BAB I

STATUS PASIEN NEUROLOGI

A. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Kesadara Menurun
2. Anamnesis terpimpin :
Pasien datang ke IGD dengan penuruna kesadaran, dialami sejak beberapa jam
sebelum masuk Rumah sakit. Pasien tidak sadar setelah terjatuh pukul stengan 6 pagi saat
menuju ke kamar mandi, saat terjatuh kepala pasien terbentur di sudut pintu. Riwayat
pinsan (+) sampai sekarang belum sadar, Riwayat kejang (-), Riwayat keluar darah dari
hidung (+), telinga (-), riwayat mual (+), muntah (-), demam (-), Batuk (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Hipertensi, Diabetes mellitus dan hiperkolesterol
disangkal oleh keluarga pasien.
4. Riwayat Konsumsi obat-obatan dan alcohol (-)

A. PEMERIKSAAN FISIS
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesan : Sakit berat - Tensi : 110/50 mmHg Anemis :-/-
b. Kesadaran : Coma - Nadi : 78x/m Ikterus :-/-
c. Gizi : Baik - Suhu :36,3ºC Sianosis :-/-
- Pernapasan : 20x/m
2. Status neurologi
a. Sensorium : GCS 6 (E1M4V1)
b. Cranium
1) Bentuk : Bulat
2) Fontanella : Tertutup
3) Palpasi : Pulsasi a. temporalis (+), a. carotis (+),
4) Perkusi : Cracked pot sign (-)
5) Transilumnasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perangsangan Meningeal
1) Kaku Kuduk : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Tanda Brudzinski I : Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Tanda Brudzinski II : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Peningkatan Tekanan Intrakranial
1) Muntah : (-)
2) Sakit Kepala : Sulit dinilai
3) Kejang : (-)
e. Saraf Cranial
1) N.1
Penghidu : Sulit dinilai
2) N.II : OS OD
Ketajaman penglihatan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan : Normal Normal
Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3) III, IV, VI
 D S
 Celah kelopak mata
Ptosis : (-) (-)
Eksofthalmus : (-) (-)
 Ptosis bola mata (-) (-)
 Pupil
Bentuk/ukuran : 2,5 mm/bulat 2,5 mm/bulat
Isokor/unisokor : Isokor Isokor
RCL/RCTL : (+) (+)
Refleks Akomodasi,: Normal Normal
 Gerakan Bola Mata
Parese Ke arah : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
4) N.V
 Sensibilitas : N.V1 : Sulit dinilai
N.V2 : Sulit dinilai
N.V3 : Sulit dinilai
 Motorik : Inspeksi/ palpasi : Normal
Istrahat/menggigit : Sulit dinilai
 Refleks Dagu/Masseter : Sulit dinilai
 Refleks Kornea : Sulit dinilai
5) N. VII
 Motorik : M.Frontaslis M.Orbikulari okuli M.Orbik Oris
Istrahat : Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Mimik : Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan pemerikasaan
6) N. VIII
 Pendengaran : Sulit dinilai
 Tes Rinne/Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Fungsi Vestibularis : Sidak dilakukan pemeriksaan
  Posisi arcus Pharinks (istrahat/Aah)
 Refleks telan muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Suara : Tidak ada
 Takikardi/bradikardi : Tidak ada
7) N.IX dan N.X
 Kualitas suara : Normal
 Disartria : (-)
 Sengau : (-)
 Menelan : Normal
 Kedudukan palatum mole, arcus pharynx dan uvula saat istirahat : Sulit dinilai
 Kedudukan palatum mole, arcus pharynx dan uvula saat kontraksi : Sulit dinilai
8) N.XI
 Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Tidak dinilai
 Angkat Bahu : Tidak dinilai
9) XII
 Deviasi Lidah : Tidak ada deviasi
 Fasoiculasi : Tidak ada
 Atrofi : Tidak ada
 Tremor : Tidak ada
 Ataxia : Tidak ada
3. Wajah
a. Mata : Hematom periorbital dextra
b. Hidung : Epitaksis (D/S)
4. Leher
a. Kelenjar lymphe : Pembesaran (-)
b. Arteri karotis : Palpasi (+), Auskultasi : bruit (-)
5. Thoraks
a. Inspeksi : IC tidak tampak
b. Palpasi : IC tidak teraba
 c. Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis D
Batas jantung kiri : ICS V midclavicularis S
d. Auskultasi : BJ I/II murni regular, Murmur (-), S3 Gallop (-)
6. Abdomen
Refleks kulit dinding perut : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Kolumna vertebralis
a. Inspeksi : Normal
b. Palpasi : Normal
c. Perkusi : Normal
d. Pergerakan : Normal
8. Ekstremitas :
a. Pemeriksaan Sistem Mototrik

