RSIA KARTINI

Jl.Letkol G A Manullang No 46 Padalarang-Bandung barat

Telp. (022)-6804440 HP.0853 18006252 Fax.(022)-6804440

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor :
Perihal : Pengembalian Syringe Pump
Lamp :-

Pada hari …………….. Tanggal ………………………………………………….. Rumah

Sakit Ibu dan Anak Kartini telah mengembalikan barang kepada …………………………. berupa :

No Nama Barang Jumlah Kondisi

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Padalarang, ……….........…20…..

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

(………………………………………………..) (………………………………………………..)