BUKU LOG PENDIDIKAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN

TELINGA HIDUNG TENGGOROK, BEDAH KEPALA LEHER

Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
2020
Dikarenakan kondisi Pandemi Covid-19 Buku Log ini baru dapat direalisasikan penggunaannya
pada tanggal 22 Maret 2021
 DATA PRIBADI

Pas Photo
Berwarna Latar
Belakang
Merah

3x4

Nama :

NIM :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Hp :

Tanggal Mulai KKS :

Tanggal Selesai KKS :

i
 KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah dipanjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Pengasih lagi
Penyayang, atas terbitnya “Buku Log Program Pendidikan Profesi Dokter Departemen Ilmu
Kesehatan THT-KL FK USU”. Atas nama Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, saya menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan kepada Prof. Dr. dr.T. Siti Hajar
Haryuna, Sp.THT-KL(K), Ketua Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL FK USU atas terbitnya
sebuah buku yang sangat bermanfaat bagi mahasiswa Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) FK
USU. Terbitnya buku log ini merupakan bagian dari upaya untuk terus-menerus meningkatkan
kualitas pendidikan P3D di FK USU dan diharapkan semua departemen memiliki Buku Log P3D
masing-masing.

Dengan adanya buku log ini, mahasiswa harus mencatat seluruh kegiatannya saat menjalani di
Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL di dalam buku ini, sehingga buku ini juga akan membantu
para dosen untuk mengawasi capaian para mahasiswa P3D. .Semoga buku ini membawa manfaat
bagi kita semua.

Medan, 26 Februari 2021

Dekan Fakultas Kedokteran USU,

Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K)

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamu`alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Alhamdulillahi rabbil ‘alamin

Puji syukur kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta`ala atas rahmat dan karuniaNya, Buku Log
Pendidikan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher
(T.H.T.K.L) Fakultas Kedokteran USU telah selesai.

Buku log ini mengandung peraturan – peraturan yang berisikan ketentuan umum dan ketentuan
khusus, daftar kompetensi klinik, daftar kegiatan dan daftar penilaian untuk menuntun peserta
Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) selama menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)
di Departemen T.H.T.K.L.

Buku Log digunakan untuk menampung segala kegiatan KKS, sehingga masing-masing peserta
didik mempunyai bukti catatan tentang pendidikannya.

Buku ini merujuk kepada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) tahun 2012 dan Kurikulum
P3D. Proses penyusunannya disesuaikan dengan tata cara dan kondisi akademik kegiatan KKS di
Departemen T.H.T.K.L Fakultas Kedokteran USU.

Pada akhirnya diharapkan buku ini dapat bermanfaat sebagai wadah kegiatan KKS di Departemen
T.H.T.K.L Fakultas Kedokteran USU.

Medan, Januari 2020

Ketua Departemen T.H.T.K.L FK USU,

Prof. Dr. dr. Tengku. Siti Hajar Haryuna, Sp.T.H.T.K.L (K)

NIP 19790620 200212 2 003

iii
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena berkat dan rahmat-Nya
serta kerjasama pihak-pihak terkait, akhirnya buku Panduan Program Pendidikan Profesi Dokter
Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher (T.H.T.K.L.) ini dapat
diterbitkan. Buku ini merupakan pedoman dan panduan pembelajaran bagi setiap peserta didik yang
akan melaksanakan kepaniteraan klinik senior di Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala dan Leher (T.H.T.K.L.).

Seiring dengan kemajuan di berbagai bidang khusunya ilmu pengetahuan dan teknologi,
maka ilmu kedokteran juga menuntut tersedianya dokter yang handal terampil dan profesional
dalam menghadapi tantangan global. Semua ini tentu tidak terlepas dari bagaimana proses
pendidikan yang dijalani seorang dokter sewaktu menjadi peserta program pendidikan profesi
dokter (P3D).

Buku ini diterbitkan untuk menuntun, mempermudah, mengarahkan peserta P3D serta
mengarahkan peserta didik untuk bekerja dalam tanggung jawab, berpegang dalam etika kedokteran
dan memupuk kerjasama dan kesetiakawanan dalam melaksanakan kepaniteraan klinik senior di
Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher (T.H.T.K.L.), sehingga
kelak ilmu yang didapatkan benar-benar bermanfaat dalam menjalankan profesi dokter ditengah-
tengah masyarakat dan mampu menghadapi tantangan global bersama.

Buku ini dapat membantu standarisasi proses pembelajaran yang disusun berdasarkan
kondisi dan situasi pendidikan di Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala
dan Leher (T.H.T.K.L.). Diharapkan buku ini dapat berguna bagi para peserta didik terutama dalam
bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher (T.H.T.K.L.).

Koordinator Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

dr. Vive Kananda, Sp.T.H.T.K.L

iv
 PENYUSUN

Tengku Siti Hajar Haryuna

Vive Kananda

Editor
Tengku Siti Hajar Haryuna

dr. Muhammad Dana Arwanda, dr. Abdul Rohim Siregar

v
 PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU LOG

Tujuan

1. Mendokumentasikan semua kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)

2. Sebagai syarat Post-Test dan Kelulusan

Petunjuk

1. Buku Log wajib dimiliki oleh setiap peserta Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) dan
Buku Log tidak boleh hilang selama menjalani KKS
2. Buku Log harus selalu dibawa selama kegiatan KKS
3. Buku Log harus diisi dan ditandatangani Supervisor atau PPDS setiap selesai kegiatan
4. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca menggunakan tinta hitam atau biru
5. Buku Log wajib diserahkan ke Koordinator P3D untuk dievaluasi sebelum melaksanakan
Post-Test

vi
 DAFTAR ISI

DATA PRIBADI ....................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... iv
PENYUSUN ............................................................................................................................... v
PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU LOG ........................................................................... vi
DAFTAR ISI .............................................................................................................................. vii
KETENTUAN UMUM DAN KETENTUAN KHUSUS........................................................ 1
KETENTUAN UMUM ............................................................................................................. 1
KETENTUAN KHUSUS .......................................................................................................... 1
SIKLUS KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS) DEPARTEMEN
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROK, BEDAH KEPALA
LEHER....................................................................................................................................... 5

