KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA SATPAM

I. KETERANGAN UMUM
INSTANSI / BUJP : PT. AZZAHRA TRANS UTAMA
ALAMAT : JALAN MAYJEN HE SUKMA KM 1 NO. 45 HARJASARI
CIAWI BOGOR 16138
NO.TELP KANTOR : 02518292253
JABATAN : KARYAWAN
POLRES : POLDA JAWA BARAT
NAMA : NURMAN
TEMPAT/TGL LAHIR : DEPOK, 27 JULI 1983
ALAMAT : JALAN HASAN NIUNG 5 NO. 69 RT 005 RW 002
TANAHBARU BEJI DEPOK 16426
TINGGI BADAN : 185 CM
BERAT BADAN : 89 KG
GOL. DARAH :O
NO. HP / NO.TELP : 081318368621
NO. KTP : 3276062707830004
NO. INDUK KERJA :
NO. NPWP : 85.653.282.5-448.000
NO. REG KTA : 10.19.15837
ALAMAT EMAIL : noerman270783@gmail.com
RUMUS SIDIK JARI : _______________________________________________________
NAMA ISTRI/SUAMI : NOVI ERVINA CHAN
JUMLAH ANAK : 3 ORANG
NAMA AYAH KANDUNG : RI'UN
NAMA IBU KANDUNG : LATIPAH

II. PENDIDIKAN UMUM

SD TAHUN : 1995 DIPLOMA TAHUN :
SLTP TAHUN : 1998 SARJANA TAHUN :
SLTA TAHUN : 2001

III. KEPOLISIAN TERBATAS

GADA PRATAMA TAHUN : NO. IJAZAH :
GADA MADYA TAHUN : NO. IJAZAH :
GADA UTAMA TAHUN : NO. IJAZAH :

IV. SPESIALISASI
1. NO. SERTIFIKAT :
2. NO. SERTIFIKAT :
V. BRIVET
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________

VI. PENGALAMAN KERJA TNI / POLRI

1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________

VII. SECURITY
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________

VIII. TANDA JASA / PENGHARGAAN

1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________

XI. CATATAN KHUSUS

1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________

Depok, 1 Januari 2020

Yang Bersangkutan
Pas foto

2x3
NURMAN

Catatan :
1. Fotocopy KTP
2. Foto Latar belakang biru untuk Gada Pratama
3. Foto Latar belakang kuning untuk Gada Madya
4. Melampirkan foto ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
5. Melampirkan Ijazah
6. Melampirkan KTA