KEJUARAAN PENCAK SILAT PONORAGAN CUP 1

SE-KECAMATAN LOA KULU

GOLONGAN USIA DINI, PRA RMJ
DI GEDUNG KARANG TARUNA DESA PONORAGAN, 14 - 15 JULI 2018

FORMULIR KONFIRMASI PESERTA

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

IPSI/Kontingen :

Email/Telepon :

Alamat :

memberikan Konfirmasi peserta Pertandingan Pencak Silat :

A. Golongan USIA DINI PRA RMJ - -

B. Kategori : TUNGGAL GANDA REGU PUTRA

TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

C. Kelas : A B C D E F PUTRA
G H I J K L

A B C D E F PUTRI
G H I J K L

Catatan :
1. Lingkari yang diikuti atau beri tanda "X" yang tidak diikuti
2. Konfirmasi bisa dikirim melalui surat ditujukan kepada Panitia Penyenggara dengan alamat :
Jalan :
email : Telepon :

,
Created By IPSI Kukar @2018

Pengurus IPSI / Kontingen:

Ketua / Manager Tim,

Tanda Tangan, Nama & Stempel

 KEJUARAAN PENCAK SILAT PONORAGAN CUP 1
SE-KECAMATAN LOA KULU
GOLONGAN USIA DINI, PRA RMJ
DI GEDUNG KARANG TARUNA DESA PONORAGAN, 14 - 15 JULI 2018

FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

IPSI/Kontingen :

Email/Telepon : /

Alamat :

Mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat :

dengan Anggota Kontingen sebagai berikut:

A. OFFICIAL
a. Manager Tim :

b. Pelatih : 1.

2.

3.

4.

B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran.
Kelengkapan persyaratan Administrasi kami serahkan pada :
1. Bersamaan dengan pengajuan formulir ini*)
2. Selambat-lambatnya tanggal : *)

Catatan : *) Coret salah satu yang tidak diperlukan.

Pengurus IPSI / Kontingen:

Created By IPSI Kukar @2018

Ketua / Manager Tim,

Nama & Stempel

 KEJUARAAN PENCAK SILAT PONORAGAN CUP 1
SE-KECAMATAN LOA KULU
GOLONGAN USIA DINI, PRA RMJ
DI GEDUNG KARANG TARUNA DESA PONORAGAN, 14 - 15 JULI 2018

LAMPIRAN FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

IPSI/Kontingen :

Email/Telepon : /

Manager Tim :

Pelatih : 1.

2.

3.

Golongan :

PESILAT PUTRA KELAS PESILAT PUTRI

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
TUNGGAL

GANDA

REGU
Created By IPSI Kukar @2018

Pengurus IPSI / Kontingen:

Ketua / Manager Tim,

Nama & Stempel

 BIODATA PESILAT

IPSI/Kontingen :

Asal Perguruan Pencak Silat :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Email/Telpon :

Tinggi Badan, Berat Badan : CM KG

Golongan Darah :

Didaftarkan dalam Pertandingan Pencak Silat Kategori Tanding pada Kelas :

A B C D E F PUTRA

G H I J K L PUTRI

TUNGGAL GANDA REGU

Catatan : Lingkari Nomor Pertandingan yang diikuti

PAS FHOTO
Created By IPSI Kukar @2018

Pengurus IPSI / Kontingen :

Ketua,

Nama, Tanda Tangan & Stempel

Harap diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing Kontingen

 KEJUARAAN PENCAK SILAT PONORAGAN CUP 1
SE-KECAMATAN LOA KULU
GOLONGAN USIA DINI, PRA RMJ
DI GEDUNG KARANG TARUNA DESA PONORAGAN, 14 - 15 JULI 2018

DATA KESEHATAN PESILAT

Nama Pesilat

Tempat Lahir

Tanggal Lahir
Tgl Bln Thn

Kontingen

A B C D E F TUNGGAL GANDA

G H I J K L REGU

PUTRA PUTRI

- Pulmo - Mata

- Cor - Telinga

- Tekanan Darah

Catatan :
Tgl:
Created By IPSI Kukar @2018

Dokter Pemeriksa,

NIP.
 KEJUARAAN PENCAK SILAT PONORAGAN CUP 1
SE-KECAMATAN LOA KULU
GOLONGAN USIA DINI, PRA RMJ
DI GEDUNG KARANG TARUNA DESA PONORAGAN, 14 - 15 JULI 2018

PEMERIKSAAN KEABSAHAN PERSYARATAN PESILAT

Nama Pesilat

Kontingen

Didaftarkan dalam pertandingan pencak silat :

Katagori/Kelas
Kelas Golongan Putra/Putri

A. HASIL PENIMBANGAN BADAN (Diisi oleh Panitia Pendaftaran)

Berat Badan Penimbangan : Kg

Disahkan bertanding pada Kelas :

Kelas Putra/Putri

B. PERSYARATAN ADMINISTRASI (Diisi oleh Panitia Pendaftaran)

1. Surat Mandat SAH TIDAK SAH

2. Usia / Tanggal Lahir SAH TIDAK SAH

3. Domisili SAH TIDAK SAH

4. Surat Keterangan Sehat ADA TIDAK ADA

5. Pas Fhoto LENGKAP TIDAK LENGKAP

6. Uang Kontribusi)* LUNAS TIDAK LUNAS

,
Created By IPSI Kukar @2018

Panitia Penyelenggara
Sekretaris,
Pas Fhoto
3 X 4 cm