DAFTAR KOMPETENSI KLINIK ........................................................................................ 6

A. Daftar Masalah/Gejala/Kasus ....................................................................................... 6
B. Daftar Penyakit............................................................................................................... 7
C. Daftar Keterampilan Klinik .......................................................................................... 9
DAFTAR KEGIATAN MINGGUAN ..................................................................................... 12
DAFTAR KEGIATAN BIMBINGAN .................................................................................... 18
BED SIDE TEACHING ............................................................................................................ 19
TUTORIAL KLINIK ............................................................................................................... 20
PRESENTASI REFARAT / KASUS ....................................................................................... 21
REFLEKSI KASUS .................................................................................................................. 23
DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILLS (DOPS) ................................................ 25
MINI - CLINICAL EVALUATION EXERCISE (MINI – CEX) ............................................ 26
LONG CASE EXAMINATION ................................................................................................. 27
REKAPITULASI PENILAIAN ............................................................................................... 28

vii
KETENTUAN UMUM DAN KETENTUAN KHUSUS

KETENTUAN UMUM

1. Peserta yang akan mengikuti KKS di Departemen T.H.T.K.L. harus melapor terlebih dahulu
kepada Koordinator P3D Departemen T.H.T.K.L. pada hari Senin minggu I atau pada hari
berikutnya jika terdapat tanggal merah (libur) pada pukul 08.00 s/d 12.00 WIB dengan
membawa surat pengantar dari Koordinator P3D FK-USU.
2. Peserta P3D T.H.T.K.L. sewaktu melapor di Departemen T.H.T.K.L :
 Mengisi data-data pribadi di bagian administrasi Departemen T.H.T.K.L.
 Menerima nama Supervisor pembimbing dari Koordinator P3D
 Menerima nama PPDS yang memberi bimbingan Spiegel dari Koordinator P3D
 Memperoleh bimbingan singkat tentang pelaksanaan P3D di Departemen T.H.T.K.L. dari
Koordinator P3D
3. Peserta P3D T.H.T.K.L. sewaktu keluar dari Departemen T.H.T.K.L wajib membawa surat
keluar yang ditandatangani oleh Koordinator P3D atau Ketua Departemen T.H.T.K.L. Nilai
dapat diterima 1 minggu setelah menyelesaikan KKS.

KETENTUAN KHUSUS

1. Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher
(T.H.T.K.L.) berlangsung selama 4 (empat) minggu di RSUP H. Adam Malik Medan dan RS
Universitas Sumatera Utara (USU).
2. KKS T.H.T.K.L. dibagi atas 2 (dua) kelompok A dan B dengan masing-masing kelompok
bertugas di Rumah Sakit yang berbeda secara bergantian mengikuti rotasi yang sudah
ditentukan.
3. KKS T.H.T.K.L. dilaksanakan setiap hari mulai Senin s/d Jum’at pukul 08.00 s/d 16.30 WIB.
4. Peserta Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) T.H.T.K.L. wajib mengisi daftar hadir di
Departemen Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L. sebanyak 3 (tiga) kali setiap harinya. Jika tidak dapat
hadir wajib menyampaikan alasan secara tertulis kepada Koordinator P3D dan/atau Ketua
Departemen T.H.T.K.L.
5. Peserta P3D T.H.T.K.L. wajib mengikuti seluruh kegiatan KKS yang telah ditetapkan.
6. Selama menjalani KKS di Departemen T.H.T.K.L, peserta P3D wajib memiliki dan membawa
Buku Modul dan Buku Log Pendidikan Klinik.
1
7. Peserta P3D T.H.T.K.L. harus memperkenalkan diri kepada Supervisor yang dipandu oleh
PPDS T.H.T.K.L. semester satu.
8. Mid-Test dilaksanakan pada minggu ke-3 hari Selasa untuk kelompok B dan hari Kamis untuk
kelompok A di RS Universitas Sumatera Utara.
9. Post-Test dilaksanakan pada minggu ke-4 hari Selasa untuk kelompok B, hari Kamis untuk
kelompok A dan hari Jum’at apabila kelompok A dan B pada hari tersebut belum
melaksanakan Post-Test.
10. Peserta P3D T.H.T.K.L. wajib bersikap sopan, tertib dan berpenampilan rapi :
 Tidak diperkenankan menggunakan kaos, celana jeans
 Menggunakan tanda pengenal dokter muda
 Menggunakan sepatu yang tertutup
11. Peserta P3D T.H.T.K.L. memelihara hubungan baik dengan pasien dan keluarganya, perawat,
sesama peserta P3D, para PPDS dan para Supervisor di Departemen T.H.T.K.L.
12. Peserta P3D T.H.T.K.L. yang keluar ruangan / meninggalkan ruang Departemen T.H.T.K.L.
wajib meminta izin terlebih dahulu kepada Koordinator P3D atau PPDS T.H.T.K.L. semester
satu.
13. Peserta P3D T.H.T.K.L. yang tidak mengikuti salah satu kegiatan seperti Bed Side
Teaching, Diskusi Kelompok, Laporan Kasus, Aplikasi Klinik dan lain-lain tanpa
keterangan, maka diberikan sanksi tidak boleh mengikuti Ujian Post-Test dan remedial 1
(satu) minggu.
14. Peserta P3D T.H.T.K.L. yang tidak mengikuti Mid-Test atau Post-Test remedial 1 (satu)
minggu. Tidak mengikuti Mid-Test dan Post-Test remedial 2 (dua) minggu.
15. Peserta P3D T.H.T.K.L. yang tidak mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior :
 1 hari tanpa keterangan wajib mengganti selama 7 hari
 2 hari tanpa keterangan wajib mengganti selama 14 hari
 3 hari tanpa keterangan wajib mengganti 1 siklus
16. Peserta P3D T.H.T.K.L. yang tidak mengikuti Kepaniteran Klinik Senior :
 1-2 hari dengan keterangan (izin/sakit) wajib mengganti sesuai jumlah hari
 3-6 hari dengan keterangan (izin/sakit) wajib mengganti selama 7 hari
 ≥ 7 hari dengan keterangan (izin/sakit) wajib mengganti 1 siklus
17. Peserta P3D T.H.T.K.L. yang tidak mematuhi peraturan yang ditetapkan akan dikenakan sanksi
berupa :
 Peringatan tertulis dan/atau tidak tertulis.
 Penambahan jumlah jaga.

