Dokumen 1a.

Formulir Permohonan (Baru)

BARU
NOMOR : Kepada
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
PERIHAL : Permohonan Izin Mendirikan
Dan Operasional Klinik Up. Kepala Badan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………............................
Alamat : ………………………………………............................
Jabatan : Pemilik Klinik
atas nama Perorangan/Badan Usaha *).............

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional

Klinik Pratama Rawat Jalan:
Nama Klinik : …………………………………………………..................
Alamat : Jl..……………………………………..........................
Rt./Rw. ........./.......... Desa/Kel........................
Kecamatan......................................................
Kabupaten Bogor

Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :

Nama : ………………………................……………………………
Nomor SIP : …………………......……….......…………..................
Pelaksana Pelayanan II :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIP : …………….......…………….......………….................

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin
Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
stempel/cap perusahaan;
2. Fotokopi NPWP Perorangan;
3. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha dan pengesahannya;
4. Fotokopi Dokumen Lingkungan Hidup, seperti Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (SPPL);
 5. Salinan/fotokopi bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan, bukti
kepemilikan lain yang sah atau bukti surat kontrak minimal untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan oleh notaris.
6. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik;
7. Profil Klinik;
8. Surat Keterangan dari UPT Puskesmas (Untuk Perorangan dan Badan Usaha)
dan Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah
dari pemilik diketahui Kepala Puskesmas Setempat;
9. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik;
4. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian);
5. Data tenaga kesehatan lain :
a. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan:
- Photo copy surat tanda registrasi (STR)
- Photo copy surat izin kerja (SIK)
b. Tenaga non kesehatan
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan;

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat diterbitkan
menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Pemilik

(Stempel badan Usaha bila pemohon

badan usaha)
Materai Rp. 6.000,-
*)Coret yang tidak
(……………………………..)
perlu
Dokumen 1b. Formulir Permohonan (Baru)

BARU
NOMOR : Kepada
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
PERIHAL : Permohonan Izin Operasional Up. Kepala Badan
Klinik Pratama Rawat Inap Penanaman Modal
dan pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………............................
Alamat : ………………………………………............................
Jabatan : Pimpinan BADAN HUKUM

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional

Klinik Pratama Rawat Inap:
Nama Klinik : …………………………………………………..................
Alamat : Jl..……………………………………..........................
Rt./Rw. ........./.......... Desa/Kel........................
Kecamatan......................................................
Kabupaten Bogor

Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :

Nama : ………………………................……………………………
Nomor SIP : …………………......……….......…………..................
Pelaksana Pelayanan II :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIP : …………….......…………….......………….................
Apoteker :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIPA : …………….......…………….......………….................

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin
Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
stempel/cap perusahaan;
2. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik;
3. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik;
 4. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian);
5. Data tenaga kesehatan lain :
a. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan:
- Photo copy surat tanda registrasi (STR)
- Photo copy surat izin kerja (SIK)
b. Tenaga non kesehatan
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan;

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat diterbitkan
menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan BADAN HUKUM

(Stempel Badan Hukum)

Materai Rp. 6.000,-
*)Coret yang tidak
perlu (……………………………..)
Dokumen 1c. Formulir Permohonan (Baru)
BARU
NOMOR : Kepada
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
PERIHAL : Permohonan Izin Operasional Up. Kepala Badan
Klinik Utama Rawat Jalan Penanaman Modal
dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………............................
Alamat : ………………………………………............................
Jabatan : Pemilik Klinik
atas nama Perorangan/Badan Usaha *).............

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional

Klinik Utama Rawat Jalan:
Nama Klinik : …………………………………………………..................
Alamat : Jl..……………………………………..........................
Rt./Rw. ........./.......... Desa/Kel........................
Kecamatan......................................................
Kabupaten Bogor

Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :

Nama : ………………………................……………………………
Nomor SIP : …………………......……….......…………..................
Pelaksana Pelayanan II :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIP : …………….......…………….......………….................

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin
Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
stempel/cap perusahaan;
2. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik;
3. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik;
4. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian);
5. Data tenaga kesehatan lain :
 b. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan:
- Photo copy surat tanda registrasi (STR)
- Photo copy surat izin kerja (SIK)
c. Tenaga non kesehatan
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan;

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat diterbitkan
menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Pemilik

(Stempel badan Usaha bila pemohon

badan usaha)
Materai Rp. 6.000,-
*)Coret yang tidak
(……………………………..)
perlu
Dokumen 1d. Formulir Permohonan (Baru)

BARU
NOMOR : Kepada
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
PERIHAL : Permohonan Izin Operasional Up. Kepala Badan
Klinik Utama Rawat Inap Penanaman Modal
dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………............................
Alamat : ………………………………………............................
Jabatan : Pimpinan BADAN HUKUM

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional

Klinik Utama Rawat Inap:
Nama Klinik : …………………………………………………..................
Alamat : Jl..……………………………………..........................
Rt./Rw. ........./.......... Desa/Kel........................
Kecamatan......................................................
Kabupaten Bogor

Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :

Nama : ………………………................……………………………
Nomor SIP : …………………......……….......…………..................
Pelaksana Pelayanan II :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIP : …………….......…………….......………….................
Apoteker :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIPA : …………….......…………….......………….................

