FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA/KELURAHAN

PELAKSANA TERBAIK POSYANDU

TAHUN 2019

POSYANDU : ................................................... / STRATA: ................................

DESA/KELURAHAN : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
KECAMATAN : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
KABUPATEN/KOTA : ................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..............
PROVINSI : ................................................... / JUMLAH POSYANDU:
..............hjjjj

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER

RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
A INDIKATOR MASUKAN
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK, Surat
posyandu Edaran, dll
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di Bukti SK, Surat
tingkat: Edaran, dll
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
3 Anggota TP PKK Provinsi, Bukti SK, Surat
Kabupaten/Kota, Kecamatan yang ada Edaran, dll
dalam kepengurusan Pokjanal
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan:
4 Dalam satu tahun yang lalu, berapa kali Buku Bantu
pokjanal/pokja posyandu mengadakan Catatan di
pertemuan Posyandu
a. 3 kali atau lebih 100 3
b. 2 kali 75 3
c. 1 kali 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan:
5 Kehadiran unsur Pokja Posyandu saat Buku Bantu
hari buka penimbangan Catatan di
a. 8 kali atau lebih 100 3 Posyandu
b. 6-7 kali 75 3
Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
 c. 4-5 kali 50 3
d. 1-3 kali 25 3
Catatan:
6 Pembiayaan kegiatan Posyandu Catatan di
a. 5 sumber atau lebih 100 3 Posyandu,
b. 4 sumber 75 3 Sumber dana:
c. 3 sumber 50 3 1. Dana Sehat
d. 1-2 sumber 25 3 2. Swadaya
masyarakat
3. Desa/
Kelurahan
4. Kecamatan
5. Kabupaten/
Kota
6. Swasta/
dunia usaha
7. Lain-lain
Catatan:

7 Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan penyelenggaraan di Posyandu

a. Lebih dari 10 % (Rp..................) 100 3 Catatan di TP
b. 5-10% (Rp.........................) 75 3 PKK
c. 1-4% (Rp.........................) 50 3 Desa/Kelurahan:
d. Tidak ada 25 3 Dukungan
anggaran untuk
kegiatan
penyelenggaraan
Posyandu di
desa/kelurahan
yang bersumber
dari:
1. Dana Desa
(APBN)
2. ADD (APBD)
3. Kelurahan
Catatan:
8 Gedung/tempat kegiatan Posyandu milik: Catatan TP PKK
a. 5 sumber atau lebih 100 3 Desa/Kelurahan,
b. 4 sumber 75 3 Sumber:
a. 3 sumber 50 3 1. Warga/
d. 1-2 sumber 25 3 pribadi
masyarakat
2. Hibah
3. Bantuan
Pemerintah
4. Desa/
Kelurahan
5. Swasta/
Dunia Usaha
Catatan:
9 Sarana posyandu Catatan di
a. 6 sarana atau lebih 100 3 Posyandu
b. 5 sarana 75 3 Jenis Sarana:
c. 4 sarana 50 3 1. Timbangan
d. 3 sarana 25 3 dacin dan kain
2. SIP
3. Alat ukur
tinggi badan
dan lingkar
kepala/LILA
4. Buku KIA/
KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 Catatan:
10 Data awal sasaran didapat dari : 1. Catatan
a. Upaya kader sendiri saat kunjungan 100 3 Kelompok
rumah, Hasil rekapitulasi kelompok Dasawisma
Dasawisma, Dari Puskesmas 2. SIP
b. Hasil rekapitulasi kelompok 75 3
Dasawisma, Dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat kunjungan 50 3
rumah, Dari Puskesmas
d. Dari Puskesmas 25 3
Catatan:

B INDIKATOR PROSES
1 Adanya Pelatihan Catatan TP PKK
Kader Posyandu dalam satu tahun : Desa/Kelurahan
a. 4 kali atau lebih 100 4
b. 3 kali 75 4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan:
2 Jumlah kader yang terlatih Catatan TP PKK
a. 5 orang atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
d. 1-2 orang 25 4
Catatan:
3 Jenis pelatihan yang telah diikuti kader Catatan TP PKK
Posyandu: Desa/Kelurahan.
a. 3 pelatihan atau lebih 100 4 Jenis pelatihan
b. 2 pelatihan 75 4 (sertifikat):
c. 1 pelatihan 50 4 1. Manajemen
d. tidak ada 25 4 Posyandu
2. pelatiahan
system
pelaporan
Posyandu
3. Pelatihan
teknis
Posyandu
(Gizi, KIA,
Penyuluhan,
dll)
Catatan:
4 Pelatihan diselenggarakan oleh berbagai Catatan TP PKK
pihak: Desa/Kelurahan
a. 5 penyelenggara atau lebih 100 4 Pihak
b. 4 penyelenggara 75 4 penyelenggara
c. 3 penyelenggara 50 4 pelatihan:
d. 1-2 penyelenggara 25 4 1. Manajemen
Posyandu
2. SIP
3. Pelatihan
teknis
4. TP PKK
Kabupaten/
Kota
5. Swasta/duni
a usaha
6. Lain-lain
(LSM, NGO,
dll)
Catatan:

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

5 Pembinaan Posyandu oleh: Catatan TP PKK
a. 4 pembina atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 3 pembina 75 4 Pembina:
c. 2 pembina 50 4 1. Pokja
d. 1 pembina 25 4 Posyandu
2. TP PKK
Desa/
Kelurahan
3. Puskesmas
4. Swasta/
Dunia Usaha
5. Lain-lain
(LSM, NGO,
dll)
Catatan:
6 Frekuensi pembinaan posyandu dalam
satu tahun:
a. 8 kali atau lebih 100 4
b. 6-7 kali 75 4
c. 4-5 kali 50 4
d. 1-3 kali 25 4
Catatan:
7 Evaluasi setelah penimbangan oleh kader Catatan Kader
dan petugas dalam satu tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4-7 kali 75 4
c. Ada, 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:
8 Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader
kunjungan rumah dalam satu bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 kali 75 4
c. Ada, 1-2 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:
9 Bagi yang tidak mau hadir ke Posyandu, Catatan Kader
upaya yang dilakukan adalah:
a. 4 upaya atau lebih 100 4 Catatan Buku
b. 3 upaya 75 4 Kegiatan TP PKK
c. 2 upaya 50 4 Desa/Kelurahan
d. 1 upaya 25 4 Upaya:
1. Kunjungan
rumah oleh
kader
2. Penyuluhan
dengan
TOGA dan
TOMA
3. Penyuluhan
di Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan
oleh Tenaga
Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan:
10 Jenis penghargaan bagi kader berupa: Catatan TP PKK
a. 6 jenis atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4-5 jenis 75 4 1. Piagam
c. 1-3 jenis 50 4 Penghargaan
d. Tidak ada 25 4 2. Pin
3. Uang

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
Catatan:
11 Rencana kerja Pokjanal/Pokja Posyandu Info dan catatan
Tingkat (lingkari nomor)
a. 4 tingkat 100 4 1. Provinsi
b. 3 tingkat 75 4 2. Kab/Kota
c. 2 tingkat 50 4 3. Kecamatan
d. 1 tingkat 25 4 4. Desa/
Kelurahan
Catatan:
12 Penempelan dan penulisan stiker P4K Catatan Kegiatan
oleh: Kader
a. Kader dan Petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan:

C INDIKATOR OUTPUT
1 Persentase Persalinan yang ditolong 1. Catatan
FASILITAS kesehatan selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 3 PKK Desa/
b. 70 – 89 % 75 3 Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 3 2. Catatan
d. < 50 % 25 3 kader
Catatan:
2 Persentase bayi diberi ASI Eksklusif a. Catatan
selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 3 PKK Desa/
b. 70 – 89 % 75 3 Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 3 b. Catatan
d. < 50 % 25 3 kader
Catatan:
3 Persentase Cakupan Imunisasi Bayi LIL SIP
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
4 Persentase Sasaran yang menggunakan Catatan kader
Buku KIA selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
5 Persentase Bumil yang menggunakan Register SIP
Buku KIA selama satu tahun Lihat Jumlah Ibu
a. 90 – 100 % 100 3 Hamil
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
6 Persentase rumah sasaran yang ditempel Catatan Kegiatan
stiker P4K Kader
a. lebih dari 90-100% 100 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
7 Cakupan D/S selama satu tahun SIP
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
8 Cakupan N/D selama satu tahun SIP
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
9 Persentase akseptor yang mendapatkan SIP
pelayanan Keluarga Berencana selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
10 Persentase akseptor baru yang pertama SIP
kali mendapatkan pelayanan Keluarga
Berencana selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan:
11 Jumlah layanan terintegrasi yang Jenis layanan
dilaksanakan di Posyandu terintegrasi
a. 5 layanan atau lebih 100 3 antara lain:
b. 4 layanan 75 3 1. Pendidikan
c. 3 layanan 50 3 Anak Usia
d. 1 - 2 layanan 25 3 Dini (PAUD)
2. Bina
Keluarga
Balita (BKB)
3. Posyandu
Lansia
4. Kelas Ibu
hamil dan
balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Keterampilan
8. Kesehatan
Reproduksi
Remaja
9. Tumbuh Aktif
dan Tanggap
10. Pengasuhan
Pola Makan
Anak
11. Pemanfaatan
Taman Obat
Keluarga
(TOGA)
12. Lain-lain