2
  Penundaan kegiatan Post-Test
 Remedial 1 minggu atau 2 minggu atau mengulang keseluruhan kegiatan KKS (4 minggu)
tergantung beratnya kesalahan
18. Peserta P3D T.H.T.K.L. bertugas dipoliklinik rawat jalan mengikuti PPDS dan Supervisor,
untuk melakukan Kegiatan Bimbingan, Tutorial Klinik, Presentasi Refarat / Kasus, Refleksi
Kasus, Direct Observation Procedural Skills (DOPS), Mini - Clinical Evaluation Exercise
(Mini-CEX), sesuai Daftar Kompetensi Klinik pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia
(SKDI).
19. Peserta P3D T.H.T.K.L. bertugas diruang rawat inap mengikuti PPDS dan Supervisor, untuk
melakukan kegiatan Bed Side Teaching, Refleksi Kasus, Direct Observation Procedural Skills
(DOPS), Mini - Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX), Long Case Examination sesuai
Daftar Kompetensi Klinik pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI).
20. Peserta P3D T.H.T.K.L. wajib mengikuti tugas jaga malam secara bergiliran yang disusun
dalam bentuk daftar jaga.
21. Peserta P3D T.H.T.K.L. wajib mengikuti operasi di Instansi Bedah Pusat (IBP) ataupun di
kamar bedah T.H.T.K.L. secara bergiliran pada minggu ke-2 dan ke-3 KKS.
22. Peserta P3D T.H.T.K.L. harus menguasai keadaan pasien (meliputi keluhan utama, hasil
pemeriksaan, diagnosa dan operasi / tindakan yang akan dilakukan) sebelum mengikuti
operasi.
23. Peserta P3D T.H.T.K.L. wajib membuat satu makalah ilmiah dengan judul yang telah
ditentukan oleh Pembimbing dan dipresentasikan pada minggu ke-3. Makalah ilmiah
merupakan salah satu unsur penilaian.
24. Aspek penilaian peserta P3D T.H.T.K.L. meliputi :
 Pre-Test (Bobot 1), Refleksi Kasus / Jurnal (Bobot 1), Presentasi Refarat / Kasus (Bobot 1),
Mid-Test (Bobot 2), Post-Test (Bobot 3).
 Attitude / tingkah laku.
 Pre-test, dilaksanakan di Fakultas Kedokteran USU pada minggu ke-1 dalam bentuk CBT
(Computer Based Test) meliputi pengetahuan dasar T.H.T.K.L.
 Mid-test, dilaksanakan pada minggu ke-3 dalam bentuk ujian lisan, meliputi uji
pengetahuan mengenai penyakit yang dijumpai selama menjalani KKS.
 Post-test, dilaksanakan pada minggu ke-4 meliputi uji pengetahuan (50%) dan uji
keterampilan (50%) secara komprehensif melalui ujian kasus / pasien.
25. Peserta P3D T.H.T.K.L. akan menerima nilai akhir dan dinyatakan dengan angka (huruf)
dengan predikat lulus atau remedial.

3
26. Peserta P3D T.H.T.K.L. yang memperoleh:
 Nilai A, B+ dan B, dinyatakan lulus KKS di departemen T.H.T.K.L.
 Nilai C+ dan C, harus remedial KKS di departemen T.H.T.K.L. selama 1 Minggu.
 Nilai D, harus remedial KKS di departemen T.H.T.K.L. selama 2 minggu.
 Nilai E, harus remedial keseluruhan KKS di departemen T.H.T.K.L. (4 minggu).
27. Peserta P3D T.H.T.K.L. yang remedial, bertugas di poliklinik rawat jalan dan rawat inap
T.H.T.K.L. dan dievaluasi dengan ujian remedial.

4
 SIKLUS KEGIATAN KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROK,
BEDAH KEPALA LEHER

Minggu 1

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

RSUP H. Adam
A&B A A B B
Malik Medan

RS Universitas
- B B A A
Sumatera Utara

Minggu 2

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

RSUP H. Adam
B B B A A
Malik Medan

RS Universitas
A A A B B
Sumatera Utara

Minggu 3

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

RSUP H. Adam A A A B B
Malik Medan (Refarat)

RS Universitas B B A
B A
Sumatera Utara (Refarat) (Mid-Test) (Mid-Test)

Minggu 4

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

RSUP H. Adam
B B A A A&B
Malik Medan (Post-Test) (Post-Test) (Post-Test)

RS Universitas
A A B B -
Sumatera Utara

5
 DAFTAR KOMPETENSI KLINIK
(BERDASARKAN SKDI 2012)

A. Daftar Masalah/Gejala/Kasus

Mahasiswa dapat menangani masalah/gejala/kasus sebagai berikut:

