PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Lotion Anti Nyamuk Biji Mahoni sebagai Alternatif Pengendalian DBD di

Surabaya

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:

Shindy Ayu Anggraini Ketua 101811133112 2018

Alief Dyaningayu Savitri Anggota 101511133073 2015
Nurul Fauziah Ningrum Anggota 101511133206 2015
Farah Ayu Salsabilla Anggota 101811133172 2018
Regina Munaa Madani Anggota 101811133232 2018

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018

i
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Perguruan Tinggi
e. Alamat Rumah dan Telp/HP
f. Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah/Telepon
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti
b. Sumber lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui
Wakil Dekan I
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga
(Dr. Santi Martini, dr., M.Kes)
NIP. 196609271997022001
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga
(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.)
NIP. 197304062003121002
: Lotion Anti Nyamuk Biji Mahoni sebagai
Alternatif Pengendalian DBD di Surabaya
: PKM-M
: Shindy Ayu Anggraini
: 101811133112
: S1 Kesehatan Masyarakat
: Universitas Airlangga
: Jl. Semut Baru no 12B, Surabaya
081331139982
: anggrainishindy18@gmail.com
: 5 orang
: Sudarmaji, SKM., M.Kes
: 0010127206
: Perumahan Sukolilo Park Regency G 18
Keputih, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
081330303279
: Rp 11.880.000,-
:-
: 4 bulan
Surabaya, 1 November 2018
Ketua Pelaksana Kegiatan
(Shindy Ayu Anggraini)
NIM. 101811133112
Dosen Pendamping
(Sudarmaji, SKM., M.Kes)
NIDN. 0010127206
ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ..........................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................1
1.1 Latar Belakang ...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ..............................................................................2
1.3 Tujuan Program .................................................................................2
1.4 Luaran Program .................................................................................2
1.5 Manfaat Program ...............................................................................3
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN.............................3
2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran berdasarkan fakta ................................3
2.2 Potensi ................................................................................................3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN ...................................................................4
3.1 Waktu dan Tempat .............................................................................4
3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan ................................................................4
3.3 Metode Kerja .....................................................................................6
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .....................................................7
4.1 Anggaran Biaya .................................................................................7
4.2 Jadwal Kegiatan .................................................................................7
LAMPIRAN...........................................................................................................8
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani............................................................................8
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................15
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ........16
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan ..............................................17
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra .....................................18
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja. .............................................19

