan FEFO.
d. Selalu dilakukan monitoring untuk menjamin kondisi penyimpanan
memenuhi ketentuan yang ada.
e. Memberi label identitas yang diperlukan, terutama tanggal dibukanya produk
bagi produk nutrisi yang sudah dibuka.
f. Dilengkapi dengan dokumentasi yang tertib, lengkap dan jelas.
g. Dokumentasi dilakukan dengan membuat manual penyimpanan produk
nutrisi dan blangko monitoring penyimpanan produk nutrisi.
13. Penyimpanan obat program pemerintah
a. Membuat catatan serah terima obat program pemerintah yang dikelola
rumah sakit (meliputi obat TB, obat dan alat kontrasepsi, HIV dan vaksin
dasar)
b. Penyimpanan obat program pemerintah ini disendirikan / dipisahkan dari
obat yang lain
c. Khusus obat HIV, rumah sakit tidak melakukan penyimpanan. Bekerjasama
dengan RS Panti Wilasa “Citarum” setiap kali ada pemakaian
d. Membuat laporan pemakaian obat program pemerintah dan mengirimkan ke
instansi terkait
14. Pengelolaan Gas Medis
Instalasi Farmasi dalam melakukan pengelolan gas medis(pembelian
penerimaan,penyimpanan, pendistribusian, pemantauan dan
pengujiannya)bekerja sama dengan bagian pengadaan dan IPS (Instalasi
Pemeliharaan Sarana). (SPO 3,13)
15. Penarikan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai apabila :
a. Habis masa ijin edarnya dan belum ada perbaruan ijin edar
b. Ada informasi penarikan dari BPOM karena satu dan lain hal
c. Mengalami kerusakan, perubahan warna, perubahan bentuk dan atau cacat
produk
d. Sudah ED
16. Penarikan obat kadaluwarsa 3 bulan sebelum tanggal ED
a. Obat yang mendekati ED akan diproses pengembalian / retur ke distributor
b. Obat yang mendekati ED tetapi tidak dapat proses retur ke distributor, maka
akan diinformasikan ke DPJP agar meresepkan sampai dengan batas
tanggal ED. (batasan pemakaian untuk obat hampir ED – obat akut = tepat
bulan, obat kronis 1 bulan sebelumnya) – pemberian obat hampir ED adalah
pemberian jumlah obat habis digunakan sebelum melampaui ED

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 17. Penarikan obat dan alat kesehatan dilakukan dengan :
a. Menerima informasi dari Pabrikan / Distributor / Badan POM bahwa obat dan
perbekalan farmasi lainnya tersebut ditarik dari peredaran karena alasan
tertentu.
b. Melakukan sosialisasi dan informasi ke seluruh bagian terkait.
c. Ditemukannya obat dan perbekalan farmasi lainnya yang hampir
kadaluwarsa.
d. Melakukan inventarisasi dan penarikan atas obat dan perbekalan farmasi
lainnya yang akan ditarik dari peredaran.
e. Menyerahkan kembali kepada distributor dan atau melakukan pemusnahan
produk tersebut dengan membuat berita acara.
f. Bila diperlukan memberikan obat atau sediaan farmasi, alkes dan BMHP
lainnya sebagai pengganti produk yang ditarik.
g. Obat yang ditarik karena rusak, perubahan warna maka dimusnahkan
dengan masuk di limbah medis dengan membuat berita acara.
h. Dokumentasi yang dilakukan dimulai dengan Lembar informasi penarikan
produk dari Pabrikan, Distributor / Badan POM, Memo penarikan Produk,
Catatan obat dan perbekalan farmasi lainnya yang hampir kadaluwarsa,
Catatan serah terima obat / perbekalan farmasi lainnya yang ditarik, Berita
acara serah terima obat / perbekalan farmasi lainnya yang ditarik, Berita
acara pemusnahan obat dan perbekalan farmasi lainnya yang kadaluwarsa.

