Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERUBAHAN DATA PRI8ADI MAHASISWA

DATI PRIBADI LAMA

hIIM {tidak dapat dilakukan perubahan)


Nama

Tanggal Lahir
Tempat Lahir
Kode UPBJJ
Alamat

Kode Kab/Kota Rumah


Kode Pos Rumah
No.Telepon
Email

DATI PRIBADI BARU

Nama

Tanggal Lahir
Tempat Lahir
Kode UPBJJ
Alamat

Kode Kab/Kota Rumah


Kode Pos Rumah
No.Telepon
Email

Tanda Tangan Mahasiswa

Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

Anda mungkin juga menyukai