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah demam yang diakibatkan oleh
gigitan nyamuk Aedes Aegypti. Virus dengue dapat berkembang menjadi hal
yang dapat mengancam jiwa (severe dengue), mengakibatkan nyeri perut dan
muntah, sulit bernapas, dan penurunan trombosit darah yang bisa
mengakibatkan pendarahan internal. Penyakit demam berdarah biasa
ditemukan pada daerah tropis dan sub-tropis, terutama di area urban dan semi-
urban. Nyamuk demam berdarah lebih suka berdiam dan berkembang biak
dengan cepat di daerah yang panas dan lembap, seperti Indonesia. Kelurahan
Sememi, Kecamatan Benowo berada di Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur
merupakan salah satu kawasan yang dianggap rawan demam berdarah. Di
Kelurahan Sememi khususnya di Sememi Jaya RT.05 RW.01 masih banyak
dijumpai tanah kosong berupa persawahan dan rawa-rawa yang dapat memicu
berkembangnya nyamuk Aedes Aegypti.
Tri Rismaharini selaku Wali Kota Surabaya pada tanggal 13 Januari 2017
pernah turun langsung ke Kelurahan Sememi. Saat itu dilakukan sosialisasi
oleh Wali Kota Surabaya bersama Dinas Kesehatan (Dinkes) Surabaya.
Kegiatan Sosialisasi tersebut dilakukan di Sememi Jaya. Pemilihan Sememi
Jaya sebagai tempat acara lantaran di wilayah tersebut nilai ABJ (Angka
Bebas Jentik) hanya 59 persen. Kelurahan Sememi dinilai masih perlu
mendapatkan perhatian dan pemahaman terkait PSN (Pemberantasan Sarang
Nyamuk). Hal tersebut dilakukan agar Angka Bebas Jentik (ABJ) meningkat
hingga di angka ideal yakni 95 persen. Banyak kasus Demam Berdarah
Dengue (DBD) yang terjadi di kawasan Kelurahan Sememi. Berdasarkan data
dari Dinas Kesehatan Surabaya, pada tahun 2015 tercatat 19 kasus demam
berdarah dengue di puskesmas Sememi. Kemudian pada tahun 2016 terjadi
peningkatan kasus demam berdarah dengue menjadi 56 kasus. Kasus Demam
Berdarah Dengue (DBD) di Kelurahan Sememi semakin meningkat pada
tahun 2017. Persoalannya, hingga saat ini pun belum ditemukan penanganan
spesifik untuk demam berdarah.
Oleh karena itu, kami mengusahakan sebuah pengendalian terhadap
demam berdarah di Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya
dalam bentuk inovasi berupa LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni
yang aman dan alami di Surabaya. Kegiatan pengendalian terhadap demam
berdarah akan dilakukan tepatnya di Sememi Jaya RT.05 RW.01, Kecamatan
Benowo, Surabaya. Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) ini diharapkan
dapat membantu masyarakat Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota
Surabaya dalam pengendalian penyakit DBD (Demam Berdarah Dangue).
Selain itu, kami akan memberdayakan masyarakat Kelurahan Sememi,
Kecamatan Benowo, Kota Surabaya dengan mengajarkan cara membuat lotion
anti nyamuk dari biji mahoni tersebut sehingga masyarakat dapat
mengendalikan penyakit DBD (Demam Berdarah Dangue).
 2

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat
rumusan masalah sebagai berikut:
a. Apakah alternatif tindakan pengendalian penyakit DBD di
Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya?
b. Bagaimana upaya agar pengendalian dengan metode LOTAN
(Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni tersebut berkelanjutan dan
berdampak secara nyata?

1.3 Tujuan Program

a. Melakukan inovasi untuk alternatif pengendalian penyakit DBD di
Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya.
b. Melakukan sosialisasi penyakit DBD sebagai salah satu alternatif
pengendalian penyakit DBD di Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo,
Kota Surabaya.
c. Memberi pemahaman, praktik, dan pemberdayaan kepada masyarakat
bahwa inovasi LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni bermanfaat
bagi pengendalian penyakit DBD serta bernilai ekonomi bagi masyarakat
Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya.

1.4 Luaran Program

a. Luaran utama : Lotion anti nyamuk dari biji mahoni akan ditempatkan di
dalam kemasan botol yang dilabelkan stiker yang berisi
nama LOTAN, kalimat persuasif mengenai pengendalian
penyakit DBD, dan penambahan tulisan Kelurahan
Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya Kota
Surabaya yang berfungsi agar masyarakat luar tahu bahwa
produk tersebut diterapkan di Kelurahan Sememi,
Kecamatan Benowo, Kota Surabaya.

b. Luaran tambahan :
1. Penempelan slogan pengendalian DBD, kebersihan kampung,
kebersihan keluarga, maupun kebersihan perorangan di dinding-
dinding kampung Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota
Surabaya.
2. Penyuluhan secara berkala pada masyarakat Kelurahan Sememi,
Kecamatan Benowo, Kota Surabaya tentang demam berdarah, apa
itu LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni, berbagai
tindakan pengendalian DBD yang harus dilakukan, pembuatan
LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni, dan
pengembangan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni
menjadi produk jual dari masyarakat Kelurahan Sememi,
Kecamatan Benowo, Kota Surabaya.
 3

3. Pembuatan laporan kemajuan program dan laporan akhir produk

program berupa LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni
yang dilaksanakan di Sememi Jaya RT.05 RW.01, Benowo,
Surabaya.