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin
Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
stempel/cap perusahaan;
2. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik;
3. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik;
 4. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian);
5. Data tenaga kesehatan lain :
c. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan:
- Photo copy surat tanda registrasi (STR)
- Photo copy surat izin kerja (SIK)
d. Tenaga non kesehatan
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan;

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat diterbitkan
menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan BADAN HUKUM

(Stempel Badan Hukum)

Materai Rp. 6.000,-
*)Coret yang tidak
perlu (……………………………..)
Dokumen 1e. Formulir Permohonan (Perpanjangan)
PERPANJANGAN
NOMOR : Kepada
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
PERIHAL : Permohonan Izin Operasional Up. Kepala Badan
Klinik Pratama Rawat Jalan Penanaman Modal
dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………............................
Alamat : ………………………………………............................
Jabatan : Pemilik Klinik
atas nama Perorangan/Badan Usaha *).............

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional

Klinik Pratama Rawat Jalan:
Nama Klinik : …………………………………………………..................
Alamat : Jl..……………………………………..........................
Rt./Rw. ........./.......... Desa/Kel........................
Kecamatan......................................................
Kabupaten Bogor
Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :
Nama : ………………………................……………………………
Nomor SIP : …………………......……….......…………..................
Pelaksana Pelayanan II :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIP : …………….......…………….......………….................
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin
Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
stempel/cap perusahaan;
2. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli).
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat
diterbitkan menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Pemilik
(Stempel badan Usaha bila
pemohon badan usaha)
Materai Rp. 6.000,-
(……………………………..)
*)Coret yang tidak
perlu
Dokumen 1f. Formulir Permohonan (Perpanjangan)

PERPANJANGAN
NOMOR : Kepada
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
PERIHAL : Permohonan Izin Operasional Up. Kepala Badan
Klinik Pratama Rawat Inap Penanaman Modal
dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………............................
Alamat : ………………………………………............................
Jabatan : Pimpinan BADAN HUKUM
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional
Klinik Pratama Rawat Inap:
Nama Klinik : …………………………………………………..................
Alamat : Jl..……………………………………..........................
Rt./Rw. ........./.......... Desa/Kel........................
Kecamatan......................................................
Kabupaten Bogor
Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :
Nama : ………………………................……………………………
Nomor SIP : …………………......……….......…………..................
Pelaksana Pelayanan II :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIP : …………….......…………….......………….................
Apoteker :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIPA : …………….......…………….......………….................
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin
Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
stempel/cap perusahaan;
2. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli).
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat
diterbitkan menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan BADAN HUKUM

(Stempel Badan Hukum)
Materai Rp. 6.000,-
(……………………………..)
*)Coret yang tidak
perlu
Dokumen 1g. Formulir Permohonan (Perpanjangan)

PERPANJANGAN
NOMOR : Kepada
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
PERIHAL : Permohonan Izin Operasional Up. Kepala Badan
Klinik Utama Rawat Jalan Penanaman Modal
dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………............................
Alamat : ………………………………………............................
Jabatan : Pemilik Klinik
atas nama Perorangan/Badan Usaha *).............

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional

Klinik Utama Rawat Jalan:
Nama Klinik : …………………………………………………..................
Alamat : Jl..……………………………………..........................
Rt./Rw. ........./.......... Desa/Kel........................
Kecamatan......................................................
Kabupaten Bogor
Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :
Nama : ………………………................……………………………
Nomor SIP : …………………......……….......…………..................
Pelaksana Pelayanan II :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIP : …………….......…………….......………….................
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin
Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
stempel/cap perusahaan;
2. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli).
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat
diterbitkan menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Pemilik
(Stempel badan Usaha bila pemohon
badan usaha)
Materai Rp. 6.000,-
(……………………………..)
*)Coret yang tidak
perlu
Dokumen 1h. Formulir Permohonan (Perpanjangan)

PERPANJANGAN
NOMOR : Kepada
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR
PERIHAL : Permohonan Izin Operasional Up. Kepala Badan
Klinik Utama Rawat Inap Penanaman Modal
dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………............................
Alamat : ………………………………………............................
Jabatan : Pimpinan BADAN HUKUM
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional
Klinik Utama Rawat Inap:
Nama Klinik : …………………………………………………..................
Alamat : Jl..……………………………………..........................
Rt./Rw. ........./.......... Desa/Kel........................
Kecamatan......................................................
Kabupaten Bogor
Dokter Spesialis Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I :
Nama : ………………………................……………………………
Nomor SIP : …………………......……….......…………..................
Pelaksana Pelayanan II :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIP : …………….......…………….......………….................
Apoteker :
Nama : .......…………………………........………….................
Nomor SIPA : …………….......…………….......………….................
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin
Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan
perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa
dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya dengan
stempel/cap perusahaan;
2. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli).
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, mohon kiranya dapat
diterbitkan menjadi Surat Izin, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan BADAN HUKUM

(Stempel Badan Hukum)
Materai Rp. 6.000,-
(……………………………..)
*)Coret yang tidak
perlu