INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : ____________________________________

NPSN : ____________________________________

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : ____________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : ____________________________________

____________________________________

____________________________________

STANDAR ISI

1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

kelengkapan perangkat pembelajaran guru.

Pengembangan Keterangan (mata

Kelengkapan
Kompetensi Pelajaran / kelas
perangkat*
Siswa* yang diampu)
Sikap Spiritual

No Nama Guru
Keterampilan
Pengetahuan
Sikap Sosial

Lengkap

Tidak

1. Drs. Sukarni PKn / BP Kls XII

2. Nur Chabib S.Pd Kimia
3. Sri Nugroho, S. Pd Penjasorkes
4. Dra. Christien Bhs. Indonesia
5. Kristiana S.,S.Pd. Bhs. Inggris
6. Dra. Subekti Sosiologi
7. Bambang Soelismono, S.T. Fisika
8. Sujanarko, S.Pd. Matematika
9. Paini, S.Pd. Bahasa Inggris,
Pramuka
10. Sholihan, M, Pd PAI
11. Lathifah Hanum, S.P. Biologi
12. Suryani, S.Pd.I. PAI
13. Endang Sri Sutarti, S.Pd. Matematika
14. Dwi Budiningtyas, S.H. PKn
15. Irma Sulsianti Sendang, S.H. Seni Budaya
 Pengembangan Keterangan (mata
Kelengkapan
Kompetensi Pelajaran / kelas
perangkat*
Siswa* yang diampu)

Sikap Spiritual
No Nama Guru

Keterampilan
Pengetahuan
Sikap Sosial

Lengkap

Tidak
16. Suas Maji, S.Pd Ekonomi,
Ekonomi Lintas
Minat
17. Fitria, S.Hut. Kimia
18. Alif Syaifudin Hamidi, S.Pd. Geografi,
Pramuka
19. Imam Asari SBK, Pramuka,
Prakarya
20. Nuryadin, S.Kom. TIK, Pramuka,
Prakarya
21. Andi, S.Pd. Penjasorkes
22. M.Nurdin Hamid,S.Pd. Geografi
23. Khairunnisa, S.Pd Sejarah wajib
24. Retno Sari Anggraini,S.IP B. Inggris Lintas
Minat
25. Vivi Awalia, S.Pd Matematika
Wajib
26. Yeni Umbarawati, S.Pd Matematika
Peminatan
27. Nur Suly Siska Saidati, S.Pd. Bhs. Inggris Lintas
Minat
28. Donatus A.G., S.Pd. Sejarah,
Pramuka, Sejarah
Peminatan
29. Evi Herawati, S.Pd. B.Indonesia
30. Hannani, S.Pd PKN
31. Joni Pranata, S.Pd Sosiologi
32. Ni Putu Ayu Sekarini,S.Pd Ekonomi
33. Samsul Arifin. S.Pd Sejarah Peminatan,
Prakarya
34. Dwi Sulistyowati,S.Pd Bahasa Indonesia
35. Nanang,S.Pd.I Mulok
Keagamaan, B.
Arab
36. Merry Sianturi P.A Protestan
37. Helena Pulo Rebon P.A Katolik
 Pengembangan Keterangan (mata
Kelengkapan
Kompetensi Pelajaran / kelas
perangkat*
Siswa* yang diampu)

Sikap Spiritual
No Nama Guru

Keterampilan
Pengetahuan
Sikap Sosial

Lengkap

Tidak
38. Hasanudin,S.Pd Literasi
39. Pawiro S.Pd Ekonomi
Husni, S.T
Jumlah
Persentase

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
5. Perangkat Pembelajaran
Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi.

Kesesuaian dengan Tingkat

Kompetensi dan Ruang Lingkup
No Mata Pelajaran Materi

Ya Tidak

1 Pendidikan Agama
2 PKn
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika Wajib
5 Sejarah Indonesia
6 Bahasa Inggris
7 Seni Budaya
8 Penjaskes
9 Prakarya dan kewirausahaan
10 Matematika Peminatan
11 Fisika
12 Kimia
13 Biologi
14 Sejarah Peminatan
15 Ekonomi
16 Geografi
17 Sosiologi
18 Kimia Lintas Minat
19 Ekonomi Lintas Minat
20 Bahasa Inggris Peminatan
21
22
23

Persentase …%

* Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di
sekolah/madrasah

Ketersediaan

No Dokumen
Ada Tidak

1. SK tim pengembang

2. Daftar hadir unsur yang terlibat

3. Daftar hadir nara sumber

4. Berita Acara

5. Notulen rapat

Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai.

7. Komponen-Komponen KTSP

Kelengkapan

No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak

1. Visi, misi, dan tujuan

2. Muatan kurikuler

3. Pengaturan beban belajar

siswa dan beban kerja guru

4. Kalender pendidikan

5. Silabus mata pelajaran

6. RPP

Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban “lengkap ” atau “tidak”.

8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan

No
KTSP Ada Tidak

1. Draf analisis KTSP

2. Draf penyusunan KTSP

3. Penetapan Dokumen Final KTSP

4. Pengesahan Dokumen Final KTSP

Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti kegiatan analisis,
penyusunan, dan dokumen penetapan serta pengesahan Dokumen KTSP oleh
Dinas Pendidikan/Kankemenag.
9. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan

No. Pelaksanaan kurikulum

Ada Tidak

1. Struktur Kurikulum

Penugasan terstruktur dan kegiatan

2. mandiri tidak terstruktur maksimal
60% dari jam tatap muka

Beban kerja guru dan beban belajar

3.
siswa

Mata pelajaran seni budaya dan

4.
prakarya

Pengembangan diri (layanan

konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.

Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti mengikuti ketentuan
sesuai pedoman pelaksanaan kurikulum.