PEMERINTAH KABUPATEN PANIAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANIAI

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG
NO: /RSUD-PAN/GD/ /2023

Pada hari ini……………….., Tanggal ………………..….….. Bulan …….…..….. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga , dan Berdasarkan Permintaan Dari Kepala Ruangan / Instalasi Rawat Jalan / IGD / VK /
Laboratorium / Radiologi / IBS / Perawatan Terpadu / Perawatan Anak / Perawatan Bedah /Perawatan
Dewasa / IPSRS / Kesling / Apotik / HCU / Kantor/Loundry/RM/CSSD/Gizi/Loket/Rumah Sakit Umum
Daerah Paniai.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SEMI NASSA PANGGELO, AMK
NIP : 19820417 200909 1 001
Jabatan : BENDAHARA BARANG RSUD PANIAI
Alamat : MADI
Disebut Sebagai Pihak Pertama
Nama : …………………………………………..
NIP :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
Alamat :……………………………………………
Disebut Sebagai Pihak Kedua
Pihak pertama menyerahkan………………………………………………………………………….
kepada pihak kedua, yang bersumber dari dana APBD / KPS / BLUD Tahun Anggaran 20 / 20 Pihak
kedua menerima barang dengan perincian sebagai berikut :

No Jumlah
Nama Barang Satuan Harga Satuan Total
. Barang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total Rp.

Madi, ………………………… 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang menerima barang Bendahara Barang RSUD Paniai

(…………………………………..) (Semi Nassa Panggelo. AMK)

NIP. …………………………….. NIP. 19820417 200909 1 001

Yang mengeluarkan
Pengurus Gudang RSUD Paniai

(……………………………….)
NIP. ………………………….