1.5 Manfaat Program

a. Mengendalikan penyakit DBD di Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo,
Kota Surabaya.
b. Melakukan pemberdayaan masyarakat dalam pengendalian penyakit DBD
dengan metode LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni di
Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran berdasarkan fakta

Pada tahun 1989 Sememi Jaya merupakan kampung baru yang semula
adalah tanah persawahan dan rawa-rawa. Kemudian berangsur-angsur
kampung tersebut dihuni oleh para pendatang baru dari berbagai daerah di
Jawa Timur, yang tentunya mereka memiliki tingkat keilmuan dan
perekonomian yang berbeda. Sejak datangnya penghuni baru, keadaan
masyarakat Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya berubah.
Keadaan lingkungan Sememi Jaya sebagian besar merupakan kompleks
prostitusi yang sangat menyimpang dari ajaran agama, seperti perzinaan,
mabuk-mabukan, perjudian, dan renternir. Perekonomian penduduk Sememi
Jaya tergolong ekonomi menengah ke bawah. Hal tersebut dapat
mempengaruhi tingkat pendidikan anak. Tingkat pendidikan masyarakat di
kampung Sememi Jaya, mayoritas lulusan SMA (Sekolah Menengah Atas),
sebagian besar tidak lulus SMP (Sekolah Menengah Pertama), dan sebagian
yang lain belum tersentuh dunia pendidikan sama sekali. Jelaslah hal tersebut
mempengaruhi pandangan mereka terhadap pendidikan anak. Namun
pemikiran masyarakat Sememi Jaya kini lebih terbuka.

2.2 Potensi
Menimbang kondisi masyarakat Kelurahan Sememi, Kecamatan
Benowo, Kota Surabaya dari segi moralitas dan pendidikan mungkin menjadi
tantangan tersendiri bagi kami untuk memberi pemahaman akan pentingnya
pengendalian penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD). Kami
membutuhkan bantuan tokoh masyarakat yang berpengaruh di Kelurahan
Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya seperti ketua RT dan para ibu
PKK (Pembinaan Kesejahteraan Keluarga). Namun, sejak datangnya
pendatang baru, masyarakat Sememi kini lebih tertuntun untuk meninggalkan
kebiasaan moral yang buruk.
 4

Dari segi ekonomi, ekonomi masyarakat Kelurahan Sememi, Kecamatan

Benowo, Kota Surabaya tergolong ekonomi bawah. Selain itu banyaknya
pengangguran juga mempengaruhi perekonomian di daerah tersebut. Hal ini
mendorong masyarakat untuk ingin meningkatkan perekonomiannya.
Pengembangan dan pembuatan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) melalui
pembimbingan kami dapat dijual untuk menghasilkan pendapatan tambahan
masing-masing keluarga.
Apabila pemakaian LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) diterapkan secara
teratur dan konsisten oleh masyarakat Kelurahan Sememi, Kecamatan
Benowo, Kota Surabaya akan mampu mengendalikan penyakit DBD
sehingga dapat memberdayakan dan membimbing keluarga dan tentunya
masyarakat Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya jauh
lebih sehat. Hal tersebut juga didukung dengan adapanya sosialisasi
mengenai penyebab penyakit DBD dan cara mengurangi nyamuk Aedes
Aegypti yang menyebabkan DBD.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

Program pengembangan dan pembuatan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk)
akan dilaksanakan pada bulan Juni 2019. Bulan ini dipilih karena
kemungkinan bertepatan pada musim liburan. Selain itu program ini akan
dilaksanakan di daerah Kelurahan Sememi yang bertepatan di Sememi Jaya
Rt.05 Rw.1, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya. Kawasan tersebut kami
anggap akan mampu mengendalikan penyebaran penyakit DBD di daerah
tersebut. Selain itu Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Surabaya
dianggap menjadi daerah yang rawan penyakit DBD.