No Masalah /Gejala
1. Telinga nyeri/sakit
2. Keluar cairan dari liang telinga
3. Telinga gatal
4. Telinga berdenging
5. Telinga terasa penuh
6. Tuli (gangguan fungsi pendengaran)
7. Benjolan di telinga
8. Daun telinga merah
9. Benda asing di dalam liang telinga
10. Gangguan penciuman
11. Bersin – bersin
12. Pilek (ingusan)
13. Mimisan
14. Hidung tersumbat
15. Hidung berbau
16. Benda asing dalam hidung
17. Suara sengau
18. Nyeri menelan
19. Suara serak
20. Suara hilang
21. Tersedak
22. Benda asing dalam kerongkongan
23. Sumbatan jalan nafas

6
B. Daftar Penyakit

Mahasiswa dapat mengelola penyakit-penyakit sebagai berikut:

No. Daftar Penyakit Tingkat Kemampuan
1. Inflamasi pada aurikular 3A
2. Herpes zoster pada telinga 3A
3. Fistula preaurikular 3A
4. Otitis eksterna 4A
5. Otitis media akut 4A
6. Otitis media serosa 3A
7. Otitis media kronis 3A
8. Mastoiditis 3A
9. Miringitis bulosa 3A
10. Benda asing di telinga 3A
11. Perforasi membrane timpani 3A
12. Otosklerosis 3A
13. Presbiakusis 3A
14. Serumen prop 4A
15. Mabuk perjalanan 4A
16. Trauma akustik akut 3A
17. Trauma aurikuler 3B
18. Furunkel pada hidung 4A
19. Rhinitis akut 4A
20. Rhinitis vasomotor 4A
21. Rhinitis alergika 4A
22. Rhinitis kronik 3A
23. Rhinitis medikamentosa 3A
24. Sinusitis 3A
25. Sinusitis kronik 3A
26. Benda asing di hidung 4A
27. Epistaksis 4A
28. Tortikolis 3A
29. Abses bezold 3A
30. Faringitis 4A
31. Tonsillitis 4A
32. Laringitis 4A
33. Abses peritonsilar 4A
34. Pseudo-croop acute epiglotitis 3A
35. Difteri (THT) 3B
36. Aspirasi 3B
37. Angina Ludwig 3A
38. Esofagitis refluks 3A
39. Lesi korosif pada esophagus 3B

7
Keterangan:

Tingkat Kompetensi 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk (target

di Profesi)

3A. Bukan gawat darurat

Mahasiswa mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan.

3B. Gawat darurat

Mahasiswa mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada
pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan

tuntas (target di Profesi)

Mahasiswa mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut
secara mandiri dan tuntas.

4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

8
C. Daftar Keterampilan Klinik

Mahasiswa mampu melakukan keterampilan klinik sebagai berikut (sesuai kompetensinya):

Tingkat
No. Keterampilan
Keterampilan
1. Penilaian nistagmus 4A
Penilaian indra pendengaran (lateralisasi, konduksi, udara dan
2. 4A
tulang)
3. Inspeksi palatum 4A
4. Tes Romberg 4A
5. Tes Romberg dipertajam 4A
6. Tes telunjuk hidung 4A
7. Tes tumit lutut 4A
8. Tes untuk disdiadokinesis 4A
9. Inspeksi aurikula, posisi telinga, dan mastoid 4A
10. Pemeriksaan meatus auditorius externus dengan otoskop 4A
11. Pemeriksaan membran timpani dengan otoskop 4A
12. Menggunakan cermin kepala 4A
13. Menggunakan lampu kepala 4A
Tes pendengaran, pemeriksaan garpu tala (Weber, Rinne,
14. 4A
Schwabach)
15. Tes pendengaran, tes berbisik 4A
16. Intepretasi hasil Audiometri - tone & speech audiometry 3
17. Pemeriksaan pendengaran pada anak-anak 4A
18. Otoscopy pneumatic (Siegle) 2
19. Melakukan dan menginterpretasikan timpanometri 2
20. Pemeriksaan vestibular 2
21. Tes Ewing 2
22. Inspeksi bentuk hidung dan lubang hidung 4A
23. Penilaian obstruksi hidung 4A
24. Uji Penciuman 4A
25. Rinoskopi anterior 4A
26. Transiluminasi sinus frontalis dan maksila 4A
27. Nasofaringoskopi 2
28. USG sinus 1
29. Radiologi sinus 2
30. Interpretasi radiologi sinus 3
31. Manuver Politzer 2
32. Manuver Valsava 4A
33. Pembersihan meatus auditorius eksternus dengan usapan 4A
9
 34. Pengambilan serumen menggunakan kait atau kuret 4A
35. Pengambilan benda asing di telinga 4A
36. Parasentesis 2
37. Insersi grommet tube 1
38. Menyesuaikan alat bantu dengar 2
39. Menghentikan perdarahan hidung 4A
40. Pengambilan benda asing dari hidung 4A
41. Bilas sinus/sinus lavage/pungsi sinus 2
42. Antroskopi 1
43. Trakeostomi 2
44. Krikotiroidektomi 2
45. Inspeksi leher 4A
46. Palpasi kelenjar ludah (submandibular, parotid) 4A
47. Palpasi kelenjar tiroid 4A
48. Rhinoskopi posterior 3
49. Laringoskopi indirek 2
50. Laringoskopi direk 2
51. Oesophagoscopy 2
52. Interpretasi Rontgen/foto toraks 4A
53. Bronkoskopi 2

Keterangan:

Tingkat kompetensi 1 (Knows): Mengetahui dan menjelaskan (target di S1)

Mahasiswa mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik dan psikososial
keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/klien dan keluarganya, teman
sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi yang mungkin timbul.
Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi, penugasan, dan belajar
mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian tulis.

Tingkat kompetensi 2 (Knows How): Pernah melihat atau didemonstrasikan (target di S1)
Mahasiswa menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada clinical
reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan mengamati keterampilan
tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat.

