KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Nama Responden :
3. Umur Responden :

B. Pengetahuan Tentang Hipertensi

Jawablah pertanyaan-pertanyaan pada lembar berikut ini, dengan cara memberi tanda “X” pada item jawaban
yang dianggap benar.
1. Apa yang dimaksud dengan hipertensi/tekanan darah tinggi?
a. Gula darah yang tinggi
b. Tekanan darah yang tinggi
c. Kandungan darah yang tinggi
2. Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat tentang hipertensi...
a. Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang menetap dalam jangka waktu yang
lama
b. Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang tidak menetap dalam jangka waktu
yang lama
c. Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang menetap dalam jangka waktu pendek
3. Mengapa tekanan darah bisa naik?
a. Karena pembuluh darah besar
b. Karena ada penyempitan pembuluh darah
c. Karena ada pembuluh darah pecah
4. Berapa nilai normal tekanan darah pada orang dewasa?
a. 140/90 mmHg
b. 120/80 mmHg
c. 160/100 mmHg
5. Beriukt ini pernyataan yang tepat tentang tanda dan gejala hipertensi yaitu...
a. Setiap sakit kepala merupakan tanda dan gejala hipertensi
b. Tanda dan gejala hipertensi jarang ada yang menyadarinya
c. Tanda dan gejala hipertensi mudah diketahui
6. Mengapa penderita hipertensi sering sakit kepala?
a. Karena banyak pikiran
b. Karena adanya tekanan yang tinggi pada kepala (tekanan intrakranial)
c. Karena ada tumor pada kepala
7. Berikut ini merupakan gejala yang sering timbul pada penderita hipertensi...
a. Jantung berdebar-debar
b. Sesak nafas
c. Detak jantung lemah
8. Berikut ini salah satu tanda tekanan darah meningkat yaitu...
a. Sulit buang air kecil
b. Sulit tidur
c. Badan pegal-pegal
9. Buah-buahan dibawah ini yang tidak baik dikonsumsi bagi penderita hipertensi yaitu...
a. Semangka
b. Durian
c. Pace/mengkudu
10. Berikut ini makanan yang harus dibatasi bagi penderita hipertensi yaitu...
a. Makanan yang berserat
b. Makanan yang asin-asin
c. Makanan yang dikukus

11. Berikut ini merupakan perilaku yang mempengaruhi peningkatan tekanan darah, kecuali...
a. Kebiasaan merokok
b. Kebiasaan minum jamu
c. Kebiasaan berolahraga
12. Kebiasaan manakah yang dapat menyebabkan hipertensi?
a. Minum kopi
b. Minum air putih
 c. Minum jamu
13. Beriuk ini faktor resiko hipertensi paling banyak diderita pada...
a. Wanita tua
b. Laki-laki tua
c. Anak muda
14. Berikut ini yang paling berisiko terkena tekanan darah tinggi yaitu...
a. Ada riwayat orang tua menderita asma
b. Ada riwayat orang tua menderita lumpuh/stroke
c. Ada riwayat keluarga menderita kanker
15. Berikut ini yang berisiko terkena tekanan darah tinggi yaitu...
a. Kelebihan berat badan (kegemukan)
b. Kekurangan darah
c. Kekurangan protein
16. Berikut ini merupakan tindakan yang tepat dalam penanganan hipertensi...
a. Penderita hipertensi perlu berkonsultasi secara teratur kepada petugas kesehatan untuk pengontrolan
tekanan darah
b. Penderita hipertensi memeriksakan diri selama mengalami keluhan
c. Penderita hipertensi membeli obat snediri tanpa anjuran petugas kesehatan
17. Mengapa kita harus berhati-hati terhadap hipertensi?
a. Karena hipertensi dapat menyebabkan kelumpuhan (Stroke)
b. Karena hipertensi dapat menyebabkan kesemutan
c. Karena hipertensi dapat menyebabkan gegar otak
18. Berikut ini manakah makanan yang banyak mengandung lemak (kolesterol) tinggi...
a. Daging
b. Jeroan
c. Putih telur
19. Berikut ini merupakan makanan yang tidak dianjurkan pada pasien hipertensi yaitu...
a. Putih telur
b. Tempe
c. Terasi
20. Berikut ini merupakan upaya yang dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan darah pada penderita
hipertensi, kecuali...
a. Mengurangi asupan garam atau natrium serta makanan yang diawetkan
b. Mengkonsumsi makanan berlemak
c. Melakukan olahraga, berhenti merokok

C. Kepatuhan Diet Pasien Hipertensi

1. Apakah anda menggunakan garam lebih dari 1 sendok teh perhari?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda membatasi konsumsi bahan makanan awetan yang diolah menggunakan garam dapur,
misalnya kecap, margarin, mentega, keju, terasi, petis, biskuit, ikan asin, sarden, sosis?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda masih menggunakan atau makan bahan makanan yang diolah dengan menggunakan bahan
tambahan atau penyedap rasa seperti saos dan tauco?
a. Ya
 b. Tidak
4. Apakah anda membatasi konsumsi bahan makanan seperti lemak hewan, margarin, dan mentega terutama
goreng-gorengan atau makanan yang berminyak?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda membatasi konsumsi makana seperti daging, hati, limpa, dan jenis jeroan lainnya serta sea
food (udang, kepiting), minyak, dan santan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mengkonsumsi buah-buahan seperti jambu biji, belimbing, jambu air, kedondong, anggur,
markisa, pepaya, jeruk, mangga, apel, semangka, dan pisang minimal sehari satu kali?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mengkonsumsi golongan sayuran, seperti daun bayam, kecipir muda, jamur, bawang putih,
daun kemangi, daun singkong, daun seledri, lobak, tomat, kangkung, tauge, buncis, pare, kol, wortel,
ketimun, dan sawi setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda mengkonsumsi golongan protein nabati, seperti kacang tanah, kacang hijau, kacang kedelai,
dan kacang merah setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda sering ngemil jika sedang lapar?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda rutin olahraga ringan setiap hari, minimal 15 menit?
a. Ya
b. Tidak