A.

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk Rumah Sakit dengan sesak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit,
sesak memberat jika berbaring sehingga pasien tidak dapat tidur karena sesak. Sesak disertai
dengan nyeri dada seperti tertekan. Nyeri dada sebelah kiri diraskan menjalar hingga ke
belakang dan perut bagian bawah, nyeri diraskan lebih dari 20 menit dan tidak berkurang
dengan istirahat. Pasien juga mengeluh buang air kecil bercampur darah dan keluar sedikit-
sedikit. Keluhan lain mual dan muntah (-),batuk (-), demam (-), pilek (-),dan buang air besar
lancar tanpa keluhan. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien.
Riwayat Kebiasaan Sosial : Merokok (+), minum alkohol (-)

B. Status Generalis
Keadaan Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 80/50 mmHg
Nadi : 140 x/menit
Pernapasan : 36 x/menit
Suhu : 36.5oC

C. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Exoftalmus (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-/-), JVP (+)
Thoraks : Inspeksi : simetris kanan=kiri, deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor kanan=kiri
Auskultasi : pernapasan vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (+/+)
Jantung : Inspeksi : iktus kordis tampak pada ICS V midclavicula
 Kiri
Palpasi : iktus kordis tidak teraba ICS V midclavicula
Kiri
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising (-),
batas jantung kesan normal
Abdomen : Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan meningkat
Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio , defans muskuler (-)
Perkusi : Thympani (+)
Ekstremitas : Edema (-/-), varises (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Kimia Darah (19/01/2020)
Hasil Nilai Rujukan
Glukosa Sewaktu 171 <200
2. Pemeriksaan EKG

Irama : Asinus
Heart Rate : 1500/9 = 166 x/menit
Regularitas : Irreguler
Gelombang P : Tidak ada gelombang P yang sesungguhnya
Interval PR : Tidak ada
Kompleks QRS :
- Lebar QRS : Normal
- Aksis : Normoaksis
- Konfigurasi : Q patologis (-), LVH(-), RVH
(-), RBBB (-), LBBB(-)
 ST Segmen : ST Depresi (-)
ST elevasi (-)
Gelombang T : T Tall (-), T inverted (-), T Flat (-)
Kesan : Atrial Fibrilasi

F. Diagnosis
Atrial Fibrilasi

G. Penatalaksanaan
1. O2 8 LPM via sungkup
2. IVFD RL 10 tpm
3. Inj furosemide 2 amp/ 8 jam/ IV
4. Pradaxa 2 x 110
5. Inj digoxin 1 amp diencerkan DS/ 10cc Inj perlahan 5 menit
6. Nebulizer combivent
7. Pemasangan kateter
8. Pemasngan monitor

H. Resume
Pasien masuk Rumah Sakit dengan sesak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit,
sesak memberat jika berbaring sehingga pasien tidak dapat tidur karena sesak. Sesak disertai
dengan nyeri dada seperti tertekan. Nyeri dada sebelah kiri diraskan menjalar hingga ke
belakang dan perut bagian bawah, nyeri diraskan lebih dari 20 menit dan tidak berkurang
dengan istirahat. Pasien juga mengeluh buang air kecil bercampur darah dan keluar sedikit-
sedikit. Tidak ada keluhan lain, riwayat penyakit lain disangkal, riwayat merokok (+). Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran : kompos mentis, TD : 80/50 mmHg, Nadi : 140
x/menit, S: 36,5oC, P : 36 x/menit. Diagnosa pasien adalah atrial fibrilasi. Penatalaksanaan
awal di IGD yaitu : O2 8 LPM via sungkup, IVFD RL 10 tpm, Inj furosemide 2 amp/ 8 jam/
IV, Pradaxa 2 x 1, Inj digoxin 1 amp diencerkan DS/ 10cc Inj perlahan 5 menit, Nebulizer
combivent, Pemasangan kateter, Pemasngan monitor dan konsul pada Dokter Spesialis
Jantung.