10
Tingkat kompetensi 3 (Shows): Pernah melakukan atau pernah menerapkan dibawah
supervisi (target di Profesi)
Mahasiswa menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk latar belakang biomedik dan
dampak psikososial keterampilan tersebut, berkesempatan untuk melihat dan mengamati
keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada
pasien/masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga dan/atau standardized
patient.

Tingkat kompetensi 4 (Does): Mampu melakukan secara mandiri (target di Profesi)

Mahasiswa dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan menguasai seluruh teori,
prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan, komplikasi, dan pengendalian komplikasi.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan (PKB)

11
 DAFTAR KEGIATAN MINGGUAN
Kegiatan Minggu 1
TTD
TEMPAT/ NAMA
NO. KEGIATAN SUPERVISOR
TANGGAL SUPERVISOR/PPDS
/PPDS
Melapor ke Koordinator P3D
1
Departemen T.H.T.K.L.

2 Bimbingan Spiegel

3 Jaga Pagi/Malam

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

12
Kegiatan Minggu 2
TTD
NO TEMPAT/ NAMA
KEGIATAN SUPERVISOR/
. TANGGAL SUPERVISOR/PPDS
PPDS
1 Jaga Pagi/Malam

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

13
Kegiatan Minggu 3
TTD
TEMPAT/ NAMA
NO. KEGIATAN SUPERVISOR
TANGGAL SUPERVISOR/PPDS
/PPDS
1 Mid-Test

2 Baca Refarat

3 Jaga Pagi/Malam

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

14
 Mid-Test
Nama Peserta :
NIM :

TANDA
NAMA
TANGGAL NILAI TANGAN
PENGUJI
PENGUJI

Kriteria penilaian :
1. Kemampuan untuk menjawab pertanyaan dari penguji.
2. Kedisiplinan dengan hadir tepat waktu saat ujian dan sikap yang baik.

15
Kegiatan Minggu 4
TTD
TEMPAT/ NAMA
NO. KEGIATAN SUPERVISOR/
TANGGAL SUPERVISOR/PPDS
PPDS
1 Post-Test

2 Jaga Pagi/Malam

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

16
 Post-Test
Nama Peserta :
NIM :
Penguji :

TANDA
DIAGNOSA PASIEN TANGGAL NILAI TANGAN
PENGUJI

Kriteria penilaian :
1. Kemampuan untuk memahami dan menuliskan kasus secara singkat dan ringkas.
2. Kemampuan untuk mengidentifikasi dan menuliskan hal-hal yang berkaitan dengan masalah
yang diderita pasien.
3. Kemampuan untuk menghubungkan, memanfaatkan dan mengintegrasikan ilmu dasar untuk
menerangkan dan menuliskan secara menyeluruh mengenai permasalahan pasien.
4. Kemampuan dalam melakukan pemeriksaan T.H.T.K.L, menegakkan diagnosa , melakukan
tatalaksana dan edukasi.
5. Kemampuan untuk membedakan antara kondisi penyebab dan akibat dari permasalahan
pasien sesuai EBM (mampu mengaplikasikan evidence terbaik dalam menjawab
permasalahan pasien).
6. Kemampuan untuk menjawab pertanyaan dari penguji.
7. Kedisiplinan dengan hadir tepat waktu saat ujian dan sikap yang baik.

17
 DAFTAR KEGIATAN BIMBINGAN

TEMPAT/ NAMA SUPERVISOR TTD SUPERVISOR

NO TOPIK
TANGGAL / PPDS / PPDS

18
 BED SIDE TEACHING

TEMPAT/ TTD
NO DIAGNOSA PASIEN NAMA SUPERVISOR
TANGGAL SUPERVISOR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

19
 TUTORIAL KLINIK

TEMPAT/ TTD
NO TOPIK NAMA SUPERVISOR
TANGGAL SUPERVISOR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

20
 PRESENTASI REFARAT / KASUS

TEMPAT/ TTD
NO JUDUL REFARAT / KASUS NAMA SUPERVISOR
TANGGAL SUPERVISOR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Presentator :
Pembimbing :

TANDA
JUDUL REFARAT / KASUS TANGGAL NILAI TANGAN
PEMBIMBING

Kriteria penilaian :
1. Kemampuan untuk memaparkan Refarat / Kasus secara singkat dan ringkas
2. Kemampuan untuk mengidentifikasi dan mendiskusikan hal-hal penting yang berkaitan
dengan Refarat / Kasus.
3. Kemampuan untuk menghubungkan, memanfaatkan dan mengintegrasikan ilmu dasar untuk
menerangkan secara menyeluruh mengenai Refarat / Kasus.
4. Kemampuan untuk membedakan antara kondisi penyebab dan akibat dari Kasus sesuai
dengan EBM (mampu mengaplikasikan evidence terbaik dalam menjawab
permasalahan pasien).
5. Kinerja peserta P3D : sistematika penulisan, penyajian dan kemampuan menjawab
pertanyaan dan sikap yang baik.

22
 REFLEKSI KASUS

TEMPAT/ TTD
NO DIAGNOSA PASIEN NAMA SUPERVISOR
TANGGAL SUPERVISOR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

23
Nama Peserta :
NIM :

TANDA
NAMA
TANGAN
TANGGAL NILAI PEMBIMBING/
PEMBIMBING/
PPDS
PPDS

Kriteria penilaian :
1. Kemampuan untuk memahami dan menuliskan kasus secara singkat dan ringkas.
2. Kemampuan untuk mengidentifikasi, mendiskusikan dan menuliskan hal-hal yang berkaitan
dengan masalah yang diderita pasien.
3. Kemampuan untuk menghubungkan, memanfaatkan dan mengintegrasikan ilmu dasar untuk
menerangkan dan menuliskan secara menyeluruh mengenai permasalahan pasien
4. Kemampuan untuk membedakan antara kondisi penyebab dan akibat dari permasalahan
pasien sesuai EBM (mampu mengaplikasikan evidence terbaik dalam menuliskan
permasalahan pasien).
5. Kinerja Peserta P3D : sistematika penulisan, kemampuan mendiagnosa, melakukan
tatalaksana dan edukasi.

