Formulir 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 53 Telp. (0323) 322584 – Fax (0323) 324840
SAMPANG (69213)

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Yani, S.Kep.Ns. MM
NIP : 19670509 199003 1 012
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bunten Barat
Instansi : Dinas Kesehatan Sampang

Sebagai atasan lansung dari :

Nama : Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI : NR143700002981
NIP : 19850507 201101 1 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : II/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bunten Barat

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin
dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sampang, Februari 2016

Kepala Dinas Kesehatan Sampang Kepala Puskesmas Bunten Barat

dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM ACHMAD YANI, S.Kep.Ns. MM

Pembina Utama Muda NIP. 19670509 199003 1 012
NIP. 19580713 198803 1 008
 Formulir 2

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 53 Telp. (0323) 322584 – Fax (0323) 324840
SAMPANG (69213)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Yani, S.Kep
NIP : 19670509 199003 1 012
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bunten Barat
Instansi : Dinas Kesehatan Sampang

Sebagai atasan lansung dari :

Nama : Adiyanto Hasbullah Arnidin
Nomor Registrasi PKHI : NR143600004006
NIP : 19850507 201101 1 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : II/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bunten Barat

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja UPT Puskesmas
Bunten Barat terhitung tanggal 01 Januari 2011 s.d sekarang ( saat ini), memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sampang, Februari 2015

Kepala Dinas Kesehatan Sampang Kepala Puskesmas Bunten Barat

dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM ACHMAD YANI, S.Kep

Pembina Utama Muda NIP. 19670509 199003 1 012
NIP. 19580713 198803 1 008
 Formulir 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adiyanto Hasbullah Arnidin

Nomor Registrasi PKHI : NR143600004006
NIP : 19850507 201101 1 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : II/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bunten Barat

Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan
menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIH Tahun 1436 H/ 2015 M.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Sampang, Februari 2015

Yang membuat pernyataan

ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN

NIP. 19850507 201101 1 002
 Formulir 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adiyanto Hasbullah Arnidin

Nomor Registrasi PKHI : NR143600004006
NIP : 19850507 201101 1 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : II/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bunten Barat

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1436 H/ 2015 M, tidak akan memahrami atau dimahrami
(Suami/Istri/Orang tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Sampang, Februari 2015

Yang membuat pernyataan

ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN

NIP. 19850507 201101 1 002
 Formulir 5

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adiyanto Hasbullah Arnidin

Nomor Registrasi PKHI : NR143600004006
NIP : 19850507 201101 1 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : II/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bunten Barat

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen
PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai
kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Sampang, Februari 2015

Kepala Dinas Kesehatan Sampang Yang membuat pernyataan

dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN

Pembina Utama Muda NIP. 19850507 201101 1 002
NIP. 19580713 198803 1 008
 Formulir 7

SURAT PERNYATAAN
MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adiyanto Hasbullah Arnidin

Nomor Registrasi PKHI : NR143600004006
NIP : 19850507 201101 1 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : II/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bunten Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja
dengan menggunakan akses internet.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Sampang, Februari 2015

Kepala Dinas Kesehatan Sampang Yang membuat pernyataan

dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN

Pembina Utama Muda NIP. 19850507 201101 1 002
NIP. 19580713 198803 1 008
 Formulir 10

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adiyanto Hasbullah Arnidin

Nomor Registrasi PKHI : NR143600004006
NIP : 19850507 201101 1 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : II/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bunten Barat

Dengan ini menyatakan bersedia TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI pada saat
melaksanakan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Sampang, Februari 2015

Yang membuat pernyataan

ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN

NIP. 19850507 201101 1 002
 Formulir 11

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adiyanto Hasbullah Arnidin

Nomor Registrasi PKHI : NR143600004006
NIP : 19850507 201101 1 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : II/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bunten Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah bukan perokok dan bersedia TIDAK
MEROKOK pada saat MENGIKUTI PELATIHAN PKHI dan MELAKSANAKAN TUGAS
sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan sebagai Calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
2. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum
tugas selesai
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Sampang, Februari 2015

Kepala Dinas Kesehatan Sampang Yang membuat pernyataan

dr. FIRMAN PRIA ABADI, MM ADIYANTO HASBULLAH ARNIDIN

Pembina Utama Muda NIP. 19850507 201101 1 002
NIP. 19580713 198803 1 008