FORMULIR SKRINING VAKSINASI MODERNA

Nama : Tanggal : ‫ס‬ Verifikasi

Tanggal lahir/ Umur : ‫ס‬ Skrining
NIK : Vaksinasi : 1 2 3* ‫ס‬ Registrasi
No kontak : ‫ס‬ Vaksinasi,
Instansi/Unit : pukul……
Pekerjaan : *lingkari yang sesuai ‫ס‬ Observasi
Suhu : Pernapasan:
Tekanan Darah : Nadi:
PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pernah menerima vaksin COVID-19 sebelumnya Lengkap*
(vaksinasi COVID-19 sebelumnya harus dilakukan Tanggal vaksinasi 1:
lengkap sebanyak 2x. Jarak dari vaksinasi Merek vaksin yang diberikan:
terakhir minimal 3 bulan) ………………………………………..………..…
Tanggal vaksinasi 2:……………..…..….
Merek vaksin yang diberikan:
…………………………………………..…………
Tidak lengkap*
Tanggal vaksinasi 1:…………………..….
Penyebab vaksin tidak lengkap:
…………………………………………………..…
* lingkari yang sesuai
2 Pernah/ sedang menderita COVID-19 Jika ya, sebutkan:
(Jika pernah positif, booster dengan MODERNA Tanggal terkonfirmasi 1: ……………..
dilakukan minimal setelah 3 bulan) Gejala (diceklist):
‫ ס‬Batuk
‫ ס‬Pilek
‫ ס‬Demam
‫ ס‬Mual
‫ ס‬Muntah
‫ ס‬Nyeri perut
‫ ס‬Myalgia
‫ ס‬Anosmia
‫ ס‬Ageusia
‫ ס‬Sesak napas
‫ ס‬Diare
‫ ס‬dll (sebutkan) ………………………..
Perawatan (diceklist):
‫ ס‬Isolasi mandiri
‫ ס‬Rawat ruang biasa
‫ ס‬Rawat HCU/ICU

Tanggal terkonfirmasi 2 (jika

reinfeksi): …………………………………….
Gejala (diceklist):
‫ ס‬Batuk
‫ ס‬Pilek
‫ ס‬Demam
‫ ס‬Mual
‫ ס‬Muntah
‫ ס‬Nyeri perut
‫ ס‬Myalgia
‫ ס‬Anosmia
 ‫ ס‬Ageusia
‫ ס‬Sesak napas
‫ ס‬Diare
‫ ס‬dll (sebutkan) ……………………….
Perawatan (diceklist):
‫ ס‬Isolasi mandiri
‫ ס‬Rawat ruang biasa
‫ ס‬Rawat HCU/ICU
3 Riwayat Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)** Riwayat vaksinasi 1
sebelumnya Apakah terdapat KIPI? Ya/tidak*
Jika ya, serius/tidak*
* mohon lingkari yang sesuai Sebutkan KIPI yang terjadi, mohon
isi link berikut:
(Sesuai dengan KIPI yang terjadi)

Form laporan KIPI Non serius

http://bit.ly/KIPIVaksinRSCM

Form Laporan KIPI serius

http://bit.ly/KIPISeriusVaksinRSCM

Riwayat vaksinasi 2
Apakah terdapat KIPI? Ya/tidak*
Jika ya, serius/tidak*
Sebutkan KIPI yang terjadi, mohon
isi link berikut:
(Sesuai dengan KIPI yang terjadi)

Form laporan KIPI Non serius

http://bit.ly/KIPIVaksinRSCM

Form Laporan KIPI serius

http://bit.ly/KIPISeriusVaksinRSCM
4 Riwayat alergi terhadap vaksin COVID-19
MODERNA atau bahan lainnya yang terkandung
dalam Vaksin COVID-19 MODERNA.*
*Jika ya, tunda
5 Riwayat alergi ringan sampai reaksi alergi berat
(seperti reaksi anafilaksis) setelah pemberian obat, Bila ya, sebutkan:
zat kontras, makanan, vaksin dan zat lainnya ……………………………………………………
sebelumnya.*
*JIka ada Riwayat alergi berat, tunda
6 Sedang mengalami demam, sama atau lebih dari
37,2o C*
*Jika ya, tunda
7 Memiliki penyakit akut dan/atau serangan akut
dari penyakit kronik yang diderita
Jika ya, tunda
8 Memiliki gangguan koagulasi/perdarahan atau
trombositopenia (kekurangan trombosit) atau
sedang menggunakan obat-obat anti koagulan.
9 Diduga/terkonfirmasi mengalami
imunodefisiensi (gangguan sisitem imun) atau
sedang menggunakan terapi imunosupresif
 (penekan sistem imun) dosis tinggi seperti
immunoglobulin IV, produk darah,
kortikosteroid, obat imunosupresan lain jangka
panjang, (yang dapat menurunkan efek khasiat
dari vaksin).*
*Jika ya, tunda
10 Memiliki penyakit autoimun yang sedang
aktif/flare/kambuh*
*Jika ya, tunda
11 Memiliki riwayat asma berat atau reaksi berat
lainnya setelah divaksin seperti biduran, sesak
napas atau kesulitan bernapas, bengkak pada
wajah dan bibir.*
*Jika ya, tunda
12 Sedang memiliki penyakit yang berat/ serius
(gangguan jantung serius, hipertensi yang tidak
terkontrol, diabetes yang tidak terkontrol,
penyakit hati/liver, penyakit ginjal, tumor dan
kanker).*
*Jika ya, tunda
13 Pada usia 60 th ke atas, apakah mengalami 3
atau lebih 4 tanda-tanda berikut:
1. Mengalami kesulitan untuk naik 10 anak
tangga
2. Penurunan aktivitas fisik (sering merasa
kelelahan)
3. Memiliki 4 dari 11 penyakit (hipertensi,
diabetes, kanker (selain kanker kulit
kecil), penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal).
4. Penurunan berat badan yang bermakna*
*Bila ya, tunda
14 Sedang hamil/ menyusui* Ya, saya hamil/menyusui*
Bila hamil. tunda *coret yang tidak perlu
15 Kesediaan untuk melaporkan KIPI pasca vaksinasi
1, vaksinasi 2 dan vaksinasi booster ini Jika ya, bubuhkan tanda tangan di
bawah ini:

……………………………………………………

Catatan:
**KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) adalah setiap kejadian medis yang tidak diinginkan, terjadi
setelah pemberian imunisasi, dan belum tentu memiliki hubungan kausalitas dengan vaksin. Gejala KIPI
bisa berupa gejala ringan yang dirasakan tidak nyaman atau berupa kelainan hasil pemeriksaan
laboratorium.
KIPI disebut Serius apabila :
• Berakibat kematian.
• Mengancam jiwa.
• Memerlukan perawatan di rumah sakit atau perpanjangan masa perawatan di rumah sakit.
• Menyebabkan kecacatan/inkapasitas menetap atau bermakna.
• Menyebabkan kelainan kongenital/cacat lahir atau,
 • Memerlukan tindakan intervensi untuk mencegah hendaya (impairment) / kerusakan menetap.

Bila tidak masuk kriteria di atas disebut KIPI non serius