Jaminan Pasien : BPJS / PERUSAHAAN / UMUM Tanggal : Jatisari, ............................................................

RSU Puri Asih Dokter : .........................................................................

Jalan Raya Jatisari No.3, Mekarsari, RSU Puri Asih Nomor SIP : .........................................................................
Jatisari-Karawang 41374 Jalan Raya Jatisari No.3, Mekarsari, Ruang : IGD/Klinik/Rawat .............................................
Telp :(0264)361459; 8375888 Tanggal : Jatisari, ............................................................
Jatisari-Karawang 41374
Fax :(0264)8375286 Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya ............................... ...................
Dokter : .........................................................................
www.rspuriasih.com
Nomor SIP : .........................................................................
Tanggal : Jatisari, .......................................................... Ruang : IGD/Klinik/Rawat ............................................. Rx
Dokter : ......................................................................... Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya ............................... ...................
Nomor SIP : .........................................................................
Ruang : IGD/Klinik/Rawat ............................................. Rx
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya ............................... ...................

Rx

Pro : ........................................................................
Tanggal lahir : ........................................................................
Berat Badan : ........................................................................
No. RM : ........................................................................
Pro : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Tanggal lahir : ........................................................................
Berat Badan : ........................................................................
Jaminan Pasien : BPJS / PERUSAHAAN / UMUM
Pro : ........................................................................ No. RM : ........................................................................
Tanggal lahir : ........................................................................ Alamat : ........................................................................
Berat Badan : ........................................................................
No. RM : ........................................................................ Jaminan Pasien : BPJS / PERUSAHAAN / UMUM
Alamat : ........................................................................
RSU Puri Asih
Jalan Raya Jatisari No.3, Mekarsari,
Jatisari-Karawang 41374
 TINDAK
TELAAH RESEP YA/TIDAK
LANJUT
Kejelasan Tulisan
Kelengkapan resep
Kesesuaian Farmasetis
Benar Pasien
TELAAH RESEP YA/TIDAK TINDAK LANJUT
Benar Obat
Benar Dosis Kejelasan Tulisan
Benar Rute Kelengkapan resep
Benar Waktu Kesesuaian Farmasetis
Duplikasi Benar Pasien TELAAH RESEP YA/TIDAK TINDAK LANJUT
Alergi Benar Obat Kejelasan Tulisan
Interaksi Benar Dosis Kelengkapan resep
Kontra Indikasi Benar Rute Kesesuaian Farmasetis
Paraf Petugas Benar Waktu Benar Pasien
Duplikasi Benar Obat
TINDAK Alergi Benar Dosis
TELAAH OBAT YA/TIDAK Interaksi
LANJUT Benar Rute
Benar Pasien Kontra Indikasi Benar Waktu
Benar Obat Paraf Petugas Duplikasi
Benar Dosis Alergi
Benar Rute TELAAH OBAT YA/TIDAK TINDAK LANJUT Interaksi
Benar Waktu Benar Pasien Kontra Indikasi
Benar Obat Paraf Petugas
VERIFIKASI PEMBERIAN OBAT Benar Dosis
Benar Pasien Benar Rute TELAAH OBAT YA/TIDAK TINDAK LANJUT
Benar Obat Benar Waktu Benar Pasien
Benar Dosis Benar Obat
Benar Rute VERIFIKASI PEMBERIAN OBAT Benar Dosis
Benar Waktu Benar Pasien Benar Rute
Benar Obat Benar Waktu
PERUBAHAN RESEP Benar Dosis
TERTULIS MENJADI Benar Rute VERIFIKASI PEMBERIAN OBAT
Benar Waktu Benar Pasien
Benar Obat
PERUBAHAN RESEP Benar Dosis
PETUGAS FARMASI DISETUJUI DOKTER TERTULIS MENJADI Benar Rute
Benar Waktu

T A E R P S PERUBAHAN RESEP
PETUGAS FARMASI DISETUJUI DOKTER TERTULIS MENJADI

PARAF PENERIMA
T A E R P S
PETUGAS FARMASI DISETUJUI DOKTER

PARAF PENERIMA
T A E R P S

PARAF PENERIMA