Yang bertandatangan di bawah ini :

 Nama : Badai
Pangkat/Nrp : Sertu/21120035261090
Jabatan : Walpri jaga lama
Kesatuan : Denma Dam III/Slw

 Nama : Ervin
Pangkat/Nrp : Serda/21170182221297
Jabatan : Walpri jaga lama
Kesatuan : Denma Dam III/Slw

Telah melakukan tugas dan tanggung jawab sebagai walpri Pangdam III siliwangi tmt ….
s/d….. dalam keadaan aman, selanjutnya kami serahkan 2 (dua) pucuk senjata jenis Sigsouer
Nojat uu639990, uu639188 dan 10 butir munisi tajam beserta 4 megazin kepada :

 Nama : Gilang
Pangkat/Nrp : Sertu/211500650000296
Jabatan : Walpri jaga baru
Kesatuan : Denma Dam III/Slw

 Nama : Nova
Pangkat/Nrp : Praka/3110129491189
Jabatan : Walpri jaga baru
Kesatuan : Denma Dam III/Slw

Telah menerima tugas dan tanggung jawab sebagai walpri Pangdam III siliwangi
selanjutnya siap melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Walpri Pangdam III Siliwangi
jaga baru.

Bandung……,……,20….
Walpri jaga baru Walpri jaga lama

Gilang Badai
Sertu/21150065000296 Sertu/21120035261090

Mengetahui
Kasmin Dam III/Slw

Dede Hermawan
Mayor Inf/11040018290181