Surat Nomor :
Tanggal : 29 Juli 2021
NAMA PEGAWAI :
JABATAN :
UNIT :
PERIODE KINERJA :
NAMA KPI :
DAFTAR EVIDEN
No Kegiatan / Dokumen Eviden* Tanggal** Keterangan***
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data eviden diatas adalah merupakan hasil
pencapaian yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Formulir eviden ini telah
dikomunikasikan dengan atasan, serta siap menerima sanksi apabila ternyata dokumen ini tidak benar
sesuai aturan yang berlaku
(KOTA), (TANGGAL)
NAMA NAMA
NIP NIP
Formulir ini dibuat untuk seluruh KPI (1 KPI/Sasaran Kinerja untuk 1 Formulir)
DAFTAR EVIDEN
No Kegiatan / Dokumen Eviden* Tanggal** Keterangan***
1 Laporan Monitoring Progress Setiap tanggal 1 LENGKAP
Pembukuan Investasi : Lampiran (tiap Bulan)
ATPDP
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data eviden diatas adalah merupakan hasil
pencapaian yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Formulir eviden ini telah
dikomunikasikan dengan atasan, serta siap menerima sanksi apabila ternyata dokumen ini tidak benar
sesuai aturan yang berlaku
Kota, 29 Juli 2021
FULANAH FULAN
901234567I 801234567I
Formulir ini dibuat untuk seluruh KPI (1 KPI/Sasaran Kinerja untuk 1 Formulir)