24
 DIRECT OBSERVATION PROCEDURAL SKILLS (DOPS)

KOMPETENSI YANG DIBAWAH SESUAI DI ATAS

BORDERLINE SUPERIOR
DINILAI HARAPAN HARAPAN HARAPAN
Menunjukkan pemahaman
indikasi, anatomi terkait dan
teknik prosedur
Mendapatkan informed
consent
Prosedur persiapan sebelum
tindakan

Analgesia dan anastesi

Kemampuan teknis

Teknik aseptik

Meminta bantuan bila

kesulitan

Manajemen paska tindakan

Keterampilan komunikasi

Profesionalisme penanganan
pasien
Kemampuan umum untuk
tindakan secara keseluruhan

25
 MINI - CLINICAL EVALUATION EXERCISE (MINI – CEX)

KOMPETENSI YANG DIBAWAH SESUAI DI ATAS

BORDERLINE SUPERIOR
DINILAI HARAPAN HARAPAN HARAPAN

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Keputusan klinis (diagnosis)

Manajemen pasien

Komunikasi dan konsultasi

Professionalisme

Organisasi / efisiensi

Keseluruhan

26
 LONG CASE EXAMINATION

KOMPETENSI YANG DIBAWAH BORDERLINE SESUAI DI ATAS SUPERIOR

DINILAI HARAPAN HARAPAN HARAPAN
ANAMNESIS
Kejelasan / alur

Proses komunikasi dengan

pasien

Sistematika

Penggalian fakta penting

PEMERIKSAAN FISIK
Sistematika

Teknik

Penemuan fakta penting

Perencanaan pemeriksaan
lanjutan yang rasional

Penatalaksanaan yang tepat

Kecermatan klinik

27
 REKAPITULASI PENILAIAN

NILAI BOBOT x
ASPEK PENILAIAN BOBOT
(ANGKA) ANGKA

Pre-Test 1

Refleksi Kasus / Jurnal 1

Presentasi Refarat / Kasus 1

Mid-Test 2

Post-Test 3

TOTAL 8

Nilai Akhir : Total ( Bobot x Angka ) / Total Bobot

:
Kesimpulan : LULUS / TIDAK LULUS

Ketua Departemen T.H.T.K.L. Koordinator P3D T.H.T.K.L.

Prof. Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp. T.H.T.K.L.(K) dr. Vive Kananda, Sp.T.H.T.K.L.
NIP. 197906202002122003 NIP. 196210231989031005

28
LAMPIRAN

DAFTAR NAMA STAF PENGAJAR DEPARTEMEN T.H.T.K.L.

NO NAMA JABATAN DIVISI

1 Prof. Dr. dr. Tengku Siti Ketua Departemen Ilmu  Neurotologi
Hajar Haryuna, Kesehatan T.H.T.K.L.  THT Komunitas
Sp. T.H.T.K.L.(K)
2 Dr.dr. H. Yusa Sekretaris Departemen  THT Komunitas
Herwanto,M.Ked (ORL- Ilmu Kesehatan  Faringolaringologi
HNS) T.H.T.K.L.
Sp. T.H.T.K.L.(K)
3 dr.Vive Kananda, Koordinator P3D  THT Komunitas
Sp.T.H.T.K.L. Departemen Ilmu  Faringolaringologi
Kesehatan T.H.T.K.L.
4 Prof. dr.Ramsi Lutan, Sp.  Onkologi-Bedah
T.H.T.K.L.(K) Kepala Leher

5 dr. Yuritna Haryono,  Rhinologi

Sp. T.H.T.K.L. (K)
6 Prof.dr. Askaroellah  Otologi
Aboet, Sp. T.H.T.K.L.
(K)
7 dr. Linda I. Adenin,  Faringolaringologi
Sp. T.H.T.K.L.  Bronkoesofagologi-
Endoskopi
8 Prof.Dr. dr. Delfitri  Rinologi
Munir,  Alergi Immunologi
Sp. T.H.T.K.L. (K)  Otologi

9 dr. Adlin Adnan, Sp. Ketua Program Studi  Neurotologi

T.H.T.K.L. (K) Departemen Ilmu  THT Komunitas
Kesehatan T.H.T.K.L.
10 dr. Rizalina A. Asnir,  Onkologi-Bedah
Sp. T.H.T.K.L. (K), Kepala Leher
FICS  Maxillofasial-Plastik
Rekonstruksi
11 dr. Siti Nursiah,  Rinologi
Sp. T.H.T.K.L. (K)
12 Dr. dr. Andrina YM  Rinologi
Rambe,
Sp. T.H.T.K.L. (K)
13 dr. Harry A.  Otologi
Asroel,M.Ked  THT-Komunitas
Sp. T.H.T.K.L. (K)
14 Prof. Dr.dr.  Onkologi-Bedah
Farhat,M.Ked (ORL- Kepala Leher
HNS),  Maxillofasial-Plastik
Sp. T.H.T.K.L. (K) Rekonstruksi
15 dr. Aliandri,  Bronkoesofagologi-
Sp.T.H.T.K.L. (K) Endoskopi
 Faringolaringologi

29
NO NAMA JABATAN DIVISI
16 dr. Ashri Yudhistira,M.Ked  Onkologi-Bedah
(ORL-HNS) Kepala Leher
Sp. T.H.T.K.L. (K), FICS  Maxillofasial-Plastik
Rekonstruksi
17 Dr. dr. Devira Zahara,  Otologi
M.Ked (ORL-HNS),Sp.
T.H.T.K.L. (K)
18 dr. M. Pahala H. Harahap,  Otologi
M.ked (ORL-HNS) Sp.
T.H.T.K.L. (K)
19 dr. Ferryan Sofyan, M.Kes,  Rinologi
Sp, T.H.T.K.L. (K)  Alergi-Immunologi