VI.D. TATA LAKSANA PERESEPAN DAN PENYALINAN

1. Peresepan / permintaan obat serta instruksi pengobatan menggunakan lembar
resep, menuliskannya dalam lembar CPPT dan dilakukan oleh dokter dan dokter
gigi serta bidan (khusus obat kebidanan).
2. Daftar staff yang berwenang melakukan peresepan / permintaan obat disyahkan
dengan SK Direktur.
3. Elemen-elemen yang harus ada dalam pemesanan :
a. Data identifikasi pasien
b. Elemen dari pemesanan / penulisan resep
c. Menuliskan nama generik / nama dagang yang aseptabel
d. Informasi yang jelas bilamana ada indikasi untuk penggunaan “diperlukan”
pada suatu PRN
e. Hati-hati / prosedur khusus untuk obat yang : nama obat-rupa-ucapan—mirip
/ NORUM / LASA
f. Peresepan / permintaan obatserta intruksi pengobatan harus benar,
menggunakan tulisan yang jelas mudah dibaca, dan lengkap
g. Apabila intruksi pengobatan tidak benar, tulisan tidak jelas dan tidak mudah
terbaca Tenaga Kefarmasian (Tenaga Teknis Kefarmasian dan Apoteker)
wajib melakukan konfirmasi dengan DPJP dan berhak menunda / menolak
permintaan tersebut.
h. Jenis permintaan tambahan yang diijinkan adalah permintaan untuk
emegency.
i. Permintaan secara verbal / melalui telepon harus ada verifikasi permintaan
dengan READ BACK.

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 j. Untuk kelompok anak, lansia yang rapuh dan populasi khusus sejenis
lainnya jenis permintaan berdasarkan berat badan.
4. Melakukan validasi/review kelengkapan dan keabsahan resep, meliputi :
a. Persyaratan administrasi meliputi : nama pasien, umur, jenis kelamin, nama
dokter, tanggal resep, penanggung biaya (pribadi, asuransi, karyawan
disertai kelengkapan berkas dan persyaratan / ketentuan penanggungan
obat).
b. Persyaratan farmasetik meliputi : bentuk dan kekuatan sediaan, dosis,
jumlah, ketersediaan, aturan dan teknik penggunaan.
c. Persyaratan klinis meliputi : tepat obat, tepat pasien, tepat dosis dan aturan
pakai, duplikasi terapi, dan kemungkinan interaksi.
5. Penanganan dan pengelolaan permintaan sediaan farmasi bila ditemukan adanya
ketidaksesuaian atau ketidaklengkapan dengan bagian terkait :
a. Persyaratan administrative : menghubungi bagian pendaftaran atau
administrasi atau pasien langsung untuk kelengkapan data.
b. Persyaratan farmasetis : menghubungi dokter penulis resep untuk
mengkonfirmasi mengenai permasalahan farmasetis.
c. Persyaratan klinis : menghubungi dokter penulis resep untuk
mengkonfirmasi mengenai permasalahan klinis.
d. Menuliskan setiap perubahan atau tambahan pada lembar resep, baik aspek
adminstratif maupun aspek farmasetis seperti penggantian obat, dosis,
jumlah sediaan, aturan pakai, teknik penggunaan, setelah proses konfirmasi
dokter penulis resep dengan menuliskan “ acc dokter”.
6. Penanganan dan pengelolaan permintaan sediaan farmasi bila terdapat
permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike) :
a. Tenaga Kefarmasian (Farmasis dan Tenaga Teknis Kefarmasian) membaca
resep yang mengandung obat LASA dengan teliti dan cermat dan jika tidak
jelas dikonfirmasikan kembali kepada penulis resep.
b. Tenaga Kefarmasian (Farmasis dan Tenaga Teknis Kefarmasian)
menyiapkan obat sesuai dengan yang tertulis pada resep
c. Perlu dilakukan double cek antara tenaga kefarmasian yang menyiapkan
dengan tenaga kefarmasian lainnya dan memberikan paraf pada stempel
double cek yang ada di lembar resep.
d. Sebelum menyerahkan obat pada pasien, farmasis mengecek ulang /
membaca kembali kebenaran resep dengan obat yang akan diserahkan
(pelayanan rawat jalan)
e. Tenaga kefarmasian atau Perawat membaca etiket obat dan melakukan
double cek dengan petugas lainnya sebelum memberikan kepada pasien
(pelayanan rawat inap)

7. Penanganan dan pengelolaan jenis resep khusus

a. Emergency : setiap permintaan obat emergency menggunakan obat-obat
yang ada dalam kotak emergency, harus segera dipenuhi, stok obat harus
selalu ada dan segera dilakukan penggantian atas obat yang digunakan
b. CITO : setiap permintaan obat yang masuk kategori cito harus dilayani
terlebih dahulu, tetap menggunakan lembar resep

