Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Pasien Rawat Inap
Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Pasien Rawat Inap
NAMA : REGISTER :
UMUR : TANGGAL :
I.RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
1. Alasan masuk RS : 1. Nyeri : Ya / Tidak
2. Diagnosa Medis : 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penyakit yang pernah dialami : 3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
_______________________________________ Jika Ya :
TTD
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TUJUAN & TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
A. Data Pasien
Survey
TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert Verbal P1 P2 P3 Trauma Non Trauma
Pain Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Dx Medis :
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik
Riwayat Allergi :
C. Secondary Survey
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
E. Pemberian Terapi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 DX. 1
2 DX. 2
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Jangka Pendek :
Kriteria Hasil :
Jangka Pendek :
Kriteria Hasil :
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEP. TGL/JAM TINDAKAN PARAF
1 DX. 1
2 DX. 2
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEP. TGL/JAM EVALUASI PARAF
1 DX. 1 S:
O:
A:
P:
2 DX. 2 S:
O:
A:
P:
A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.
B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi gawat darurat,
tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti : berjalan kaki,
diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran, delirium, nyeri
hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke IGD baik
tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah diberikan
pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini,
pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih salah satu yaitu
:
P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma (cedera
kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien meminta
pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti sejak
pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri dirasakan
di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan setiap 3
menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien seperti “ nyeri
dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang muncul misal
“ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang
ketika posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien untuk
meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres
hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan seperti “
makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau
masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “
Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi tekanan
darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling, crowing) atau
paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada, irama
pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung apakah reguler
atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkan dengan skema),
perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis, dislokasi dan
pengkajian GCS.
C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary survey yaitu pada
a. Kepala leher
b. Thoraks
c. Abdomen
d. Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan fungsi.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya
di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
b. MRS : Pasien masuk rumah sakit
c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain
E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis obat
dan rute pemberian
Isikan :
(1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu
(4) Evaluasi
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
MODEL DONGOES
INFORMASI UMUM
A. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk :
Waktu :
No. Rekam Medik:
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan klien :
No. Telpon :
C. Alasan Masuk Rumah Sakit
AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan :
Aktivitas/hobby :
Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan/tidak puas :
Keterbatasan karena kondisi :
Tidur: Jam :
Tidur siang :
Alat bantu :
Insomnia :
yang berhubungan dengan :
Rasa segar saat bangun :
Lain-lain :
Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teramati :
- Kardiovaskuler :
- Pernafasan :
SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang :
Hipertensi :
Masalah jantung :
Demam Rematik :
Edema mata kaki/kaki:
Flebitis :
Penyembuhan lambat :
Klaudikasi :
Ekstermitas :
Kesemutan :
Kebas :
Batuk/hemoptisis :
Perubahan frekuensi/jumlah:
Tanda (Objektif)
TD: kanan dan kiri : baring/duduk/berdiri:
Tekanan nadi :
Gap auskultatori :
Nadi (palpasi): karotis:
Temporalis : Jugularis
:
Radialis : Femoralis
:
Popliteal : Postibial
:
Dorsalis Pedis :
Jantung (palpasi) :
Getaran :
Dorongan :
Bunyi jantung :
Frekuensi :
Irama :
Kualitas :
Friksi gesek:
Murmur :
Bunyi nafas :
Desiran vascular :
Destensi vena jugularis :
Ekstermitas :
Suhu :
Warna :
Pengisian kapiler : Tanda homan’s
:
Varises :
Abnormalitas kuku :
Penyebaran/Kualitas rambut :
Warna :
Membran mukosa :
Bibir :
Punggung kuku :
Konjungtiva : Sklera
:
Diaforesis :
INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stress :
Cara menangani stress:
Masalah finansial :
Status hubungan :
Faktor budaya :
Agama :
Kegiatan keagamaan :
Gaya hidup :
Perubahan terakhir :
Perasaan-perasaan :
Keputusasaan :
Ketidakberdayaan:
Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai):
Tenang :
Cemas :
Marah :
Menarik diri :
Takut :
Mudah tersinggung :
Tidak sabar :
Euforik :
Respon-respon fisiologis yang terobsesi:
ELIMINASI
Gejala (subjektif)
Pola BAB :
Penggunan laxatif:
Karakter feses : BAB terakhir:
Riwayat perdarahan: Haemorrhoid:
Konstipasi : Diare:
Pola BAK:
Inkontinensia/kapan:
Dorongan:
Frekuensi:
Retensi:
Karakter urine:
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:
Penggunaan diuretik:
Tanda (Objektif)
Abdomen: Nyeri tekan: Lunak/keras:
Massa:
Ukuran/lingkar abdomen:
Bising usus:
Haemorrhoid:
Perabaan kandung kemih:
BAK terlalu sering:
MAKANAN/CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe):
Jumlah makanan per hari:
Makanan terakhir/masukan: Pola diit:
Kehilangan selera makan:
Mual/muntah:
Nyeri ulu hati/salah cerna:
Yang berhubungan dengan: Disembuhkan oleh:
Alergi/intoleransi makanan:
Masalah-masalah mengunyah/menelan:
Gigi:
Berat badan biasa: Perubahan
berat badan:
Penggunaan diuretik:
Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang: Tinggi badan:
Bentuk tubuh: Turgor
kulit:
Kelembaban/kering membrane mukosa:
Edema: Umum:
Dependen:
Periorbital:
Asites:
Distensi vena jugularis:
Pembesaran tiroid:
Henia/massa:
Halitosis:
Kondisi: gigi/gusi:
Penampilan lidah:
Membran mukosa:
Bising usus:
Bunyi nafas:
Urine S/A atau kemstiks:
HYGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari: tergantung/mandiri:
Mobilitas:
Makan:
Higiene:
Berpakaian:
Toileting:
Waktu mandi yang diinginkan:
Pemakaian alat bantu/prostetik:
Bantuan diberikan oleh:
Tanda (Objektif)
Penampilan umum:
Cara berpakaian: Kebiasaan
pribadi:
Bau badan: Kondisi
kulit kepala:
Adanya kutu:
NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing:
Sakit kepala: lokasi nyeri: Frekuensi:
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi):
Stroke (gejala sisa):
Kejang:
Tipe:
Aura:
Frekuensi:
Status postikal: Cara
mengontrol:
Mata: kehilangan penglihatan:
Pemeriksaan terakhir:
Glukoma: Katarak:
Telinga: Kehilangan pendengaran:
Pemeriksaan terakhir:
Epistaksis: Indera
penghidu:
Tanda (Objektif)
Status mental:
Terorientasi/disorientasi : Waktu:
Tempat:
Orang:
Kesadaran:
Mengantuk:
Letargi: Stupor:
Koma:
Kooperatif:
Menyerang: Delusi:
Halusinasi:
Afek (gambarkan):
NYERI/KETIDAKNYAMAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi: Intensitas
(1-10 dimana 10 sangat nyeri):
Frekuensi:
Kualitas: Durasi:
Penjalaran: Faktor-faktor
pencetus:
Cara menghilangkan, factor-faktor yang berhubungan:
Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka: Menjaga area yang sakit:
Respon emosional: Penyempitan fokus:
PERNAFASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum:
Riwayat bronkhitis: Asthma:
Tuberkulosa:
Emfisema:
Pneumonia kambuhan: Pemajanan terhadap udara
berbahaya:
Perokok:
Pak/hari:
Lama dalam tahun:
Penggunaan alat bantu pernafasan:
Oksigen:
Tanda (Objekif)
Pernafasan: Frekuensi:
Kedalaman:
Simetris:
Penggunaan otot-otot asesoris: Nafas cuping hidung:
Fremitus:
Bunyi nafas:
Egofoni:
Sianosis:
Jari/tubuh:
Karakteristik sputum:
Fungsi mental/gelisah:
KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/sensitivitas: Reaksi:
Perubahan system imun sebelumnya:
Penyebab:
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe):
Perilaku resiko tinggi:
Periksaan:
Transfuse darah/jumlah:
Kapan:
Gambar reaksi:
Riwayat cedera kecelakaan:
Fraktur/dislokasi:
Arthritis/sendi tak stabil:
Masalah punggung:
Perubahan pada tahi lalat:
Pembesaran nodus:
Kerusakan penglihatan/pendengaran:
Protese:
Alat ambulatori:
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh:
Diaforesis:
Integritas kulit:
Jaringan parut:
Kemerahan:
Laserasi:
Ulserasi:
Ekimosis:
Lepuh:
Luka bakar (derajat/persen) Drainase:
Tandai lokasi pada diagram dibawah ini:
Muka
Belakang
Kekuatan umum:
Tonus otot:
Cara berjalan:
ROM:
Parestesia/paralisis:
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun:
INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan:
Lama:
Hidup dengan:
masalah-masalah/stress:
Keluarga besar:
Orang pendukung lain:
Peran dalam struktur keluarga:
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:
Perubahan bicara: Penggunaan alat bantu komunikasi:
Adanya laringektomi:
Tanda (Objektif)
Bicara: Jelas:
Tidak jelas:
Tidak dapat dimengerti: Afasia:
Pola bicara tidak biasa/kerusakan:
Penggunaan alat bantu bicara:
Komunikasi verba/non verbal dengan keluarga/orang dekat lain:
Pola interaksi keluarga (perilaku):
PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjekif)
Bahasa dominan/khusus: Melek
huruf:
Tingkat pendidikan:
Ketidakmampuan belajar (khusus):
Keterbatasan kognitif:
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan:
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari agama/kultural yang dianut):
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):
Diabetes:
Tuberkulosis:
Penyakit jantung:
Stroke:
TD Tinggi:
Epilepsi:
Penyakit ginjal:
Kanker:
Penyakit jiwa:
Lain-lain:
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur
Tujuan
Penyiapan makanan:
Berbelanja:
Transportasi:
Ambulasi:
Obat/terapi IV:
Pengobatan:
Perawatan luka:
Peralatan:
Bantuan perawatan diri (khusus):
Gambaran fisik rumah (khusus):
Bantuan mrapihkan/pemeliharaan rumah:
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus):
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT HENDERSON
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Status : ...........................................................................................
