Surat Pernyataan Silsilah-Dikonversi
Surat Pernyataan Silsilah-Dikonversi
Dengan ini menyatakan bahwa Silsilah keluarga kami adalah sebagai berikut :
Demikian Surat Pernyataan Silsilah ini, kami buat dengan sebenarnya apabila tidak
benar, kami bersedia dituntut di muka Pengadilan.
Saksi-saksi
Yang Menyatakan,
1. Nama : Sumardi
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Mahendradata, Bedulu, (Sumardi)
Blahbatuh, Gianyar, Bali
2. Nama : Tukiran
Umur : 49 tahun (Tukiran)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Mahendradata, Bedulu,
Blahbatuh, Gianyar, Bali