3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan

Tahapan awal dalam program pengembangan dan pembuatan LOTAN
(Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni yakni melakukan percobaan
pembuatan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk). Kegiatan ini dilakukan agar
ketika menerapkan ke warga daerah Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo,
Kota Surabaya tidak mendapat kendala. Tahapan selanjutnya yaitu
mengadakan penyuluhan dan pembinaan terhadap kepala RT dan ibu-ibu
rumah tangga khususnya anggota PKK (Pembinaan Kesejahteraan Keluarga)
di Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya. Hal ini dilakukan
agar warga yang mendapatkan pembinaan mampu menyalurkan ilmunya ke
warga lain. Selain itu hal tersebut dapat menyebabkan warga lainnya tertarik
 5

dengan program pembuatan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk). Kemudian

ketika pembinaan pembuatan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni
berlangsung, juga diselingi dengan penyuluhan mengenai bagaimana cara
mencegah DBD, mengetahui tentang penyakit DBD, dan lain sebagainya.
Gambaran tata pelaksanaan program yang akan dilaksanakan untuk
program LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni yakni yang
pertama, penetapan daerah sasaran berdasarkan beberapa sumber berita yang
ada. Selain itu, penetapan daerah sasaran ini juga didasari oleh banyaknya
kasus penyakit DBD dan masih kurangnya kepedulian masyarakat terhadap
lingkungan yang bersih. Kedua, melakukan peninjauan beberapa lokasi yang
ditentukan. Peninjauan atau survei daerah sasaran dilakukan di Sememi Jaya
RT.05 RW.01, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya. Ketiga, pelaksanaan
observasi lapangan yang berupa pengamatan terhadap kondisi warga dan
lingkungan di daerah Sememi Jaya RT.05 RW.01, Kecamatan Benowo, Kota
Surabaya. Keempat, penyusunan materi untuk penyuluhan dan pembinaan
warga di Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya.
Penyusunan materi dilaksanakan dengan bimbingan dan persetujuan dari
dosen pendamping PKM agar tepat sasaran dan tujuannya. Kelima,
pembuatan rencana penyuluhan dan pembinaan. Rencana ini berupa jadwal
kegiatan dan susunan acara selama penyuluhan dan pembinaan.
Tahapan keenam yakni melakukan izin pelaksanaan program. Izin
pelaksanaan program didapatkan dengan cara menemui langsung ketua RT.05
Sememi Jaya. Ketujuh, melakukan sosialisasi program kepada ketua RT dan
ibu rumah tangga khususnya ibu-ibu PKK (Pembinaan Kesejahteraan
Keluarga) di Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya. Dalam
pelaksanaan sosialisasi program juga diikuti dengan pemberian pre-test
mengenai pengetahuan masyarakat Sememi Jaya tentang penyakit DBD. Pre-
test diberikan dengan tujuan agar didapatkan data mengenai pengetahuan awal
masyarakat Sememi Jaya sebelum dilakukannya program penyuluhan dan
pembinaan pembuatan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni.
Tahap kedelapan, melaksanakan program penyuluhan dan pembinaan
pembuatan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni. Penyuluhan dan
pembinaan program akan dilaksanakan di balai RW Sememi Jaya.
Kesembilan, melakukan evaluasi program. Pelaksanaan evaluasi program
dilakukan dengan cara pemberian post-test kepada masyarakat Sememi Jaya
RT.05 RW.01, Benowo, Surabaya. Pemberian post-test dilakukan dengan
tujuan agar dapat diketahui apakah materi yang diberikan saat penyuluhan dan
pembinaan program LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) sudah dicerna oleh
masyarakat Sememi Jaya dengan baik. Kemudian tahapan yang terakhir
adalah pembuatan laporan akhir.
Uraian kegiatan yang akan dilakukan untuk program LOTAN (Lotion
Anti Nyamuk) dari biji mahoni yakni pertama pembelian bahan dasar yang
dibutuhkan untuk menunjang pelaksanaan penyuluhan dan pembinaan
pembuatan LOTAN (Lotion Anti Nyamuk) dari biji mahoni. Pembelian bahan
 6

akan disesuaikan dengan anggaran biaya yang sudah dibuat. Kedua, sosialisasi
program dan pemberian pre-test. Sosialisasi program dilakukan kepada ketua
RT dan ibu-ibu rumah tangga. Untuk pre-test hanya berupa soal-soal
sederhana mengenai penyakit DBD. Ketiga, melakukan penyuluhan dan
pembinaan program. Dalam pelaksanaan penyuluhan dan pembinaan akan
diselengi dengan permainan yang dapat mencairkan suasana. Permainan yang
dimaksud yaitu permainan yang mengandung pengetahuan tentang penyakit
DBD. Setiap minggunya akan diadakan pembuatan laporan kemajuan program
agar dapat terlihat bagaimana kelangsungan program di Sememi Jaya RT.05
RW.01, Benowo, Surabaya. Diharapkan dalam pelaksanaan penyuluhan dan
pembinaan program berjalan dengan lancar dan semua masyarakat ikut andil.
Terakhir, pelaksanaan post-test.