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 c. Berhenti otomatis (Automatic stop order) : berlaku untuk obat-obat yang
harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten yaitu obat kuat/poten dan
obat-obat yang memerlukan review regular (anti infeksi, anti viral, anti fungi,
narkotika dan kortikosteroid)
d. Tapering off untuk obat-obat yang akan dihentikan dengan menurunkan
dosis terlebih dahulu. Agar tubuh ditidak mengalami gejala putus obat.
Berlaku untuk obat-obat kortikosteroid, beta-blocker, antiepilepsi dan
antidepresan
e. Rentang dosis
8. Pembatasan jumlah resep / jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan :
a. Pemesanan obat hanya boleh dilakukan oleh dokter yang memiliki SIP di
rumah sakit (baik dokter penuh waktu maupun paruh waktu), dokter umum,
dokter gigi, bidan (peresepan terbatas obat-obat kebidanan - Kepmenkes
no.900 tahun 2000 tentang registrasi dan praktek bidan)
b. Resep yang ditulis oleh petugas yang berwenang dalam hal penulisan item
obat dalam satu lembar resep di batasi maksimal 5 item
c. Yang berhak menulis obat anestesi untuk sedasi adalah dokter yang
memiliki nomor SIP (Surat Izin Praktik) atau SIPK (Surat Izin Praktik Kolektif)
di RS dan memiliki kewenangan melalui ketetapan dari direktur utama RS
d. Pasien dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) harus diresepkan obat
sesuai Formularium Nasional (Fornas). Jika dibutuhkan obat non Fornas,
maka harus mendapatkan persetujuan Tim Pengendali di Unit Pelayanan.
e. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab
lain harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru
9. Diluar ketentuan diatas, apoteker boleh menolak peresepan yang ditujukan
kepadanya
10. Permintaan obat secara verbal atau melalui telepon harus diverifikasi ulang
kepada pemberi instruksi/dokter untuk memastikan kebenaran, kesesuaian serta
dilakukan dokumentasi yang sesuai.
11. Adanya kerjasama yang baik antara petugas farmasi dengan pihak terkait seperti
dokter, petugas ruang/ perawat dalam pelayanan resep baik di farmasi rawat jalan
dan farmasi rawat inap, memperhatikan penanggung biaya, serta mendahulukan
pelayanan untuk keadaan kegawatan. (SPO 17, 18, 34, 36)
12. Ada pencatatan dan serahterima catatan obat pada saat pasien dipindahkan /
dipulangkan
13. Dokumen resep disimpan per hari, per pasien rawat jalan dan pasien rawat inap,
per bulan. penyimpanan lembar resep selama 3 tahun

VI.E. TATA LAKSANA PERSIAPAN DAN PENYERAHAN

1. Penyiapan sediaan farmasi (obat) dilakukan dalam lingkungan yang aman bagi
pasien, petugas dan lingkungan dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik profesi.
2. Metode penyaluran obat menggunakan :
a. Pelayanan pasien rawat jalan : Individual Prescribing

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 b. Pelayanan pasien rawat inap : Individual Prescribing, One Unit Day Dose
Dispensing, serta kombinasi keduanya
3. Metode penyaluran alat kesehatan dan perbekalan farmasi lainnya menggunakan
Ward Floor Stock baik untuk pelayanan pasien rawat jalan maupun pelayanan
pasien rawat inap
4. Formulir atau blangko yang digunakan dalam pemesanan obat, alat kesehatan dan
perbekalan farmasi lainnya menggunakan :
a. Lembar resep
b. Kartu obat
c. Surat pengantar transfer obat
d. Surat permintaan obat / alat kesehatan
5. Tidak melakukan pencampuran obat cytotoxic
6. Ketika suatu obat dikeluarkan dari kemasannya yang asli atau disiapkan dan
disalurkan dalam bentuk / wadah (container) yang berbeda dan tidak disegera
diberikan maka obat tersebut harus diberi label identitas pasien, tanggal penyiapan
dan tanggal kadaluwarsa
7. Farmasis / Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian berlisensi dan terlatih
menelaah ketepatan setiap resep atau pesanan obat. Telaah / pengkajian
dilakukan sebanyak dua kali :
a. Sebelum obat disiapkan untuk memastikan apakah permintaan resep sudah
memenuhi persyaratan administrative, farmasetik dan klinik
b. Setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang
disiapkan sudah sesuai dengan resep / instruksi pengobatan
8. Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi :
a. Ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat
dan waktu pemberian
b. Duplikasi pengobatan
c. Potensi alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang
potensial
d. Interaksi yang sesungguhnya maupun yang potensial antara obat dengan
obatan dan bila mungkin obat dengan makanan
e. Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit
f. Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien
g. Kontraindikasi yang lain
9. Telaah terhadap obat yang telah siap meliputi :
a. Identitas pasien
b. Ketepatan obat
c. Dosis
d. Rute pemberian dan
e. Waktu pemberian
10. Penelaahan ketepatan tidak perlu dilakukan pada keadaan darurat atau bila dokter
pemesan hadir untuk pemesanan, pemberian dan monitoring pasien (misal di
Instalasi Bedah Sentral atau Instalasi Gawat Darurat)
11. Penelaahan tidak dilakukan dalam tindakan radiologi intervensional atau
diagnostik imajing dimana obat merupakan bagian dari prosedur
12. Penelaahan resep dilakukan dalam dua tahap :

