FORMULIR PENGAMBILAN IJAZAH

Nama : Eko Prayogi

NIM : 201401030183
Program Studi : Manajemen Informatika
Tanggal Lulus : ..........................................................
No Uraian Tanggal Nama Petugas Tanda Tangan Keterangan
Penyerahan CD_TA
a. Folder A : Isi
lengkap dari Coper
s/d Lampiran
1.
b. Folder B : Program
TA
(Bagian
Perpustakaan)
Penyerahan Jilid Lux
2. (Bagian
Perpustakaan)
Bebas Perpustakaan
3. (Bagian
Perpustakaan)
Bebas Administrasi
4.
(Bagian keuangan)
Kwitansi Wisuda
5.
(Lampirkan Kwitansi)
Pengembalian Toga
6. (Bagian Panitia
Pelaksana)

* Tanda Tangan diberi Stempel Devisi dan Panitia Wisuda

Pematangsiantar, September 2017
Disetujui Oleh : Diketahui Oleh :

Solikhun, M.Kom Poningsih, M.Kom

NIDN : 0104018304 NIDN : 0104068101
 FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA
TAHUN 2017

No. Registrasi :
(Diisi Oleh Petugas)
NIM : 2 0 1 4 0 1 0 3 0 1 8 3

Nama Lengkap : EKO PRA YOGI

(Sesuai Ijazah SMA)
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tanggal Lahir : Pematangsiantar 09 Juli 1995
Program Studi : Manajemen Informatika
Komputerisasi Akuntansi
IPK : 3.39
Tgl Ujian Sidang TA : 10
Alamat : Jl. H. Ulakma Sinaga
Kota/Kab. : Simalungun
Propinsi : Sumatra utara
Telp/HP : 0853 6103 2303
Nama Ayah : Kasmin
Nama Ibu : Saksi Br Tarigan
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisikan di formulir ini adalah data yang
sebenar-benarnya.

Pematangsiantar, September 2017

Dibuat Oleh :

Materai
6000

( Eko Prayogi )
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIM : 201401030183
Nama Lengkap : Eko Prayogi
Program Studi : Manajemen Informatika
Tanggal Lulus : 10 Agustus 2017
(Sesuai Tgl Sidang)
IPK : 3.39

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap untuk melaksanakan sidang Tugas Akhir jenjang
Diploma III Program Studi Manajemen Informatika di AMIK Tunas Bangsa pada tanggal
tersebut di atas. Untuk itu saya :
1. Akan menerima Ijazah dan Traskip nilai dengan IPK setelah hasil sidang Tugas Akhir
selesai.
2. Saya tidak akan meminta ujian perbaikan nilai dalam bentuk apapun untuk kenaikan
IPK.
3. Saya akan mengambil Ijazah dan Transkip nilai sendiri, bukan diambilkan oleh orang
lain.
4. Ijazah dan Transkip nilai akan saya ambil apabila telah memenuhi syarat sesuai tata
tertib pengambilan Ijazah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya isi dengan data yang sebenarnya, dengan pikiran yang
waras dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan siapapun.

Pematangsiantar, September 2017

Dibuat Oleh,

( _________________________ )
Eko Prayogi