PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BAWANGAN PLOSO
Jl. Raya Ploso Babat Nomor : 236 Kec. PlosoKab. Jombang (61453)
Telp. (0321) 884155E-mail:puskesmasbawanganploso@gmail.com

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PENDERITA PENYAKIT TB PARU

I. OBSERVASI LAPANGAN
1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien, ruang
utama, dan ruang lainnya dalam rumah.
2. Mengukur besaran proporsi luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai
(standar minimal 10%).
3. Pengamatan tempat pembuangan ludah/riak batuk:
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon).
4. Pengamatan perilaku pada waktu batuk
a. Tidak menutup mulut.
b. Menutup mulut dengan saputangan atau kain.
5. Apakah jendela dibuka, terutama pada pagi hari?
a. Ya
b. Tidak
II. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan : ………………………………………………….......................
b. Perilaku : ...………………………………………….............................
III. PENGAMBILAN SAMPEL Bila diperlukan, ambit sampel mikrobiologi udara ruangan
dalam. rumah.
IV. SARAN DAN TINDAK LANJUT
 Saran kepada pasien (klien), keluarga : ……………………………………….......
 Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : …………...................

Jombang,
Petugas Sanitasi Pasien

( ) ( )