DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Farmasi Klinis dan Komunitas
Kode : 3051
Alokasi Waktu : 3 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = Belum layak
Skor 2 = Layak
Skor 3 = Sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3051-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Lemari obat bebas dan Kayu/kaca 1 buah Baik dan bersih
bebas terbatas
2 Lemari obat keras Kayu/kaca 1 buah Baik dan bersih
3 Lemari obat narkotika Kayu dengan kunci ganda dan 1 buah Baik dan bersih
kuat
4 Lemari obat psikotropika Kayu dengan kunci ganda dan 1 buah Baik dan bersih
kuat
5 Timbangan gram halus 1 set/siswa Baik dan bersih
6 Timbangan milligram 1 set/siswa Baik dan bersih
7 Stamper dan mortir Porselen 1 set/siswa Baik dan bersih
8 Sendok tanduk 1 buah/siswa Baik dan bersih
9 Spatel logam 1 buah /siswa Baik dan bersih
10 Stempel apotek 10 buah Baik dan bersih
11 Erlenmeyer Kaca tahan panas 100 ml 1 buah /siswa Baik dan bersih
12 Erlenmeyer Kaca tahan panas 250 ml 1 buah /siswa Baik dan bersih
13 Gelas ukur Kaca tahan panas 100 ml 1 buah /siswa Baik dan bersih
14 Gelas ukur Kaca tahan panas 10 ml 1 buah /siswa Baik dan bersih
15 Batang pengaduk Kaca 1 buah /siswa Baik dan bersih
16 Botol aquadest Plastik 1 buah /siswa Baik dan bersih
17 Cawan penguap Porselen 1 buah /siswa Baik dan bersih
18 Kaca arloji Kaca 1 buah /siswa Baik dan bersih
19 Sendok poreselen Porselen 1 buah /siswa Baik dan bersih
20 Beaker gelas Kaca tahan panas 100 ml 1 buah /siswa Baik dan bersih

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

3051-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Meja Kayu 1 set/siswa Baik dan bersih
2. Lampu Baik
3. Bel 1 buah Baik
4. Daftar harga obat 1set Lengkap dan sesuai
5. Kalkulator 1 buah/siswa Baik dan bersih
6. Alat tulis 1 set/siswa Baik dan bersih
7 Pengayak No. 100, tahan karat 1 set/10 siswa Baik dan bersih
8 Pengayak No.40, tahan karat 1 set/10 siswa Baik dan bersih
9 Penangas air 1 set/20 siswa Siap pakai
10 Panci 1 set/20 siswa Siap pakai
11 Kompor gas 1 set/20 siswa Siap pakai

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3051-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1 Ruang simulasi perapotekan memiliki fasilitas:
meja kerja, lemari es, dan pesawat telepon
2 Ruang simulasi perapotekan dilengkapi rak
obat bebas dan bebas terbatas, rak obat keras,
lemari obat psikotropika, lemari narkotika, rak
kosmetika, alat kesehatan dan PKRT.
3 Ruang simulasi perapotekan dilengkapi dengan
peralatan keselamatan kerja, minimum
pemadam kebakaran
4 Ruang simulasi perapotekan dilengkapi
rak/lemari buku-buku standar
5 Ruang simulasi perapotekan mampu
menampung peserta ujian dan penguji
memperhatikan jarak antar peserta, jumlah dan
keleluasan gerak peserta.
6 Ruang simulasi perapotekan mempunyai
ventilasi yang cukup dan penerangan yang
baik.
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Apoteker atau Tenaga Teknis Kefarmasian (S1
Farmasi)
2. Pengalaman kerja :
 Apoteker dengan pengalaman mengajar
praktik Pelayanan Farmasi, memiliki STRA,
Serkom dan bekerja di instansi terkait
minimal 2 tahun
 Sarjana Farmasi (S1 Farmasi), memiliki
STRTTK, dengan pengalaman mengajar
praktik Pelayanan Farmasi minimal 5 tahun
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal

3051-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5

 Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1 Apoteker atau Tenaga Teknis Kefarmasian
2 Pengalaman kerja :
 Apoteker memiliki STRA, Serkom,
pengalaman mengajar praktik Pelayanan
Farmasi dan pengalaman bekerja di
instansi terkait minimal 2 tahun
 TTK Sarjana Farmasi (lulusan S1
Farmasi), memiliki STRTTK dan bekerja
di instansi terkait minimal 5 tahun
 TTK Diploma Farmasi (lulusan D3
Farmasi), memiliki STRTTK, dan bekerja
di instansi terkait minimal 6 tahun
3 Pengalaman lain dalam pendidikan/pelatihan :
 Bidang farmasi komunitas (Apotek,
Puskesmas atau RS)
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

…….……….…,.........................2021
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3051-P1-20/21 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5