PEMERINTAH KABUPATEN KUBURAYA

KECAMATAN SUNGAI KAKAP

DESA PAL SEMBILAN
Jalan Raya Sungai Kakap Km. 12 No. 74 Kode Pos 78381 Telp (0561) 7055779

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 511.07 / 210 / KS / 2021

Kepala Desa Pal Sembilan Kecamatan Sungai Kakap Kabupaten Kubu Raya, dengan ini diberikan
kepada :
1. Nama Lengkap : ISWANDI
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 29-02-1984
4. Status Perkawinan : Menikah
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Tanda Pengenal : KTP NIK. 6108012902840001
9. Alamat : Jl Raya Sungai Kakap Komplek Mandiri Permai 2 Blok A17
Desa Pal Sembilan Kecamatan Sungai Kakap
10. Menerangkan :
a. Bahwa nama tersebut diatas adalah benar penduduk Komplek Mandiri Permai 2 Desa Pal Sembilan
Kecamatan Sungai Kakap.
b. Bahwa menurut keterangan lisan Yang bersangkutan benar telah tinggal di alamat yang disebutkan
diatas selama 3 tahun.
c. Surat Keterangan ini diberikan kepada Yang Bersangkutan untuk melengkapi persyaratan
administrasi

Demikianlah surat Keterangan ini diberikan kepada Yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pal Sembilan, 27-04-2021

KEPALA DESA PAL SEMBILAN
Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan

ABDUL HADI