Superior Inferior
Lateralisasi
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dinilai Dextra
Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dinilai Dextra
Tonus N N N N -
Bentuk otot N N N N -

b. Refleks fisiologis

Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Biceps N N N N

Triceps N N N N

KPR N N N N

APR N N N N
c. Klonus
1) Lutut : Normal
2) Kaki : Normal
d. Refleks patologik
 1) Hoffmann : -/-
2) babinski : +/-
3) Tromner : -/-
4) Chadock : -/-
5) Gordon : -/-
6) Schaefer : -/-
7) Openheim : -/-
9. Sensibilitas
a. Ekstroseptif : Nyeri : Sulit dinilai
Suhu : Sulit dinilai
Rasa raba halus : Sulit dinilai
b. Proprioseptif : Rrasa sikap : Sulit dinilai
Rasa nyeri dalam : Sulit dinilai
c. Fungsi kortikal: Rasa diskriminasi : Sulit dinilai
Stereognosis : Sulit dinilai
10. Pergerakan abnormal spontan : (-)
11. Gangguan koordinasi
a. Tes jari hidung : TDP - Tes tumit : TDP
b. Tes pronasi-supinasi : TDP - tes pegang jari : TDP
12. Gangguan keseimbangan
a. Tes romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan
13. Pemeriksaan fungsi luhur
a. Reaksi emosi : Sulit dinilai
b. Fungsi bicara : Sulit dinilai
c. Fungsi psiko sensoris (gnosis) : Sulit dinilai
d. Itelegensia : Sulit dinilai
14. Fungsi psikomotorik (praksia) : Sulit dinilai

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin 29/09/2021
 Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,5 g/dl 11-15 g/dl

Leukosit 12.31 /µL 4.000- 10.000 /µL
Platelet 347x103 µL 150-400 x103 µL

2. Kimia Darah 29/09/2021

Parameter Hasil Nilai Rujukan

DGS 90 Mg/dl <200 Mg/dl

C. DIAGNOSIS KERJA
1. Klinis : Penurunan Kesadaran
2. Topis : Cerebral
3. Etiologi : Trauma Kapitis Berat

D. DIAGNOSIS BANDING
1. Strok Hemoragik
2. Strok Non-Hemoragik
3. Tumor Intraserebral

E. TERAPI
1. Non Medikamentosa :
a. Head up 20º-30º
b. Kontrol vital sign dan neurologis
c. Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medika
d. Edukasi

2. Medikamentosa
a. IVFD RL 16 tpm
b. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
c. Inj. Ranitidin 50 mg/8j/IV
d. Inj. Dexametasone 5 mg/8 j/IV
e. Inj. Asam Tranexamat 1 Amp/8 j/IV
 f. Inj. Citicolin 250 mg 1A/ 8j/IV

F. PROGNOSIS
1. Qua ad vitam : Dubia et bonam
2. Qua ad functionam : Dubia et bonam
3. Qua ad sanationam : Dubia et bonam

G. FOLLOW UP
Tanggal Keadaan Klinis Penatalaksanaan
S: Penurunan Kesadaran sejak a. IVFD RL 16 tpm
beberapa jam yang lalu, terjatuh b. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
saat sedang berjalan kekamar jam/IV
mandi, mual (+), muntah (+), nyeri c. Inj. Ranitidin 50 mg/8j/IV
kepala (-) d. Inj. Dexametasone 5 mg/8
29/09/20
O : Koma GCS E1M4V1 j/IV
21
BP : 132/89 mmHg e. Inj. Asam Tranexamat 1
HR : 92x/m Amp/8 j/IV
RR : 20 x/m f. Inj. Citicolin 250 mg 1A/
T : 36,30C 8j/IV
A : Trauma Kapitis Berat
S : Penurunan Kesadaran, Demam (+) a. IVFD RL 16 tpm
O : Koma GCS E1M4V1 b. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
BP : 96/66 mmHg jam/IV
HR : 97x/m c. Inj. Ranitidin 50 mg/8j/IV
RR : 24 x/m d. Inj. Dexametasone 5 mg/8
30/09/20
T : 39,80C j/IV
21
A : Trauma Kapitis Berat e. Inj. Asam Tranexamat 1
Amp/8 j/IV
f. Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
g. Inj. Citicolin 250 mg 1A/
8j/IV
S: Penurunan kesadaran, demam, a. IVFD RL 16 tpm
gelisah b. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
O : GCS E4M5V1 jam/IV
BP : 133/85 mmHg c. Inj. Ranitidin 50 mg/8j/IV
HR : 92x/m d. Inj. Dexametasone 5 mg/8
01/10/20
RR : 24 x/m j/IV
21
T : 38,50C e. Inj. Asam Tranexamat 1
A : Trauma Kapitis Berat Amp/8 j/IV
f. Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
g. Inj. Citicolin 250 mg 1A/
8j/IV
S: Penurunan kesadaran, kejang (+) a. IVFD RL 16 tpm
O : GCS E1M5V1 b. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
BP : 130/82 mmHg jam/IV
HR : 90x/m c. Inj. Ranitidin 50 mg/8j/IV
RR : 22x/m d. Inj. Dexametasone 5 mg/8
02/10/20 T : 36,50C j/IV
21 A : Trauma Kapitis Berat e. Inj. Asam Tranexamat 1
Amp/8 j/IV
f. Diazepam 10 mg/ IV
g. Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
h. Inj. Citicolin 250 mg 1A/
8j/IV