Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPATISIPASI

SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Saya telah membaca permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang

penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Syafdian Yuliana, Mahasiswa SI

Keperawatan STIKes YARSI SUMBAR bukittinggi dengan judul “Pengaruh Pijat

Punggung Terhadap Kenyamanan Pada Pasien Congestive Heart Failure (CHF)

di ruangan HCU RSUD Sijunjung 2019”.

Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang

mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan saya yakin

bahwa peneliti akan menghormati hak –hak saya sebagai responden penelitian dengan

penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sijunjung , Januari 2020

( )