SURAT JAMINAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : DUWI NATALIA

Usia : 30 Thn
No. MR : 21-07-55
Pemeriksaan :USG HATI

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari Laboratorium Pramitha. Dengan jangka waktu pembayaran paling lambat
14 (Empat Belas) hari setelah Tagihan ( invoice) diterima”.

Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 10 November 2016

Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Ny. Andi Nurfatiha

Usia : 37 Th
No. MR : 200749
Pemeriksaan : USG Abdomen Atas

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra. Dengan jangka waktu pembayaran paling lambat 14 (Empat
Belas) hari setelah Tagihan (invoice) diterima”.

Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

19 Februari 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Ny. Iis Tresnaningsih

Usia : 42 Th
No. MR : 192375
Pemeriksaan : (Terlampir)

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra. Dengan jangka waktu pembayaran paling lambat 14 (Empat
Belas) hari setelah Tagihan (invoice) diterima”.

Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

19 Maret 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Tn. Yandi

Usia : 38 Th
No. MR : 201973
Pemeriksaan : USG Abdomen

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra. Dengan jangka waktu pembayaran paling lambat 14 (Empat
Belas) hari setelah Tagihan (invoice) diterima”.

Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

21 Maret 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Ny. Zoraida

Usia : 78 Th
No. MR : 09-84-90
Pemeriksaan : Laboratorium PTAPTT

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra. Dengan jangka waktu pembayaran paling lambat 14 (Empat
Belas) hari setelah Tagihan (invoice) diterima”.

Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

13 April 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Tn. PUJI WARSONO

Usia : 44 Th
No. MR : 164265
Pemeriksaan : CT Urologi Tanpa Kontras

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra. Dengan jangka waktu pembayaran paling lambat 14 (Empat
Belas) hari setelah Tagihan (invoice) diterima”.

Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

01 September 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Tn. Budiman

Usia : 43 Th
No. MR : 041896
Pemeriksaan : USG Abdomen

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra.
Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

19 Oktober 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Ny. Esih Sukesih

Usia : 70 Th
No. MR : 045414
Pemeriksaan : Bone Densitometri Punggung ( Coxae+Radius )

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra.
Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

07 November 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Ny. Hilda

Usia : 49 Th
No. MR : 051170
Pemeriksaan : USG Abdomen

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra.
Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

8 November 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan
 SURAT JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rumah Sakit Agung

Alamat : JL. Sultan Agung No.67, Manggarai
Dalam hal ini berkedudukan sebagai Pihak Penjamin

Sehubungan dengan adanya pasien kami yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Agung, berikut
adalah data pasien kami:

Nama : Tn. Indra

Usia : 26Th
No. MR : 193852
Pemeriksaan : USG Abdomen

Maka kami dari Rumah Sakit Agung dengan ini mengeluarkan surat jaminan yang menyatakan bahwa
pasien atas nama tersebut diatas, adalah benar pasien Rumah Sakit Agung. Adapun berbunyi surat
jaminan tersebut adalah “ Dengan ini kami selaku pihak penjamin, menjamin seluruh biaya pemeriksaan
pasien yang bersangkutan akan dibayarkan oleh Rumah Sakit Agung setelah mendapat tagihan ( invoice)
atau pemberitahuan resmi dari RS. Medistra.
Demikian surat jaminan ini kami keluarkan, semoga para pihak yang terkait didalam surat jaminan ini dapat
saling bekerja sama demi kelancaran proses tersebut diatas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

26 November 2016
Hormat kami

Eka Ammellya, SE.Ak.CA

KaBag Keuangan