20 dr. Indri Adriztina, M.Ked Sekretaris Program  Otologi

(ORL-HNS), Sp.T.H.T.K.L. Studi Departemen Ilmu
Kesehatan T.H.T.K.L.
21 Dr. dr.Yuliani  Neurotologi
M.Lubis,Sp.T.H.T.K.L.
22 dr. M Arfiza Putra  Faringolaringologi
Saragih,Sp.T.H.T.K.L.  Bronkoesofagologi-
Endoskopi
23 dr. Lia Restimulia, Sp.
T.H.T.K.L.
24 dr. Carlo Maulana Akbar,
M. Ked (ORL-HNS), Sp.
T.H.T.K.L.

30
 STATUS
OTOLOGI / RINOLOGI / FARINGOLARINGOLOGI

No. MR : Suku :
Tanggal : Agama :
Nama : Alamat :
Jenis Kelamin : Dokter Muda :
Umur : PPDS :
Pekerjaan : Supervisor :

DIAGNOSA :

1. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Telaah :

RPT :
RPO/ Alergi Obat :

31
1.1 TELINGA KANAN KIRI
Dijumpai Tidak Dijumpai Tidak
Dijumpai Dijumpai
Cairan :
 Darah : …………… …………… …………… ……………
 Nanah : …………… …………… …………… ……………
Sakit : …………… …………… …………… ……………
Bengkak : …………… …………… …………… ……………
Dikorek : …………… …………… …………… ……………
Sakit pada saat
buka mulut : …………… …………… …………… ……………
Berdengung/Tinitus : …………… …………… …………… ……………
Pendengaran : Terganggu / Tidak Terganggu

1.2 HIDUNG KANAN KIRI

Dijumpai Tidak Dijumpai Tidak
Dijumpai Dijumpai
Cairan
 Ingus : …………… …………… …………… ……………
 Darah : …………… …………… …………… ……………
 Nanah : …………… …………… …………… ……………
Berbau : …………… …………… …………… ……………
Tumpat : …………… …………… …………… ……………
Sakit : …………… …………… …………… ……………
Gatal : …………… …………… …………… ……………
Bersin : …………… …………… …………… ……………

Penciuman
 Anosmia : …………… …………… …………… ……………
 Hiposmia : …………… …………… …………… ……………
 Kakosmia : …………… …………… …………… ……………

 Disosmia : …………… …………… …………… ……………

 Parosmia : …………… …………… …………… ……………

32
  Phantosmia : …………… …………… …………… ……………
 Agnosia : …………… …………… …………… ……………
Berbau : …………… …………… …………… ……………
Tumpat : …………… …………… …………… ……………
Sakit : …………… …………… …………… ……………
Gatal : …………… …………… …………… ……………
Bersin : …………… …………… …………… ……………
Penciuman : …………… …………… …………… ……………

1.3 TENGGOROK
Dijumpai Tidak Dijumpai Tidak
Dijumpai Dijumpai
Sakit Menelan : …………… …………… …………… ……………
Sulit Menelan : …………… …………… …………… ……………
 Cair : …………… …………… …………… ……………
 Padat : …………… …………… …………… ……………

Sangkut Menelan
: …………… …………… …………… ……………
Gatal : …………… …………… …………… ……………
Lendir : …………… …………… …………… ……………
Batuk : …………… …………… …………… ……………
 Darah : …………… …………… …………… ……………
 Dahak : …………… …………… …………… ……………
 Kering …………… …………… …………… ……………

Serak
Sesak/ Dispnoe …………… …………… …………… ……………
Rasa Panas Pada
Tenggorok …………… …………… …………… ……………
Rasa Kering Pada
Tenggorok …………… …………… …………… ……………
Mengorok …………… …………… …………… ……………
Stridor

33
 Inspiratoar …………… …………… …………… ……………
Stridor
Ekspiratoar …………… …………… …………… ……………

1.4 LEHER
Dijumpai Tidak Dijumpai Tidak
Dijumpai Dijumpai
Benjolan : …………… …………… …………… ……………
Luka : …………… …………… …………… ……………
Nanah : …………… …………… …………… ……………
Fistula : …………… …………… …………… ……………

2. STATUS PRESENS

Sensorium : ………………… Frekuensi Nafas : …………………

Tekanan Darah : ………………… Temperatur : …………………
Frekuensi Nadi : ………………… KU/KP/KG : …………………

3. STATUS LOKALISATA

3.1 TELINGA
3.1.1 DAUN TELINGA KANAN KIRI
Bisul : ………………………… …………………………
Luka : ………………………… …………………………
Cairan : ………………………… …………………………
Nyeri Tekan : ………………………… …………………………
Kelainan Kongenital : ………………………… …………………………
 Makrotia : ………………………… …………………………

 Mikrotia : ………………………… …………………………

 Appendage : ………………………… …………………………

 Fistel : ………………………… …………………………

3.1.2 LIANG TELINGA KANAN KIRI

Luas : ………………………… …………………………
Benjolan : ………………………… …………………………
Cairan : ………………………… …………………………
34
 Darah : ………………………… …………………………
Nanah : ………………………… …………………………
Serumen : ………………………… …………………………
Krusta : ………………………… …………………………
Exostosis : ………………………… …………………………
Polip : ………………………… …………………………

Fistel Mastoid : ………………………… …………………………

Corpus Alienum : ………………………… …………………………
Granulasi : ………………………… …………………………
Massa/ Tumor : ………………………… …………………………

