Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN KEMATIAN

Nama Kecamatan : …………………………………………………………


Nama Kelurahan : …………………………………………………………
Nomor RT/RW : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama sebagaimana tercantum dalam daftar berikut ini
adalah benar warga di lingkungan kami dan telah meninggal dunia

NO NKK NIK NAMA ALAMAT RT RW

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai dasar pembuatan surat keterangan kematian di
kelurahan ……………………………………………………………… untuk digunakan dalam proses
penyusunan daftar pemilih Pemilu 2024.

Palangka Raya, ……………………………………..

Ketua RT …………..

Anda mungkin juga menyukai