Nomor Formulir

1
Form Number

ANALISIS KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS

Nomor Tugas Nama Tugas Nomor JSA Halaman dari
1 Pengujian Travel Excavator 1 1 1
Task Number Task Name JSA Number Page of

JSA Disusun Oleh TTD Tanggal Pembuatan JSA

Aditya Afandi 13-Aug-21
JSA Compiled By Sign Date of JSA

JSA Ditinjau Ulang Oleh TTD Departemen

Dosen Pengampu Alat Berat
JSA Reviewed By Sign Department

Nama & Jabatan Supervisor TTD Tempat Kerja

Dosen Pengampu Workshop Teknik Alat Berat
Supervisors Name & Title Sign Work Location

APD yang diperlukan rv Safety Helmet rv Safety Glasses r Face Shield rv Safety Line r Rubber Gloves rv Mechanical Gloves

Required PPE rv Safety Shoes r Ear Plugs/Muffs rv LOTO r Wheel Chocks r ……………… r …………………….

No Urutan Dasar Langkah Tugas Tindakan Pengendalian yang Direkomendasikan

Bahaya Yang Terkait
Nr (* Maksimum 15 Langkah / Maximum 15 Steps) Recommended Control Measure
1 Persiapan Tools Terlindas Tool Box Menggunakan Safety Shoes
2 Menyiapkan Area Kerja Tergelincir dan Tertimpa Benda Berhati-hati dan Menggunakan Safety Helmet
3 Melakukan Walk Around Inspection Tergelincir dan Tertimpa Benda Berhati-hati dan Menggunakan Safety Helmet
4 Melakukan Pengujian Travel Tersembur Cairan Fluida Menggunakan Wearpack, safety glass
5 Merapikan Area Kerja Tergelincir dan Tertimpa Benda Berhati-hati dan Menggunakan Safety Helmet
6 Mengembalikan Tools Terlindas Tool Box Menggunakan Safety Shoes

Bagian Dari / Part Of:-

 Nomor JSA Halaman dari
JSA Number Page
2 of
2

ANALISA KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS

No Urutan Dasar Langkah Tugas Tindakan Pengendalian yang Direkomendasikan

Bahaya Yang Terkait
Nr (* Maksimum 15 Langkah / Maximum 15 Steps) Recommended Control Measure

Bagian Dari / Part Of:-