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 Catatan:

12 Keterampilan kader dalam Konseling Sampel Kader

kesehatan dan Gizi Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Teknik 100 3
Penyampaian Materi, Penggunaan
Media)
b. Cukup (Pengetahuan, Teknik 75 3
Penyampaian Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
13 Keterampilan kader dalam mengisi dan Sampel Kader
membaca KMS Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, Cara 100 3
Mengisi, Memotivasi Sasaran)
b. Cukup (Pengetahuan dan Cara 75 3
Mengisi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
14 Keterampilan kader dalam SIP dan balok Sampel kader
SKDN mengisi SIP dan
a. Terampil 100 3 membuat balok
b. Cukup 75 3 SKDN
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
15 Keterampilan kader dalam menimbang Sampel 3 kader
bayi dan balita praktek
a. Terampil 100 3 menimbang
b. Cukup 75 3 bayi
c. Kurang 50 3 dan balita
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:
16 Keterampilan kader dalam pengukuran
LILA pada ibu hamil dan WUS Sampel 3 kader
a. Terampil 100 3 praktek
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan:

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampira

 PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH KETERANGAN
NO INDIKATOR NILAI BOBOT
NILAI
I INPUT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan
lingkungan bersih dan sehat
Desa/Kelurahan, Kecamatan, - Catat SK yang ada
a. Kab/Kota dan provinsi 10 3 0 di pokja atau
seketariat PKK
Desa/Kelurahan, Kecamatan,
- Jika SK desa siaga
b. Kab/Kota 7 3 0 atau lainnya harus
c. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 5 3 0 tersedia kegiatan
d. Desa/Kelurahan 3 3 0 LBS
e. Tidak ada 0 3 0
2 Dukungan Dana dari Pemerintah
a. Ada 10 3 0 - Lihat Perencanaan
b. Tidak ada 0 3 0
3 Dukungan masyarakat
a. Dana/material, tenaga 10 3 0 - Lihat Perencanaan
b. Dana/material 7 3 0
c. Tenaga 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
4 Ada pokja kesling
Lihat SK di Pokja
a. Ada dan aktif 10 3 0
Kesling dan bukti
b. Ada dan kurang aktif 7 3 0 keaktifan (Absensi,
c. Ada dan tidak aktif 5 3 dsb)
d. Tidak ada 0 3
5 Jumlah dasa wisma yang aktif
dibanding jumlah yang ada
- Lihat Catatan
a. >75% 10 3 0
Kerja
b. 50-75% 7 3 0
c. < 50% 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
6 Kader kesling yang aktif
a. >75% 10 3 0 -Lihat Catatan Kerja
b. 50-75% 7 3 0
c. < 50% 5 3 0
d. Tidak ada 0 3 0
7 Dukungan kemitraan
a. Ada 10 3 0 -Bukti perjanjian

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 kerjasama,
dll
b. Tidak ada 0
8 Ada media penyuluhan kesling 3 0
(Poster, leaflet, banner, lembar
balik, brosur, spanduk, media
elektronik, media cetak, kesenian
lokal)
a. Lebih dari 7 jenis 10 3 0 Yang paling
b. 5 – 7 jenis 7 3 banyak
c. Kurang dari 5 5 3 0 Jenis media
d. Tidak ada 0 3 menjadi

Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0

II PROSES
1 Perencanaan di bidang kesling
a. Ada perencanaan dan, 10 Lihat
melibatkan masyarakat, perencanaan
b. Ada perencanaan 5 4 0 dan daftar hadir
c. Tidak ada 0 4 0
2 Pelaksanaan 4 0
a. Seluruh rencana kegiatan 10
dilaksanakan Lihat dilapangan,
b. Rencana kerja dilaksanakan 5 4 0 wawancara
sebagian
c. Tidak dilaksanakan 0 4 0
3 Frekuensi Pembinaan 1 Tahun
terakhir
a. 8 kali atau lebih 10 4 0 Lihat catatan
b. 4-7 kali 7 4 0
c. 1-3 kali 5 4 0
d. Tidak ada 0 4 0
4 Pemantauan dan penilaian
a. Dilaksanakan oleh petugas Lihat hasil &
dan kader/masyarakat 10 4 0 format
b. Dilaksanakan oleh petugas 7 4 0 pemantauan/
c. Dilaksanakan oleh
kader/masyarakat 5 4 0
d. Tidak Ada 0 4 0

Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0

III OUTPUT
1 Cakupan Rumah sehat
a. 100% 10 3 0 Memenuhi kriteria

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

 Rumah sehat

b. 90-99% 7 3 0
c. 70-89% 5 3 0
d. <70% 2 3 0
2 Akses air bersih/minum
a. 100% 10 3 0
b. 90-99% 7 3 0
c. 70-89% 5 3 0
d. <70% 2 3 0
3 Akses Sanitasi/Jamban
a. 100% 10 3 0
b. 90-99% 7 3 0
c. 70-89% 5 3 0
d. <70% 2 3 0
4 Cakupan SPAL
a. 100% 10 3 0
b. 90-99% 7 3 0
c. 70-89% 5 3 0
d. <70% 2 3 0
5 Pengelolaan Sampah
a. Ada pemilahan pemanfaatan,
TPS, TPA dan pengangkutan
terjadwal 10 3 0 Bukti fisik (Foto)
b. Ada pengumpulan dan 5 3 0
pengangkutan (kota), dan ada
lubang sampah (desa)
c. Dikumpulkan saja 2 3 0
6 Jalan Lingkungan
a. Semua Lingkungan Bersih,
Rapih dan tidak ada
genangan 10 3 Bukti fisik (Foto)
b. Sebagian jalan lingkungan
bersih dan rapi tidak ada
genangan 5 3 0
c. Sebagian jalan lingkungan
bersih dan rapi, tetapi ada
genangan 2 3
7 Drainase
a. Mencakup seluruh wilayah 10 3 0
desa/kelurahan aliran air
lancar tidak tergenang Bukti fisik (Foto)
b. Mencakup sebagian wilayah 5 3 0
desa/kelurahan aliran air
lancar tidak tergenang
c. Mencakup sebagian wilayah 0
desa/kelurahan aliran air
kurang lancar, ada genangan 2 3

Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran

8 Penataan pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah
desa/kelurahan
pekarangannya rapi (tidak
ada sampah berserakan) dan
terawatt 10 3 0 Bukti fisik (Foto)
b. Sebagian pekarangan rapi tapi
kurang bersih 5 3 0
c. Sebagian pekarangan
kurang rapi dan
kurang bersih 2 3 0
9 Penghijauan dan pemanfaatan
pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah 10 3 0
desa/kelurahan ada
penghijauan dan
pemanfaatan pekarangan
(untuk tanaman, kolam ikan,
dsb) Bukti fisik (Foto)
b. Sebagian wilayah 0
desa/kelurahan ada
penghijauan dan
pemanfaatan pekarangan
(untuk tanaman, kolom ikan,
dsb) 5 3
c. Hanya penghijauan 2 3 0

10 Angka bebas jentik (Aedes sp)

a. >95% 10 3 0
b. <95% 0 3 0

Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0 0
Nilai Akhir 0

Catatan:
1 Inovasi : Kegiatan yang belum ada di tempat lain
2 Kreativitas : Kegiatan yang sudah ada di tempat lain
 Indikator Penilaian
Pelaksanaan terbaik Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Test
Tahun : ……………….

