FORM

VALIDASI

UNIVERSITAS BALIKPAPAN

FORMULIR KKN GELOMBANG KE-II

SEMESTER GENAP TAHUN 2017

NAMA : Click here to enter text.

N.P.M. : Click here to enter text.
TEMPAT LAHIR : Click here to enter text.
TANGGAL LAHIR :
NOMOR TELEPON : Click here to enter text.
ASAL FAKULTAS : Choose an item.
ASAL PROGRAM STUDI : Choose an item.
JUMLAH SKS YANG SUDAH DITEPUH : Click here to enter text.
* Pastikan kalau anda sudah menempuh SKS>100SKS silahkan mendaftar, lampirkan FC KHS smtr 1
s/d sekarang

BALIKPAPAN,

KPS Choose an item. Peserta KKN

TTD & stempel Photo

3x4

Nama Ketua Program Studi Nama Mahasiswa

NIK. ………………………… NPM. …………….

Mengetahui
Ka.LPPM UNIBA

Dr. Didik Hadiyatno, S.E., M.Si.

NIK. 091 004 146

NOTE:
Setelah melakukan pengisian data dan divalidasi oleh KPS dengan membubuhkan tanda tangan dan
stempel. Serahkan formulir ini ke sekretariat LPPM dengan melampirkan bukti setoran bank + past
photo 3x4 pakai almamater 2 lembar, dan jangan lupa melakukan pengisian data diri kepesertaan
KKN secara online (http://lppm.uniba-bpn.ac.id)
TRANSFER TO
NAMA BANK : BPDKALTIM CABANG BSB SUPER BLOK BALIKPAPAN
NOMOR REKENING : 1352007940
ATAS NAMA : LPPM UNIVERSITAS BALIKPAPAN
 FORM
VALIDASI

UNIVERSITAS BALIKPAPAN

FORMULIR KKN GELOMBANG KE-II

SEMESTER GENAP TAHUN 2017

TRANSFER TO
NAMA BANK : BPDKALTIM CABANG BSB SUPER BLOK BALIKPAPAN
NOMOR REKENING : 1352007940
ATAS NAMA : LPPM UNIVERSITAS BALIKPAPAN