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 a. Penerimaan resep
Dalam proses penerimaan dan validasi resep dilakukan proses review
meliputi memastikan resep terbaca jelas, review persyaratan administrasi
berupa nama pasien, umur/tanggal lahir, no rm, jenis kelamin nama dokter,
tanggal resep, penanggung biaya; persyaratan farmasetik berupa bentuk
dan kekuatan sediaan,jumlah, ketersediaan, aturan pakai; serta persyaratan
klinis berupa tepat obat, tepat pasien, tepat dosis dan aturan pakai, duplikasi
terapi dan kemungkinan interaksi.
b. Sebelum penyerahan obat
b.1. Dilakukan review ulang mengenai ketepatan resep meliputi tepat obat,
tepat pasien, tepat dosis dan aturan pakai, duplikasi terapi dan
kemungkinan interaksi
b.2. Dilakukan identifikasi identitas pasien meliputi nama lengkap, tanggal
lahir/umur, dan no RM untuk memastikan bahwa obat diterima oleh
pasien yang benar, mengkonfirmasi riwayat alergi obat, melakukan
penyerahan obat dengan informasi lengkap mengenai obat yang
diterima mengenai indikasi, aturan pakai, teknik penggunaan obat,
informasi tambahan terkait obat, stabilitas, penyimpanan, efek
samping yang mungkin timbul, dan melakukan feedback kejelasan
informasi.

VI.F. TATA LAKSANA PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT

1. Petugas yang diberikan kewenangan dalam pemberian obat adalah Farmasis /
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian yang memiliki SIPA (untuk Apoteker)
dan SIK TTK (untuk Tenaga Teknis Kefarmasian)
2. Petugas yang diberikan kewenangan dalam pemberian alat kesehatan dan
perbekalan farmasi lainnya adalah Farmasis / Apoteker dan Tenaga Teknis
Kefarmasian yang memiliki SIPA (untuk Apoteker) dan SIK TTK (untuk Tenaga
Teknis Kefarmasian) serta tenaga non kefarmasian yang sudah diberi pelatihan
tentang alat kesehatan dan perbekalan farmasi lainnya
3. Pemberian obat kepada pasien rawat inap dilakukan oleh tenaga keperawatan
dengan surat pendelegasian
4. Pemberian obat yang aman (pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu
yang tepat) maka perlu dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan intruksi
pengobatan yang meliputi :
a. Identitas pasien memuat nama pasien, nomor RM, tanggal lahir atau umur
b. Nama Obat dengan resep atau pesanan
c. Jumlah dosis dengan resep atau pesanan
d. Rute pemberian dengan resep atau pesanan
e. Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep atau pesanan
5. Obat yang dibawa pasien dicatat dalam Form Rekonsiliasi, selanjutnya hanya obat
yang diteruskan terapinya selama pasien rawat inap yang diterima dan disimpan
di kotak obat di ruang perawatan pasien dan dicatat dalam kartu obat dengan
keterangan “bawa sendiri”
6. Penyerahan obat dengan informasi lengkap mengenai obat yang diterima dengan
terlebih dahulu mengkolaborasikan dengan dinformasi yang telah diterima pasien
dari dokter; mengenai indikasi, aturan pakai, teknik penggunaan obat, informasi

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 tambahan terkait obat, stabilitas, penyimpanan, efek samping yang mungkin
timbul, dan melakukan feedback kejelasan informasi.
7. Obat sampel, sampel alat kesehatan dan perbekalan farmasi lainnya dikendalikan
dengan sistem satu pintu oleh Instalasi Farmasi mulai dari penerimaan,
pencatatan, distribusi dan evaluasi penggunaan

VI.G. TATA LAKSANA PEMANTAUAN (MONITORING)

1. Pasien, dokter, farmasis, perawat dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya
melaporkan efek yang dialami pasien akibat minum obat, terutama efek samping
yang tidak dikehendaki.
2. Pelaporan efek obat yang tidak diinginkan menggunakan blangko MESO
(Monitoring Efek Samping Obat).
3. Pelaporan kesalahan pemberian obat menggunakan blangko IKP (Insiden
Keselamatan Pasien)

