BAGIAN PERIODONSIA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJAJARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
No. CMKG :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Saya bersedia/ tidak bersedia* melanjutkan perawatan bedah Periodonsia di RSGM FKG Unpad
oleh Ko-Ass:
Nama : Fitria Novianty
NPM : 160112140019
Karena
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk resiko yang akan mungkin terjadi akibat
perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu saya tidak akan mengajukan tuntutan

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2019

(………………………………..)