3.3 Metode Kerja

Gambar 3.1

Rangkaian tahapan
 7

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang 9.000.000,-
2 Bahan habis pakai 1.100.000,-
3 Perjalanan 1.280.000,-
4 Lain-lain 500.000,-
Jumlah 11.880.000,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Survey tempat
4 Membangun
kemitraan
5 Pembelian
bahan dasar
yang
dibutuhkan
5 Pembuatan
produk
6 Uji coba
produk
7 Sosialisasi
produk
8 Pembinaan
pembuatan
produk
 8

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping lengkap yang

ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 18 November 1999
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP
Shindy Ayu Anggraini
Perempuan
S1 Kesehatan Masyarakat
101811133112
anggrainishindy18@gmail.com
081331139982

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
27-28 Oktober 2018 di
1 Study Excursie 2018 Peserta Kaliandra, Prigen,
Pasuruan
Seminar Bulis 2018 01 November 2018 di
2 “Global Expedition for Panitia Sie Acara Aula Sumarto FKM
Gold Generation” UNAIR
3 UKM Panahan UNAIR Anggota 2018-sekarang

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Ketua,

(Shindy Ayu Anggaini)

 9

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Alief Dyaningayu Savitri
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat
4 NIM 101511133073
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 4 Juni 1997
6 Alamat E-mail alief-dyaningayu-savitri-2015@fkm.unair.ac.id
7 Nomer Telepon/HP 085608957608

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
Departemen SETKAB
1 Bendahara 2017
BEM FKM UNAIR
Orientasi Mahasiswa
2 Bendahara 2017
Baru Fakultas
Musyawarah Nasional Koordinator Sie
3 2017
ISMKMI 15 2017 Konsumsi
Himpunan Mahasiswa
4 Minat AKK (HAPSA) Sekretaris 2018-sekarang
FKM UNAIR

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Anggota Tim,

(Alief Dyaningayu Savitri)

 10

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nurul Fauziah Ningrum
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat
4 NIM 101511133206
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 31 Juli 1997
6 Alamat E-mail ziahfauziahn@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 081230219932

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
Kepala Divisi
1 DAI BEM FKM UNAIR Intelektual dan 2017
Kreativitas (IKA)
Koordinator Sie
2 Violet Competition 9 2017 di FKM UNAIR
Medis
Anggota Divisi
3 UKMKI UNAIR 2018
Pelayanan Sosial
2018-2019 FFI Regional
4 Forum for Indonesia Sekretaris
Surabaya

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Badan Lingkungan Hidup

Juara 2 LKTI 2014
1. Surabaya

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Anggota Tim,

(Nurul Fauziah Ningrum)

 11

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP
Farah Ayu Salsabilla
Perempuan
S1 Kesehatan Masyarakat
101811133172
Surabaya, 29 Januari 2000
farahayu0@gmail.com
081938103018

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
2 November 2018
“LAVEST” Event Panitia Sie Dana
1 Lapangan Parkiran Selatan
Angkatan FKM 2018 Usaha
FKM UNAIR

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Juara Harapan 2 Kirab

Drum Band Sumpah
1. Pengurus Provinsi PDBI 2016
Pemuda “PEMUDA CUP
XVI”

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Anggota Tim,

(Farah Ayu Salsabilla)

 12

Lampiran Anggota
D. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Regina Munaa Madani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat
4 NIM 101811133232
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 14 Oktober 1999
6 Alamat E-mail reginamunaamadani@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 085655440026

E. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
Kepala 2 November 2018,
1 Event Angkatan Koordinator Dana Fakultas Kesehatan
dan Usaha Masyarakat
Komisi Pemilihan Raya
November, Fakultas
2 Fakultas Kesehatan Divisi Hukum
Kesehatan Masyarakat
Masyarakat
Kepala Divisi
Airlangga Public Health Sedang diikuti, Fakultas
3 Kewirausahaan
Student Association Kesehatan Masyarakat
dan Pendanaan

F. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Juara 3 Festival dan

Kepala Dinas Pendidikan 2017, Malang,
1. Lomba Seni Siswa
Kota Surabaya Jawa Timur
Nasional (FLS2N)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Anggota Tim,

(Regina Munaa Madani)

 13

Lampiran Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Sudarmaji, SKM., M.Kes
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Kesehatan Lingkungan
4 NIP/NIDN 0010127206
5 Tempat dan Tanggal Lahir Magetan, 10 Desember 1972
6 Alamat E-mail sudarmaji_fkm_ua@yahoo.com
7 Nomer Telepon/HP 081-330303279 / 085-730797888

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Universitas Gadjah Universitas
Nama Institusi Universitas Airlangga
Mada Airlangga
Public Health – Environmental Health
Jurusan/Prodi -
Environmental Health Toxicology
Tahun Masuk-Lulus 1991– 1995 1999– 2002 2016-in progress
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Environmental Pollution (undegraduate) wajib 2
2 Environmental Sanitation (undergraduate) wajib 2
3 Environment Management (undergraduate) wajib 2
4 Environmental Health Institution (undergraduate) wajib 2
5 Water Management (undergraduate) pilihan 2
6 Research Methods (undergraduate) wajib 2
7 Instrumentation and Environmental Observation (undergraduate) wajib 3
8 Environmental Toxicology (undergraduate, Master) wajib 2
9 Hazard Analysis and Critical Control Point (undergraduate, Master) wajib 2
10 Environmental Health Risk Analysis (undergraduate, Master) wajib 2
11 Environmental Impact Assessment (undergraduate, Master) wajib 2
12 Food Safety (undergraduate, Master) pilihan 2
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
Kajian Kelayakan Permukiman di Sekitar Semburan Lumpur
1 Pemprov Jatim 2008
Sidoarjo,
Kualitas Udara Ambien dan Gangguan Pernafasan pada
2 RKAT-FKM 2010
Masyarakat Sekitar Semburan Lumpur Lapindo
Analisis Kadar Logam Berat Pada Makanan/Minuman dan
3 RKAT-FKM 2012
Konsumennya di daerah Industri
4 Riset Khusus Pencemaran Lingkungan Setting Industri Gresik Litbangkes
2012
Surabaya Kemkes
5 Kandungan Logam Berat di Udara Dan Gangguan Fungsi Ginjal BOPTN 2013
 14

di Pemukiman Sekitar Industri

Analisis aktivitas puskesmas terhadap timbulan limbah medis dan RKAT FKM
6 2015
aspek pengelolaannya di Surabaya UNAIR
Bappeda Prov.
7 Kajian Lingkungan Hidup Strategis Bromo Tengger Semeru 2015
Jatim
Komunitas Remaja Cinta Sungai Berkelanjutan (Suatu upaya Bappeda
8 2015
mendukung ODF di Kabupaten Banyuwangi) Banyuwangi
9 Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup UNAIR Kampus A, B, C UNAIR 2015
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandan Dana Tahun
Penyuluhan: “Pembelajaran Lingkungan Bersih Pada Murid
1 SMP” RKAT 2007
Pelatihan: “Pembuatan Kompos Skala Rumah Tangga”
Penyuluhan: “Identifikasi Potensi Hazard dan Good
2 Manufacturing Practices Makanan Jajanan bagi Murid serta Guru RKAT 2008
Sekolah Dasar
3 Pengawasan Sanitasi Makanan di Kantin Sekolah Surabaya RKAT 2010
Pembelajaran Pengendalian Pencemaran Udara melalui Kegiatan
4 RKAT 2011
Uji Emisi Kendaraan Bermotor di Lingkungan FKM Unair
5 Hijau Kampusku, Bersih Dan Sehat Udaraku RKAT 2013
Pengelolaan Sampah Berkelanjutan Menuju Urban Farming di
6 BOPTN 2014
Wilayah Pesisir Kota Surabaya
"Secret Garden" Metode Pembelajaran Pengelolaan Sampah di
7 BOPTN 2014
Sekolah Dasar di Surabaya
HOKA (Holtikultura Kampung), Alternatif Penghijauan di Sudut
8 RKAT 2015
Kota
9 Tenaga Ahli Komisi Penilai AMDAL BLH Prov Jatim BLH Prov. Jatim 2015
BLH Kota
10 Tenaga Ahli Komisi Penilai AMDAL BLH Kota Surabaya 2015
Surabaya
11 Instruktur Pelatihan AMDAL Penyusun ITS 2015

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Dosen Pendamping,

(Sudarmaji, SKM., M.Kes)

 15

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan utama dan penunjang

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

Mangkok plastik Selamanya 100 buah 3.500,. 350.000,.

Sendok plastik Selamanya 100 buah 4.000,./25 buah 100.000,.
Botol plastik Selamanya 200 buah 2.000,. 400.000,.
Alat penggiling Selamanya 1 buah 7.450.000,. 7.450.000,.
Alat pengocok Selamanya 100 buah 7.000,. 700.000,.
SUB TOTAL (RP) 9.000.000,.

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

Biji mahoni Sekali 500 gr x 20 20.000,. 400.000,.

Milk cleanser 100 ml x 100
Sekali 5.000,. 500.000,.
atau Lotion botol
100 ml x 10
Alkohol 70% Sekali 20.000,. 200.000,.
botol
SUB TOTAL (RP) 1.100.000,.

3. Biaya Akomodasi

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

Bensin motor 4 bulan 128 liter 10.000,. 1.280.000,.

SUB TOTAL (RP) 1.280.000,.

4. Lain-lain

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

Dana darurat 4 bulan 500.000,. 500.000,.

SUB TOTAL (RP) 500.000,.
TOTAL KESELURUHAN 11.880.000,.
 16

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Waktu

No. Nama / NIM Bidang Ilmu Uraian Tugas
Studi (jam/minggu)

Shindy Ayu S1 Pembuatan

1. Anggraini / Kesehatan Kesehatan 6 produk LOTAN
101811133112 Masyarakat
Alief S1 Sosialisasi
Dyaningayu Kesehatan Kesehatan Pengendalian
2. 6
Savitri / Masyarakat Masyarakat DBD
101511133073
Sosialisasi
Nurul Fauziah S1
Kesehatan Pentingnya
3. Ningrum / Kesehatan 6
Masyarakat Pengendalian
101511133206 Masyarakat
DBD

Farah Ayu S1
Pembuatan
4. Salsabilla / Kesehatan Kesehatan 6 produk LOTAN
101811133172 Masyarakat

Regina Munaa S1 Kesehatan Kemasyarakatan

5. Madani / Kesehatan dan Sosial- 6 dan Sosialisasi
101811133232 Masyarakat Ekonomi
 17

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Shindy Ayu Anggraini
NIM : 101811133112
Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM saya dengan judul: Lotion Anti
Nyamuk Biji Mahoni sebagai Alternatif Pengendalian DBD di Surabaya, Kota
Surabaya, yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 1 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan 1
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga

Materai 6.000

(Dr. Santi Martini, dr., M.Kes) (Shindy Ayu Anggraini)

NIP. 196609271997022001 NIM. 101811133112
 18

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................
Pimpinan Mitra Usaha : ........................................
Bidang Usaha : ........................................
Alamat : ........................................

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa – Pengabdian Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : Shindy Ayu Anggraini

Nomor Induk Mahasiswa : 101811133112
Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat
Nama Dosen Pembimbing : Sudarmaji, SKM., M.Kes
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan program kegiatan pada tempat

Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 November 2018

Yang menyatakan,

Materai 6000

(.............................................)
 19

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur,

Indonesia.