VI.H. TATA LAKSANA PELAYANAN APOTEK RAWAT JALAN

1. Penanggung jawab : apoteker penanggung jawab shift
2. Perangkat kerja :
a. Lembar resep
b. Kuitansi instalasi farmasi
c. Stempel apotek
d. Printer etiket
e. Printer
f. Plastik obat
g. komputer
3. Tata laksana pelayanan
a. Pasien rawat jalan menyerahkan lembar resep
b. Perhitungan biaya obat dan persetujuan pasien
c. Mencetak kuitansi instalasi farmasi
d. Menyiapkan obat sesuai lembar resep
e. Menyerahkan obat dengan pemberian informasi yang diperlukan

VI.I. TATA LAKSANA PELAYANAN APOTEK RAWAT INAP

1. Penanggung jawab : PJ shift (Tenaga Teknis Kefarmasian)
2. Perangkat kerja
a. Lembar resep dan kartu obat
b. Kuitansi instalasi farmasi
c. Stempel apotek
d. Printer
e. Plastic obat
f. komputer
1. Tata laksana pelayanan
a. Perawat menyerahkan lembar resep dan kartu obat.
b. Menyiapkan perbekalan farmasi (obat dan alkes) sesuai lembar resep.
c. Meletakkan dalam kotak yang sudah tersedia sesuai ruang.
d. Entry data ke billing pasien.
e. Mencetak kuitansi instalasi farmasi.

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
 f. Lembar resep asli dan kuitansi asli diarsip di apotek rawat inap.
g. Salinan resep dan salinan kuitansi disertakan ke ruang rawat inap.
h. Perbekalan farmasi yang sudah siap diambil perawat atau dianter kurir.

VI.J. TATA LAKSANA PELAYANAN GUDANG FARMASI RAWAT JALAN

1. Penanggung jawab : administrasi penanggung jawab gudang rawat jalan
2. Perangkat kerja :
a. Surat pengantar transfer obat /alkes
b. Surat permintaan obat/alkes/reagen ke apotek/gudang farmasi
c. Faktur
d. Surat pesanan obat/alkes
e. Lembar penerimaan barang
f. Stempel gudang farmasi rawat jalan
g. komputer
h. Printer
3. Tata laksana pelayanan
a. Menerima surat pengantar transfer obat/alkes dari apotek rawat jalan dan
atau surat permintaan obat / alkes / reagen ke apotek / gudang farmasi
b. Menyiapkan obat dan alkes sesuai permintaan
c. Mengantar / menyerahkan obat dan alkes yang sudah disiapkan ke apotek
rawat jalan oleh kurir
d. Memberikan paraf serah terima
e. Mencatat persediaan perbelan farmasi yang sudah habis / menipis
f. Melaporkannya pada bagian pengadaan

VI.K. TATA LAKSANA BAGIAN PERENCANAAN

1. Penanggung jawab : TTK penanggung jawab perencanaan
2. Perangkat kerja :
a. Surat pesanan obat /alkes
b. Faktur
c. Lembar penerimaan barang
d. Stempel APA (Apoteker Penanggung Jawab) Instalasi Farmasi
e. Surat pengantar transfer obat /alkes
f. Surat permintaan obat/alkes/reagen ke apotek/gudang farmasi
g. komputer
h. Printer

3. Tata laksana pelayanan

a. Mencatat semua perbekalan farmasi yang habis / menipis
b. Menyiapkan surat pesanan obat dan alkes
c. Legalisasi surat pesanan obat dan alkes
d. Melakukan pemesanan obat dan alkes
e. Menyiapkan proses pembayaran
f. Menyerahkan berkas (surat pesanan, faktur dan LPB) ke bagian keuangan
sebagai dasar pembayaran

VI.L. TATA LAKSANA PELAYANAN STERILISASI SENTRAL

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18
1. Penanggung jawab : TTK penanggung jawab sterilisasi sentral
2. Perangkat kerja :
a. Buku serah terima
b. Buku inventaris alat / intrumen
c. Mesin autoclave
3. Tata laksana pelayanan
a. Melakukan sterilisasi bahan habis pakai dan instrument non steril
b. Melakukan serah terima BHP dan instrument steril dan non steril
c. Mencatat inventarisasi alat instrument sebulan sekali
d. Melaporkan kepada Ka. Inst. Farmasi

Dirketur,
RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes

PED.PWDC.SKR.02.R.01.T.05.01.18