Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI

LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN JALUR UMUM

Provinsi Asal Peserta : Sumatera Utara

Pendidikan Tinggi Vokasi yang dipilih : Politeknik Pembangunan Pertanian Medan

Prodi yang dipilih : 1.Teknologi Produksi Tanaman


Perkebunan

2. Penyuluhan Perkebunan presisi

Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama : Tri anggun Tiara Trisdayanti Laoli

2. Tempat/Tanggal Lahir : Madolaoli/01 Agustus 2001

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat Sekolah : Jl Pelita no 9

5. Alamat Rumah : Desa Madolaoli

6. Pendidikan terakhir dan : SMA


tahun lulus 2019

7. No HP/WA aktif/Alamat email:081268916874/Tiaralaoli@gmail.com

Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan di
Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup Kementerian Pertanian.

Gunungsitoli, 19 April 2021

Pemohon,

(4 x 6) cm

Tri anggun Tiara T Laoli

Anda mungkin juga menyukai