3.1.3 MEMBRAN TIMPANI KANAN KIRI

Warna
 Putih Mutiara : ………………………… …………………………

 Hiperemis : ………………………… …………………………

 DOF (suram) : ………………………… …………………………

Refleks Cahaya : ………………………… …………………………

Atrofi : ………………………… …………………………
Bombering/ Bulging : ………………………… …………………………
Perforasi : ………………………… …………………………
Retraksi : ………………………… …………………………
Pengapuran : ………………………… …………………………
Atelektasis : ………………………… …………………………

GAMBAR KELAINAN
PADA MEMBRAN TIMPANI

3.1.4 TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Berbisik : ………………………… …………………………

Tes Rinne : ………………………… …………………………
Tes Weber : ………………………… …………………………
Tes Swabach : ………………………… …………………………
Tes Bing : ………………………… …………………………

35
3.2 HIDUNG
3.2.1 BATANG HIDUNG KANAN KIRI
Bentuk : ………………………… …………………………
Luka : ………………………… …………………………
Cairan : ………………………… …………………………
Bisul : ………………………… …………………………
Fistula : ………………………… …………………………

3.2.2 RHINOSKOPI ANTERIOR KANAN KIRI

Cavum Nasi : ………………………… …………………………
Selaput Lendir : ………………………… …………………………
 Permukaan : ………………………… …………………………

 Warna : ………………………… …………………………

Konka : ………………………… …………………………

 Inferior : ………………………… …………………………
 Media : ………………………… …………………………

Septum Nasi : ………………………… …………………………

 Deviasi : ………………………… …………………………
 Krista : ………………………… …………………………
 Spina/ Tajam : ………………………… …………………………
 Hematoma : ………………………… …………………………
 Abses/
Perfrorasi : ………………………… …………………………
Nanah : ………………………… …………………………
Darah : ………………………… …………………………
Krusta : ………………………… …………………………
Polip : ………………………… …………………………
Corpus/ Alienum : ………………………… …………………………
Massa/ Tumor : ………………………… …………………………

Gambar kelainan pada rongga hidung

36
 3.2.3 RHINOSKOPI POSTERIOR KANAN KIRI
Koana : ………………………… …………………………
Selaput Lendir : ………………………… …………………………
Septum Nasi : ………………………… …………………………
Konka : ………………………… …………………………
 Superior : ………………………… …………………………

 Media : ………………………… …………………………

Tonsilo Pharingeal/ : ………………………… …………………………

Adenoid
Epifaring : ………………………… …………………………
Tuba Wall : ………………………… …………………………
Fossa Rossenmuller : ………………………… …………………………
Massa/ Tumor : ………………………… …………………………

Posterior Nasal Drip : ………………………… …………………………

3.3 RONGGA MULUT

3.3.1 BIBIR
 Bentuk : ……………………………………………………

 Luka : ……………………………………………………

 Fissura/ Pecah : ……………………………………………………

3.3.2 GIGI
 Karies : ……………………………………………………

3.3.3 LIDAH
 Bentuk : ……………………………………………………

 Selaput Membran : ……………………………………………………

 Luka/ Ulkus : ……………………………………………………

 Pergerakan : ……………………………………………………

3.3.4 PALLATUM
MOLE
 Bentuk : ……………………………………………………

 Warna : ……………………………………………………

37
  Uvula : ……………………………………………………

 Gerakan : ……………………………………………………

3.3.5 FARING
 Mukosa : ……………………………………………………

 Luka : ……………………………………………………

 Selaput/ Membran : ……………………………………………………

 Benjolan : ……………………………………………………

3.3.6 TONSIL KANAN KIRI

Permukaan : ………………………… …………………………
Besar : ………………………… …………………………
Warna : ………………………… …………………………
Selaput/ Membran : ………………………… …………………………
Detritus : ………………………… …………………………
Sikatriks : ………………………… …………………………
Plika Anterior : ………………………… …………………………
Plika Posterior : ………………………… …………………………

Perlengketan : ………………………… …………………………

Kripta : ………………………… …………………………
Abses : ………………………… …………………………
Lakuna : ………………………… …………………………
Corpus Alienum : ………………………… …………………………

3.4 LARINGOSKOPI INDIRECT

Pangkal Lidah : ……………………………………………………
Tonsil Lidah : ……………………………………………………
Papil Lidah : ……………………………………………………
Valecula : ……………………………………………………
Epiglotis : ……………………………………………………
 Bentuk : ……………………………………………………

 Warna : ……………………………………………………

 Lain-lain : ……………………………………………………

 Ligamentum
Ventrikulare/ Pita : ……………………………………………………
Suara Palsu

 Ligamentum Vocale/ : ……………………………………………………

Pita Suara Asli

 Bentuk : ……………………………………………………

38
  Warna : ……………………………………………………

 Luka/ Sikatriks : ……………………………………………………

 Selaput/ Membran : ……………………………………………………

 Benjolan/ Nodul : ……………………………………………………

 Gerakan Simetris/ : …………………………………………………

Asimetris

Sinus Piriformis : ……………………………………………………

Stase Ludah : ……………………………………………………

3.5 PALPASI LEHER

Benjolan : …………………………………………………
 Jumlah : …………………………………………………

 Ukuran : …………………………………………………

 Warna : …………………………………………………

 Permukaan : …………………………………………………

 Nyeri Tekan : …………………………………………………

 Mobilitas : …………………………………………………

Luka : …………………………………………………
Fistula : …………………………………………………

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Audiometri : …………………………………………………
Rontgen : …………………………………………………
CT-Scan : …………………………………………………
Histopatologi : …………………………………………………
39
 Laboraturium : …………………………………………………
 Darah Lengkap : …………………………………………………

Sniffin Test : …………………………………………………

Skin Prick Test : …………………………………………………

5. RESUME / KESIMPULAN

6. DIAGNOSA BANDING

7. DIAGNOSIS SEMENTARA

8. TERAPI

9. USUL / SARAN PEMERIKSAAN

40