RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK SADEWA

Babarsari TB 16 No. 13 B Caturtunggal, Depok, Sleman, D.I Yogyakarta 55281

Telepon : 0274-489118, Fax : 0274-485903,
Email : admin@rskiasadewa.co.id, Website: www.rskiasadewa.co.id
___________________________________________________________

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Tentang
KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMED CONSENT
NOMOR : 271/SK/DIR/XII/ 2016

DIREKTUR RSKIA SADEWA ;

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSKIA SADEWA,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan pemberian informed consent
yang bermutu tinggi di RSKIA SADEWA;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a,
maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSKIA SADEWA.
Mengingat : 1. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 bab IV
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapakan kebijakan pelayanan pemberian informed consent di RSKIA
SADEWA;
Kedua : Kebijakan pelayanan pemberian informed consent di RSKIA SADEWA
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai ada perubahan atau dicabut
kembali;
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Sleman
Mengetahui, Pada tanggal : 1 Desember 2016
Komisaris Direktur,

dr. Dwikisworo Setyowireni, Sp.A drg. Wiwik Lestari

 RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK SADEWA
Babarsari TB 16 No. 13 B Caturtunggal, Depok, Sleman, D.I Yogyakarta 55281
Telepon : 0274-489118, Fax : 0274-485903,
Email : admin@rskiasadewa.co.id, Website: www.rskiasadewa.co.id
___________________________________________________________

Lampiran
SK Direktur No : 271/SK/DIR/XII/2016 tentang Pelayanan Pemberian Informed Consent,
berikut lampiran tentang kebijakan Pelayanan Pemberian Informed Consent :
1. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga.
2. Informed Consent meliputi : IC Tindakan, IC Anestesi, IC Penolakan Tindakan.
3. Petugas menjelaskan tugas yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga.
4. Petugas menjelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada pasien
dan atau keluarga
5. Semua petugas yang akan melakukan tindakan atau terapi memastikan identitas
pasien.
6. Berikan formulir IC untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga.
7. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah memahami
materi yang disampaikan.
8. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum memberi
keputusan.
9. Setelah ada keputusan formulir IC ditanda tangani oleh pasien atau keluarga, saksi
dan dokter yang melakukan tindakan.
10. Apabila pasien atau keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan berikan IC
penolakan yang ditanda tangai pasien atau keluarga dan saksi dari RSKIA SADEWA.

Ditetapkan di : Sleman
Mengetahui, Pada tanggal : 1 Desember 2016
Komisaris Direktur,

dr. Dwikisworo Setyowireni, Sp.A drg. Wiwik Lestari