A.

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Sakit Kepala
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang memberat dalam 1
minggu terakhir, pasien juga mengeluh kaku pada kedua tangan
dan kakinya. Selain itu pasien juga sesak nafas pada saat aktivitas
dan tidak terdapat sesak pada saat tidur terlentang. Pasien
mengeluh berdebar-debar, batuk berdahak (+) demam (-), pasien
mengeluh lemas yang dirasakan sejak sesak nafas dirasakan.
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, nyeri dada (-), mual
(+), muntah (+), edema tungkai (-).
Pasien sebelumnya pernah mengalami kecelakaan lalu lintas dan
sempat tidak sadarkan diri. Riwayat BAK dbn, BAB terakhir 1
minggu yang lalu.
3. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (+), Diabetes Melitus (+).
4. Riwayat pengobatan : Tidak ada
5. Riwayat kebiasaan : Merokok (+), konsumsi alkohol (+), riwayat
alergi (-).
6. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak terdapat keluhan yang sama
dalam keluarga
B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Sakit Sedang, Composmentis.

Tanda Vital

TD Nadi Pernapasan Suhu

180/90 mmHg 99x/Menit (Reguler) 22x/menit 36,0ᵒC/Axillar

Status Generalis

Kulit Berwarna kuning langsat, Pucat (-), Memar (-)

Kepala Normocephal
Rambut Berwarna Hitam

Mata Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Exopthalmus

(-/-), edema palpebra (-/-), Gerakan bola mata dalam batas
normal, kornea refleks (+) pupil refleks (+)
Hidung
Telinga Epistaksis(-) Rinorhea(-)
Mulut
Otorrhea (-) , nyeri tekan mastoid (-)
Bibir pucat (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-), lidah
kotor (-), candidiasis (-), tepi hiperemis (-)

Leher Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
(-)

Thoraks Inspeksi
Pergerakan hemithorax simetris kiri dan kanan. Retraksi
sela iga (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-), massa (-), vokal fremitus dalam batas normal
Perkusi
Sonor kiri = kanan
Auskultasi
Bunyi nafas vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung Inspeksi
Ictus kordis tampak
Palpasi
 Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi
Batas jantung kanan pada linea parasternal dextra, batas
jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
BJ I dan II murni regular, murmur (-), S3 gallop (-)

Abdomen Inspeksi
Simetris, cembung, ikut gerak nafas
Auskultasi
peristaltik usus (+) kesan menurun
Palpasi
Nyeri tekan region epigastrium (-), pembesaran hepar dan
lien (-)
Perkusi
Tympani (+), Shifting dullness (-)

Ekstremitas Inspeksi

Peteki -/-, edema -/-, deformitas -/-

Palpasi
-ekstremitas atas tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
krepitasi dan teraba hangat
-ekstremitas bawah tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
Krepitasi, teraba hangat.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (10-06-2021)
Darah Rutin (10-06-2021)
Parameter Nilai Rujukan Satuan
WBC 12,2 4.0 - 10.0 [103 / μL]
HGB 15,6 11.0 – 17.9 [g/dl]
HCT 46,2 37.0 – 48.0 [%]
PLT 504 150 – 450 [103 / μL]

Kimia Darah (10-06-2021)

Parameter Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Sewaktu 241 < 200 mg/dl
Pemeriksaan Laboratorium (10-06-2021)
 2. Pemeriksaan Elektrokardiografi
Interpretasi :
Irama : Asinus
HR : Normal (99x/menit)
Regularitas : Ireguler

D. RESUME
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang memberat dalam 1 minggu terakhir,
pasien juga mengeluh kaku pada kedua tangan dan kakinya. Pasien juga sesak nafas pada saat
aktivitas dan tidak terdapat sesak pada saat tidur terlentang. Berdebar-debar, Batuk berdahak (+),
Lemas yang dirasakan sejak sesak nafas dirasakan. Nafsu makan menurun, mual (+) dan muntah
(+), BAB terakhir 1 minggu yang lalu.

Riwayat kebiasaan: Jarang berolahraga, merokok (+), minum alkohol (+). Riwayat
Penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus (+). Hasil pemeriksaan fisik didapatkan peristaltik usus
kesan menurun. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan Leukositosis (12,2 Ul) dan
Trombositosis (504 ul). Pada pemeriksaan Kimia Darah didapatkan nilai GDS 241 mg/dl.

E. DIAGNOSIS SEMENTARA
Aritmia : Atrial Fibrilasi
F. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
Tirah baring
Diet lambung
Batasi aktifitas fisik
Farmakologi
(14-06-2021)
• IVFD RL
• Inj. Ranitidin 2x1
• Inj. Ceftriazone 2x1
• Inj. Citicoline 500mg 2x1
• Inj. Novorapid 3x6 unit
 • Furosemid tab 40 mg 1x1
• Amlodipin tab 10 mg 1x1
• Candesartan tab 16 mg 2x1
• Simvastatin tab 20 mg 1x1
• Aspilet tab 80 mg 1x1
• Cpg tab 75 mg 1x1
• Bisoprolol tab 2,5 mg 1x1
• Bisacodyl sup 5 mg 1x1
• Nicardipin amp

G. FOLLOW UP

Hari/ Anamnesis dan Pemfis Instruksi DPJP

Tanggal Pasien
Senin S : Sakit kepala, kejang, Terapi :
15/06/202 berdebar-debar, batuk Non Farmakologi :
1 berlendir, kaku pada kedua - Tirah baring
tangan dan kaki, sulit BAB - Batasi aktifitas fisik
sejak 3 hari yang lalu. - Berhenti merokok
O : TD : 180/90 mmHg - Berhenti minum alkohol
N : 98 x/menit
P : 21 x/menit Farmakologi
S 36,6oC - IVFD RL
Pemfis: - Inj. Ranitidin 2x1
I : Ictus kordis tidak - Inj. Ceftriazone 2x1
tampak - Inj. Novorapid 3x6 unit
- Citicoline 500mg 2x1
P : ictus kordis tidak, - Furosemid tab 40 mg 1x1
teraba - Amlodipin tab 10 mg 1x1
- Candesartan tab 16 mg 2x1
P : Batas jantung kanan - Simvastatin tab 20 mg 1x1
pada linea parasternal - Aspilet tab 80 mg 1x1
dextra, batas jantung kiri - Cpg tab 75 mg 1x1
ICS V linea - Bisoprolol tab 2,5 mg 1x1
midclavicularis sinistra - Bisacodyl sup 5 mg 1x1
- Nicardipin amp
A : BJ I dan II murni
- Clonidin tab 0,15 mg 2x1
reguler
A : Atrial Fibrilasi