JPJK12(Pind.

1/2011)

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

PERMIT PERJALANAN SEMENTARA
UNTUK TUJUAN PEMERIKSAAN KENDERAAN
[ Seksyen 7(2) (c) Akta Pengangkutan Jalan 1987 ]

SILA GUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA

A. BUTIR-BUTIR KENDERAAN B. TUJUAN PEMERIKSAAN

1. No. Pendaftaran Kenderaan (jika ada): .......................................................................................

.......................................................................................

2. Buatan dan Model: .......................................................................................

3. No. Casis: .......................................................................................

4. No. Enjin: (Nyatakan sebab pemeriksaan)

C. BUTIR-BUTIR PERMIT D. BUTIR-BUTIR INSURANS

1. Tempoh Perjalanan (maksima tiga hari): 1. Syarikat Insurans: ..........................................................................................

Tarikh Mula
2. Nombor Polisi: ..........................................................................................
Tarikh Akhir
3. Tempoh Berkuatkuasa:
2. Laluan Perjalanan (Pergi dan Balik): Tarikh Mula
Tarikh Akhir
Dari (Alamat)

Ke (Pusat
Pemeriksaan)

E. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya, (nama) ..................................................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ............................................................

adalah *pemilik/wakil bagi kenderaan di atas memohon Permit Perjalanan Sementara.

2. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa butiran yang saya nyatakan dalam Bahagian A, B, C, D dan E borang ini adalah benar dan tidak mengandungi maklumat
yang palsu, tidak betul atau mengelirukan.

3. Saya faham dan sedar bahawa memberikan maklumat yang sebahagian atau keseluruhannya tidak benar, palsu atau mengelirukan adalah suatu kesalahan di bawah
Seksyen 108 (1) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh membawa kepada hukuman denda tidak kurang daripada RM 5,000.00 dan tidak lebih daripada
RM 20,000.00 atau dipenjarakan selama tempoh tidak kurang daripada satu tahun dan tidak melebihi lima tahun.

4. Saya juga faham dan sedar sekiranya kenderaan di atas tidak dilindungi oleh suatu polisi insurans atau apa-apa jaminan berkenaan dengan risiko pihak ketiga, adalah
suatu kesalahan di bawah Seksyen 90 (2) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh membawa kepada hukuman denda tidak melebihi satu ribu ringgit atau
dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi tiga bulan atau kedua-duanya, serta hilang kelayakan daripada memegang atau mendapatkan lesen memandu.

5. Saya akan membawa permit ini dalam kenderaan tersebut di atas pada tempoh dan laluan perjalanan yang diluluskan.

Tarikh: .............................. Tandatangan: ............................................................

F. KELULUSAN (Kegunaan Pejabat)

Permohonan Permit Perjalanan Sementara telah disemak dan diluluskan mulai ............................................................ hingga ............................................................

Tarikh: .............................. Tandatangan: ............................................................

Cop Nama dan Jawatan (Pegawai Pengangkutan Jalan)

*Potong mana yang tidak berkenaan