LAPORAN BULANAN HASIL KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : .............................

PEMBINA POSYANDU : .............................

A. Hasil Penimbangan

Mempunyai Buku Yang datang dan Naik / Kenaikan BB Ditimbang bln ini Baru pertama kali
Jml Seluruh Tidak Naik / Tidak naik 2 kl
sama dengan KBM tetapi bln lalu timbang di
Sasaran Bayi/Balita KIA / KMS ditimbang bln ini Kenaikan BB berturut-turut
atau lebih tidak timbang posyandu
NO UMUR kurang dari KBM
S K D N O B T 2T
L P L P L P L P L P L P L P L
1 0-5 bln
2 6-11 bln
3 12-23 bln
4 24-59 bln
JUMLAH

B. ASI EKSKLUSIF (Jumlah yg ada dan berapa yg eksklusif F. Data Remaja Putri
jml yg ada jml yg eksklusif jml yg ada jml yg eksklusif 1. Jumlah sasaran Remaja Putri
L P L P L P L P 2. Jumlah remaja putri dapat TTD bulan ini
1 bln → 4 bln →
2 bln → 5 bln →
3 bln → 6 bln →

C. BAYI/BALITA BGM/KURUS G. PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN

Nama Bayi/Balita/Orang Tua Tgl Lahir J.Kelamin BB TB Baru/Lama Persediaan barang di Posyandu Stock awal Tambahan Stock akhir

1. KMS / BUKU KIA

2. ORALIT
3. TABLET BESI (Fe)
 4. ...........................

D. Ibu Hamil dan Ibu Nifas H. LAIN-LAIN

1. Jumlah seluruh ibu hamil yang ada diwilayah Posyandu : ............. 1. Keadaan Dacin/timbangan (baik/rusak)
2. Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet Fe1 (yg perTama/30 tablet) : ............. 2. Permintaan : 1. ...........................
3. Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet Fe2 (yg perTama/60 tablet) : ............. 2. ...........................
4. Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet Fe3 (yg perTama/90 tablet) : .............
5. Jumlah ibu hamil yang datang ke Posyandu : .............
6. Jumlah ibu hamil Anemia bulan ini : .............
7. Jumlah ibu hamil KEK bulan ini : ............. PETUGAS YANG HADIR NAMA KADER
8. Jumlah ibu hamil Anemia + KEK bulan ini : ............. 1. ........................... 1. ........................
9. Jumlah sasaran ibu nifas : ............. 2. ........................... 2. ........................
10. Jumlah ibu nifas bulan ini : ............. 3. ........................... 3. ........................
11. Jumlah ibu nifas dapat vitamin A bulan ini : ............. 4. ........................... 4. ........................
5. ........................
E. Bayi dan Balita
1. Jumlah bayi baru lahir bulan ini : L ........... Org P ............ Org MENGETAHUI,
2. Jumlah bayi BBLR bulan ini : L ........... Org P ............ Org KEPADA PUSKESMAS DARIT
3. Jumlah bayi baru lahir dapat IMD bln ini : L ........... Org P ............ Org

E D I, S. Tr. Gizi
NIP. 19800426 200502 1 001
DU
DUSUN/DESA : .............................
TGL/BLN/THN : .............................

ak naik 2 kl Yang tidak hadir Berat Badan berada tepat/dibawah

urut-turut bln ini Garis Merah (BGM) Jlh yang mendapat
Kapsul VIT.A

2T A BARU LAMA
P L P L P L P L P

IMUNISASI
: ............. L P
: ............. HBO TT1
BCG TT2
POL1 TT3
PENTA TT4
BIO 1
TT5
POL2
PENTA BOSTER
BIO 2
L P
POL3 Pentabio
(18-36)
PENTA bl
BIO 3
 PENTA
BIO 3 CAMPAK
(24-36)
POL4 bl
CAMPAK
Imunisasi
Lengkap

KADER HADIR / TIDAK Tanda tangan

..................... ............... ...............
..................... ............... ...............
..................... ............... ...............
..................... ............... ...............
..................... ............... ...............
 DATA POSYANDU ONLINE
POSYANDU : DUSUN
NO NAMA ANAK JK TTL ANAK KE ALAMAT BB TB BB LHR PB LHR NO KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
: TAHUN :
NIK ANAK NAMA ORTU NO NIK AYAH
 DATA IBU HAMIL ONLINE
NO NAMA BUMIL JK TTL UMUR BB TB LILA HAMIL KE HPHT NIK KK ISTRI NAMA SUAMI ALAMAT
1

10

11

12

13

14

15
NO KK NIK KK SUAMI