Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama sebagaimana tercantum dalam daftar berikut ini
adalah benar warga di lingkungan kami dan telah meninggal dunia
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai dasar pembuatan surat keterangan kematian di
kelurahan ……………………………………………………………… untuk digunakan dalam proses
penyusunan daftar pemilih Pemilu 2024.
Ketua RT …………..