HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN (HMJ) KEBIDANAN

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU

Jln. Indragiri 3 Padang Harapan Bengkulu
Telp (0736)344025. FAX.(0736) 21514

Formulir Pendaftaran Calon Pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan (HMJ)

Kebidanan Poltekkes Kemenkes Bengkulu Periode 2022

A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

NIM/Angkatan :
Pas Photo 4x6
Tempat, Tanggal :
Lahir
Agama :

Alamat asal :

Alamat sekarang :

No. HP/WA :

Email aktif :

Hobby :

Cita-cita :

Motto Hidup :

Nama Orang Tua Ayah :

Ibu :

Pekerjaan Ayah :

Ibu :

No. Hp Ayah :

Ibu :

Alamat Orang Tua :

 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN (HMJ) KEBIDANAN
POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
Jln. Indragiri 3 Padang Harapan Bengkulu
Telp (0736)344025. FAX.(0736) 21514

B. RIWAYAT PENDIDIKAN TAHUN KETERANGAN

TK :

SD :

SMP :

SMA :

Pendidikan Informal :
(Pelatihan, kursus, dll)

C. RIWAYAT PRESTASI
Akademik :

Non Akademik :

*lampirkan piagam/sertifikat

D. RIWAYAT JABATAN TAHUN

ORGANISASI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

*lampirkan piagam/sertifikat
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN (HMJ) KEBIDANAN
POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
Jln. Indragiri 3 Padang Harapan Bengkulu
Telp (0736)344025. FAX.(0736) 21514

E. FASILITAS PENDUKUNG

Handphone Laptop Motor Mobil Kamera

Tripod/Stabilizer
Lainnya (Sebutkan) :

F. KEAHLIAN SPESIFIKASI KETERANGAN

1. IPTEK 1. Adobe Photoshop CS6
2. Adobe Ilustrator
3. Filmora
4.
5.
2. SENI 1.
2.
3.
3. OLAHRAGA 1.
2.
3.
4. USAHA DAN 1.
BISNIS
2.
3.
*Keterangan :Contoh ( Iptek – Design Grafis : Photoshop cs5
** Lampirkan Piagam / Sertifikat

Jabatan atau Divisi apa yang Anda minati ? (Conteng √)

Keterangan : (Maksimal 2 pilihan)

 Sekretaris  Bendahara  Divisi Kaderisasi  Divisi Pendidikan

 Divisi Kesenian  Divisi Kerohanian  Divisi Jurnalistik  Divisi Perekonomian
 Divisi Kesehatan dan Olahraga  Divisi Pengabdian Masyarakat

Jika Anda terpilih menjadi pengurus HMJ sesuai dengan jabatan atau divisi yang Anda
minati, apa program kerja unggulan yang akan kalian lakukan ?
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN (HMJ) KEBIDANAN
POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
Jln. Indragiri 3 Padang Harapan Bengkulu
Telp (0736)344025. FAX.(0736) 21514

Surat Pernyataan

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Kelas :
Menyatakan bahwa yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah benar. Saya bersedia
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Open Recruitment Pengurus HMJ Kebidanan Poltekkes
Kemenkes Bengkulu periode tahun 2022 dan saya bersedia mematuhi seluruh keputusan
panitia Open Recruitment. Jika saya diterima menjadi pengurus maka saya akan bertanggung
jawab atas hal-hal yang saya janjikan dalam rangkaian kegiatan Open recruitment ini.

Bengkulu, Oktober 2021

( )
NIM:
*Disertai materai 6000
 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN (HMJ) KEBIDANAN
POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
Jln. Indragiri 3 Padang Harapan Bengkulu
Telp (0736)344025. FAX.(0736) 21514

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA ATAU WALI

Saya orang tua/wali dari :

Nama :
Nim :
Kelas :

Mengizinkan anak saya untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan

menyetujui keputusan dari Panitia Pelaksana Open Recruitment HMJ Kebidanan Poltekkes
Kemenkes Bengkulu Tahun Periode 2022.

Bengkulu, Oktober 2021

Orang Tua/Wali

( )