Anda di halaman 1dari 1

COMPANY LOGO

[NAMA PERUSAHAAN]
[ALAMAT PERUSAHAAN
[NO TLP/ NO FAX]
[WEBSITE]

SURAT IZIN MENINGGALKAN PEKERJAAN / MENJALANKAN TUGAS

NAMA : …………………………………………………………………...………..
DEPT. / BAGIAN : ……………………………...……………………………………………..
TUJUAN / ALASAN : ………………………………...…………………………………………..
…………………………………….……………………………………….
…………………………………….……………………………………….

KEPERLUAN : Pribadi Dinas

TANGGAL : ………………………………………………...…………………………..
JAM BERANGKAT : …………………………………………………………………..…………
JAM PULANG : ……………………………………………………………………………..
KENDARAAN : ……………………………………………………………….…..…………

[Kota], ……-……-20…..

Mengetahui : Disetujui oleh : Dibuat oleh : Catatan Sat-Pam :


Tanggal kembali : ……..
Jam : ……..
Paraf : ……..

(……….…..…….) (……….……….) ( …………..……)


Personalia Kepala Bagian

Anda mungkin juga menyukai