Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 3

Surat Nomor :
Tanggal : 29 Juli 2021

DOKUMENTASI EVIDEN KPI PEGAWAI

NAMA PEGAWAI :
JABATAN :
UNIT :
PERIODE KINERJA :
NAMA KPI :
DAFTAR EVIDEN
No Kegiatan / Dokumen Eviden* Tanggal** Keterangan***

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data eviden diatas adalah merupakan hasil
pencapaian yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Formulir eviden ini telah
dikomunikasikan dengan atasan, serta siap menerima sanksi apabila ternyata dokumen ini tidak benar
sesuai aturan yang berlaku
(KOTA), (TANGGAL)

PEGAWAI ATASAN LANGSUNG


JABATAN JABATAN

NAMA NAMA
NIP NIP

Formulir ini dibuat untuk seluruh KPI (1 KPI/Sasaran Kinerja untuk 1 Formulir)

*) = nama kegiatan / Dokumen Eviden KPI (dapat lebih dari satu)


**) = tanggal dokumen dibuat
***) = Status dokumen (Lengkap/Tidak Disimpan/Rahasia/Rusak)
Lampiran 4
Surat Nomor :
Tanggal : 29 Juli 2021

DOKUMENTASI EVIDEN KPI PEGAWAI

NAMA PEGAWAI : FULANAH


JABATAN : PS AKUNTANSI UNIT
UNIT : UP
PERIODE KINERJA : SEMESTER 2 TAHUN 2020
NAMA KPI : MENYUSUN LAPORAN AKTIVA TETAP (Persen)

DAFTAR EVIDEN
No Kegiatan / Dokumen Eviden* Tanggal** Keterangan***
1 Laporan Monitoring Progress Setiap tanggal 1 LENGKAP
Pembukuan Investasi : Lampiran (tiap Bulan)
ATPDP

2 Laporan Monitoring Progress Setiap tanggal 1


LENGKAP
Pembukuan Investasi : List Detail (tiap Bulan)
Mutasi Aktiva Tetap

Disimpan di: https://drive.indonesiapower.co.id/apps/files/?dir=/Documents&fileid=1657

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data eviden diatas adalah merupakan hasil
pencapaian yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Formulir eviden ini telah
dikomunikasikan dengan atasan, serta siap menerima sanksi apabila ternyata dokumen ini tidak benar
sesuai aturan yang berlaku
Kota, 29 Juli 2021

PEGAWAI ATASAN LANGSUNG


PS Akuntansi Unit SPS Akuntansi

FULANAH FULAN

901234567I 801234567I

Formulir ini dibuat untuk seluruh KPI (1 KPI/Sasaran Kinerja untuk 1 Formulir)

*) = nama kegiatan / Dokumen Eviden KPI (dapat lebih dari satu)


**) = tanggal dokumen dibuat
***) = Status dokumen (Lengkap/Tidak Disimpan/Rahasia/Rusak)

Anda mungkin juga menyukai