SURAT PERNYATAAN

Statement Letter

Saya yang bertandatangandibawahini :

I, the undersigned below

Nama :Anna Liutaia

TempatdanTglLahir :USSR,03-07-1989
Place and date of birth

PassportNo. :5171167701

Kewarganegaraan :Russian Federation

Citizenship

Denganinimenyatakanbersediauntukmasukkarantinadan/atauperawatandenganbiayasendiri di
fasilitaskarantinaataufasilitaspelayananKesehatan yang
ditetapkanpemerintahapabilapemeriksaanPCRolehKesehatanIndonesiadipintumasuknegaramemb
erikanhasilpositif(+),atauterdapatgejalaklinis COVID-19 sesuai protocol
Kesehatandanketentuanperaturanperundang – undangan.
I hereby state that, I am willing to quarantine and / or get treatment by my own expense for the
quarantine facility or health service facility designated by government, if the result of the PCR
examinationbyIndonesianHealthyCentergivespositiveattheentranceofthecountryorthereare
clinicalsymptomsofCOVID-19basedontheprotocolandhealthstatutoryprovisions.
Demikiansuratpernyataaninisayabuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
I believe that the facts stated in the witness statement are true.

April 09, 2021

Tertanda Orang Asing

Anna Liutaia

Saya yang bertandatangandibawahini :

I, the undersigned below
 SURAT PERNYATAAN
Statement Letter

Nama : Anna Liutaia

Name

TempatdanTglLahir : USSR,03-07-1989
Place and date of birth

PassportNo. : 5171167701

Kewarganegaraan : Russian Federation

Citizenship

Denganinimenyatakanbahwabersediadilakukanpemantauankesehatanselamamasakarantinaata
uisolasisecaramandirisesuaidenganprotokolKesehatandanketentuanperaturanperundang
– undangan
Iherebystatethat,Iamwillingtofollowthehealthmonitoringprocessduringthequarantineor
isolationperiodinaccordancewithhealthprotocolandtheprovisionsoflawsandregulations.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
I believe that the facts stated in the witness statement are true.

April 09, 2021

Tertanda Orang Asing

Anna Liutaia

Saya yang bertandatangandibawahini :

I, the undersigned below
 SURAT PERNYATAAN
Statement Letter

Nama : Anna Liutaia

Name

TempatdanTglLahir : USSR,03-07-1989
Place and date of birth

PassportNo. : 5171167701

Kewarganegaraan : Russian Federation

Citizenship

Denganinimenyatakanbahwabersediamembayarsecaramandiriapabilaterdampak COVID-19
selamaberada di Indonesia.
Iherebystatedthat,incaseIinfectedwithCOVID-19duringmystayinIndonesia,Iamwillingto pay by
my ownexpense.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
I believe that the facts stated in the witness statement are true.

April 09, 2021

Tertanda Orang Asing

Anna Liutaia