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :
Kecamatan :

Nilai
Nilai Nilai Sumber
No Indikator nilai Tertim
Rill Bobot Data
bang
A INDIKATOR MASUKAN          
1. Peran TP PKK :          

  a. TP PKK Provinsi, Kab/Kota,

Kecamatan          
  b. TP PKK Kab/Kota, Kec          
  c. TP PKK Kecamatan          
  d. Tidak ada          

2. Dukungan kebijakan Kepala

Daerah pada pelkasanaan
IVA Test          
  a. Provinsi          
  b. Kab/Kota          
  c.Kecamatan          
  d. Tidak ada          
Dukungan Kebijakan OPD
3.
terkait          
  a. Provinsi          
  b. Kab/Kota          
  c.Kecamatan          
  d. Tidak ada          
4. Tempat Pelksanaan IVA Test          
  a. Puskesmas          
  b. Posyandu          
  c. Klinik Swasta          
  d. Fasilitas lain          

5. Sumber Pembiyaan
Pelaksanaan IVA test          
  a. Swadaya          
  b. Swasta          
  c.APBD          
  d.Lainnya          

6. Jumlah tenaga medis yang

sudah dilatih IVA test          
  a. 100%          
  b. 75%          
  c. 50 %          
  d. 25 %          
Berapa jumlah PUS (30-50
7. th) yang sudah mengikuti
IVA test          
  a. >75 %          
  b. 51 -75 %          
  c. 25-50 %          
  d. < 25 %          
8. Media penyuluhan IVA test          
a. ada dibuat oleh keluarga,
  Intansi terkait, dunia usaha,
TP PKK          
b. Ada, dibuat oleh intansi TP
 
PKK          

  c. Ada, dibuat oleh intansi TP

PKK , dunia usaha          
  d. Tidak ada          
9. Berapa Jumlah penyuluh          
  a. > 10 orang          
  b. 5 -10 orang          
  c. < 5 orang          
  d. Tidak ada          
B INDIKATOR PROSES          
1. Pelatihan /Orientasi IVA tet          
  a. Swadaya          
  b. Swasta          
  c.APBD          
  d.Lainnya          

2. Adakah Pemetaan PUS yang

dilakukan oleh TP PKK          
  a. Provinsi, Kab/Kota, Kec          
  b. Provinsi, Kab/Kota          
  c. Kecamatan          
  d. Tidak ada          

3. Kemitraan dengan dunia

usaha untuk IVA test          
a. Provinsi, Kab/Kota,
 
Kecamatan          
b. Kabupaten/ Kota,
 
Kecamatan          
  c. Kecamatan          
  d. Tidak ada          
Penyuluhan dan
4. Penggerakan Masyarakat
untuk IVA Test          
a. Kunjungan rumah
  penyuluhan saat pertemuaan
yang ada          
b. kunjungan rumah,
 
penyuluhan kelompok          
c. kunjungan rumah,
 
penyuluhan perorangan          
  d. Tidak ada          

5. Frekuensi Penyuluhan IVA

test dalam 6 bulan          
  a. > 4 kali          
  b. 2 -3 kali          
  c. 1 kali          
  d. Tidak ada          
C INDIKATOR KELUARAN          

1. % PUS yang mengikuti IVA

test di Kecamatan          
   a. > 75 %          
  b. 51 -75 %          
  c. 26- 50 %          
  d. < 25 %          

Setelah adanya
2. Penyuluhan , berapa jumlah
PUS yang mengikuti IVA
Test          
  a. > 75 %          
  b. 51 -75 %          
  c. 26- 50 %          
  d. < 25 %          

3. Jumlah PUS Positif yang

Harus dirujuk          
  a. < 25%          
  b. 26 -50 %          
  c. 51 - 75 %          
  d. > 75 %          

Catatan penilaian :
A. Nilai dari masing-masing Indikator :
1. Jawaban a Nilai 100 = Baik sekali
2. Jawaban b Nilai 75 = Baik
3. Jawaban b Nilai 50 = Cukup
4. Jawaban d Nilai 25 = Kurang

B. Prosentase (%) PUS yang mengikuti IVA Test dihitung dari Jumlah sasaran dibanding dengan
jumlah PUS
yang diperiksa di satu Kecamatan

B. Inovasi
kriteria :
1. Ide berasal dari warga kecamatan setempat (ide baru)
2. Diterapkan oleh warga Kecamatan
3. Diadopsi / ditiru oleh masyarakat lain
setiap inovasi di nilai 10

C. Kreativitas
1. kegiatan kreatif yang dapat memotivasi sesuai dengan bidangnya (yel - yel, nyanyian, gerak dan tari )
2. kegiatan kreatifitas dibidang administrasi dan organisasi setiap 1 (satu) kratifitas dinilai 5 (lima)