KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA

UNIT PELAKSANA TEKNIS TEKNOLOGI INFORMASI DAN PANGKALAN DATA
Jl. G. Obos Kompleks Islamic centre Telp. (0536) 3239447 Fax 3222105 Palangka Raya 73112
Website : www.iain-palangkaraya.ac.id, email : iainpalangkaraya@kemenag.go.id, info@iain-palangkaraya.ac.id
FB : http://www.facebook.com/iain.palangkaraya, twitter : http://twitter.com/iain_pry

FORMULIR PERMOHONAN
FORMULIR PERMOHONAN AKUN EMAIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________________________________________________________
NIP : _____________________________________________________________________
No. HP : _______________________________________________(untuk notifikasi password)
Alamat email : _____________________________________________________________________
(yang sudah dimiliki)

Dengan ini mengajukan email untuk keperluan administratif :

Jenis user : _____________________________________(misalnya jurnal/praktikum/kepanitiaan)
Nama Kegiatan : _____________________________________________________________________
Jabatan pemohon : _____________________________________________________________________
Email bersifat permanen/sementara*) selama kegiatan berlangsung. Jika sementara, kegiatan berakhir pada
hari ___________________________ tanggal ________________________________________________
*)
coret yang tidak perlu

dimana permohonan email dengan domain @iain-palangkaraya.ac.id tunduk dengan syarat dan ketentuan
di bawah ini yang telah saya baca dan setujui.
Syarat dan Ketentuan email dengan domain @iain-palangkaraya.ac.id :
1. Email menggunakan nama kegiatan atau bidang yang dimohonkan.
2. Email menjadi tanggung jawab penuh pemohon dan pengelola kegiatan atau bidang yang
dimohonkan.
3. Untuk email kegiatan (kepanitiaan) akan dibuat sementara hingga kegiatan selesai
4. Beberapa hal yang dilarang dalam pemanfaatan email dengan domain @iain-palangkaraya.ac.id:
a. Digunakan dalam hal bertentangan dengan hukum yang berlaku.
b. Digunakan dalam hal bertentangan dengan syarat dan ketentuan dari Google Inc.
c. Digunakan untuk melakukan pengiriman SPAM.
5. Segala penagihan akibat penggunaan email domain @iain-palangkaraya.ac.id dibebankan kepada
pengelola bidang yang dimohonkan.
6. Apabila melanggar syarat dan ketentuan yang ada maka akun akan dibekukan sementara.
Syarat dan ketentuan tersebut di atas saya setujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Palangka Raya, ..............................20....
Pemohon,

Catatan: kegiatan sementara misalnya panitia seminar dll

(tuliskan nama)