Pendidikan :............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Suku Bangsa :............................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Tanggal Masuk : ...........................................................................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................................................................
No. Register : .............................................................................................
Diagnosa Medis : ............................................................................................
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tanda Tangan
( )
No Registrasi - - -
PEMERIKSAAN FISIK No. Rekam Medis - -
Nama : Jenis Kelamin : L P Kelas :
Umur : Ruang :
Riwayat Penyakit :
C. PEMERIKSAAN UMUM
Pernafasan : Dispney Orthopneu Kusmaul
Gizi : Cheynestok Bau Aseton Bau Urine Lain-Lain
Kulit Turgor : Normal Kurang Jelek
Kepala :
Mata : Konjungtiva : Anemis Pendarahan Hipermis Normal
: Sklera : Normal Pendarahan Hipermis Ikterik
Telinga : Lubang : Normal Sekret
: Pendengaran : Normal Kurang Hilang Lain-lain
Hidung : Bau : Sekret : +/- Pendarahan :+/-
Mulut : Bibir : Pigmentasi :+/- Cianosis :+/- Oedema:+/-
: Mukosa : Pucat :+/- Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/-
Leher : Simetris :
Thorax : Jantung :
: Paru-paru :
: Lain-lain :
Abdomen : Hati : Lien : Nyeri Tekan :+/-
Genetalia :
Extremita : Atas : Bawah :
No Registrasi
PEMERIKSAAN FISIK No. Rekam Medis
Belakang Depan
Emergency
False Emergency
D. Pemeriksaan Penunjang
Pem. Laborat :
Pem Radiologi :
Pem Lainnya :
E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana)
Jenis Bencana :
Kategori Gawat : Lokasi Penemuan Pasien
Identitas Penemu : Alamat :
F. Diagnosa :
G. Pengobatan :
LABORATORIUM
Umur:
Nama: Jenis Kelamin: L/P Th/Bl/Hr Ruang:
Tanggal pasien: Dokter pemeriksa:
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Endoskopi
Dokter Pemeriksa
KEPERAWATAN
Nama Penderita : Ruang Rawat :
Umur :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir :
Anamnesa :
Operasi :
Pengobatan / Tindakan :
Pemeriksaan
Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :
Jam: Jam:
Ruang Perawatan : Kelas : Unit :
Dipindahkan ke ruang : Kelas : Tanggal : Jam :
Masalah/ Diagnosis Masuk : Kode :
Diagnosis Akhir Kode :
Utama : Kode :
Sekunder : 1. Kode :
2. Kode :
Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan : Kode :
Komplikasi : Kode :
Patologi : Kode :
Operasi/ Tindakan Anastesi : Tanggal Jenis Kode :
1.
2.
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat :
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :
Transfusi darah : Golongan darah :
Keadaan Keluar : Dokter Yang Merawat
Izin Keluar :
Nama Terang
Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai
No Registrasi - - -
RINGKASAN MASUK-KELUAR No. Rekam Medis - -
SEBAB KEMATIAN
I
a. a. Lamanya (kira-kira mulai
Penyakit atau keadaan yang Penyakit tersebut dalam ruangan sakit hingga meninggal
Berlangsung mengakibatkan disebabkan oleh (atau akibat dari) dunia
kematian
b. c. b.
Penyakit-penyakit (bila ada) Penyakit tersebut dalam ruangan
yang menjadi lantaran disebabkan oleh (atau akibat dari):
timbulnya sebab kematian
tersebut pada a. dengan
menyebut penyakit yang
menjadi pokok pangkal
terakhir
c.
II
Penyakit-penyakit lain yang
berarti dan mempengaruhi
pula kematiaan itu. Tetapi
tidak ada hubungannya
dengan penyakit-penyakit
dalam I a.b.c.
Keterangan khusus untuk :
I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death)
a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan
b. Cara Kejadian rudapaksa b.
c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh) c.
II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)
a. Apakah ini janin lahir mati YA/TIDAK
b. Sebab kelahiran mati YA/TIDAK
III. PERSALINAN KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan YA/TIDAK
b. Apakah ini peristiwa kehamilan YA/TIDAK
IV. OPERASI
a. Apakah dilakukan operasi YA/TIDAK
b. Jenis Operasi YA/TIDAK
Jember,
Yang member sebab kematian
Nama terang
Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai